姜宏偉

（青島市人力資源和社會保障局 青島 266071）

城鄉(xiāng)居民公平享有社保改革創(chuàng)新成果實證分析
——基于青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的實踐

姜宏偉

（青島市人力資源和社會保障局 青島 266071）

青島市2015年1月實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，不僅增進了醫(yī)保制度的公平性，而且農村居民公平享有整合前城鎮(zhèn)居民享有的長期照護保險、大病醫(yī)療救助、社會保障卡等社會保險改革創(chuàng)新成果。市委、市政府的整合決策是促進城鄉(xiāng)公平的決定因素。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合；社保改革創(chuàng)新成果；公平享有

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。這是《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號）所作的開宗明義的表述。青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，社保改革創(chuàng)新的多項成果隨即延伸到農村居民，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民公平享有。國務院關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合促進社會公平正義、增進人民福祉的宗旨得到生動體現(xiàn)。

1建立城鄉(xiāng)“六統(tǒng)一”的制度和管理體系

青島市確立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的目標，是以城鄉(xiāng)居民公平享有改革發(fā)展成果為落腳點，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度和管理一體化。本著這個目標，市人社局、財政局和衛(wèi)計委于2014年，對職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合發(fā)展現(xiàn)狀、管理服務現(xiàn)狀、城鄉(xiāng)居民參保意愿、繳費能力等進行了深入細致的分析研究，為制訂城鄉(xiāng)居民公平共享的整合實施方案提供了詳實的決策依據(jù)。市政府常務會議審議通過了《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第235號），決定從2015年1月1日正式實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，并列為2015年度市政府為群眾重點辦好的實事之一。

新《辦法》規(guī)定，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由市人力資源社會保障部門管理。這標志著職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民醫(yī)保制度統(tǒng)一管理的全民醫(yī)保格局正式形成。同時出臺配套實施細則24個，對籌資、待遇等標準，結算方式、信息化建設等均作出精確的操作性規(guī)定。全市社會醫(yī)療保險實現(xiàn)了基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統(tǒng)、經辦服務的“六統(tǒng)一”。

青島市建成以基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等三層保障為主，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補充醫(yī)療保險等制度相銜接的多層次醫(yī)療保障體系。其中，大病醫(yī)療保險主要解決參保人醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內費用個人負擔過重問題；大病醫(yī)療救助主要解決參保人醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外費用個人負擔過重問題。目前全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)814.10萬人，其中城鎮(zhèn)職工322.73萬人，城鄉(xiāng)居民491.37萬人，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，多年積累的社保改革創(chuàng)新成果隨即惠及農村居民：基本醫(yī)療保險實現(xiàn)城鄉(xiāng)同城同待，此前在城鎮(zhèn)建立的大病醫(yī)療救助、長期護理保險同步延伸到農村居民，實現(xiàn)了一項整合促進三項制度公平享有。

2整合促進城鄉(xiāng)公平的實證分析

2.1基本醫(yī)保同城同待，農村居民待遇明顯提升

青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，農村居民與城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保權益全面實現(xiàn)公平享有。

住院費用報銷方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的“三個目錄”，農村居民用藥報銷范圍由新農合時的900余種擴大到2400余種，過去許多自費藥品變成了政策范圍內可以報銷的藥品，農村居民的醫(yī)療負擔明顯減輕。2015年，城鄉(xiāng)居民住院費用醫(yī)保支付56.46萬人次22.89億元，政策范圍內費用平均報銷比例達到70%，比原參加新農合人員住院費用總體報銷比例平均提高4.9個百分點。

門診大病保障方面，將病種保障范圍統(tǒng)一調整增加為54種，基本實現(xiàn)本地常見、多發(fā)大病病種全覆蓋。2015年，享受門診大病保障的城鄉(xiāng)居民7.57萬人次，醫(yī)保支付4.73億元。

普通門診統(tǒng)籌方面，保障額度總體有所提升。農村一檔繳費成年居民門診統(tǒng)籌報銷比例提高10個百分點，報銷額度由原來200至300元提高到720元。城鎮(zhèn)少年兒童納入門診統(tǒng)籌保障范圍。

2.2大病醫(yī)療救助惠及農村居民

從2012年起，每年由市、區(qū)（市）兩級財政出資3億元，在全國率先建立大病醫(yī)療救助制度。大病醫(yī)療救助的主要保障內容有兩個方面：一是特藥特材救助，即將醫(yī)保目錄范圍外治療惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的特殊藥品、特殊耗材納入救助范圍，2015年納入救助范圍的特藥特材已達26種。通過多方共付和談判協(xié)商，使高值特藥特材的綜合價格降幅達20%-70%。參保人使用特藥特材的醫(yī)療費用統(tǒng)一按70%的比例報銷。二是大額救助，參保人個人負擔的符合規(guī)定的范圍外醫(yī)療費用，一個年度內累計超過5萬元以上部分，統(tǒng)一按60%報銷。對撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣戶參?；颊卟辉O起付線。一個年度內最高支付10萬元。

2015年，大病醫(yī)療救助資金共支出2.21億元，其中特藥特材救助15481人次，支出1.3億元；大額救助78474人次，支出0.95億元。在享受特藥特材救助和大額救助的參?；颊咧校青l(xiāng)居民分別有5862人次、58398人次，居民與職工公平享有大病醫(yī)療救助制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合以后，通過發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助制度的整體功能，居民參保人年最高保障額度可達88萬元以上，比原新農合提高了40萬至60萬元，化解重特大疾病風險的功能明顯增強。

2.3農村居民實現(xiàn)人手一張社?？?/p>

《辦法》實施前，原新農合只有24家定點醫(yī)院可以聯(lián)網即時結算，且大部分集中在市內三區(qū)。整合后共為原新農合參保居民發(fā)放社會保障卡近430萬張，實現(xiàn)了農村參保居民人手一卡。農村參保居民與城鎮(zhèn)參保人一樣，可以持卡到全市5000多家定點醫(yī)療機構直接聯(lián)網結算，減輕了參保農民醫(yī)療費用墊付負擔，且便捷性空前增強。為此，農民稱社?？椤肮娇ā?。

制度整合實行一體化信息管理后，減少重復參保25.41萬人，2015年減少財政重復補貼1.12億元。

2.4長期護理保險延伸到農村居民

針對人口老齡化帶來的社會問題，于2012年率先建立了長期醫(yī)療護理保險制度，通過醫(yī)、養(yǎng)、康、護相結合的新型醫(yī)療護理模式，切實解決失能人員護理保障難題。制度實施以來，全市已有4萬多名失能老人享受護理保險待遇，護理保險基金支出8.9億元，收到了“個人家庭減負擔、護理機構得發(fā)展、基金支出增績效”的良好效果。

2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，使農村失能老人同樣可以享受護理保險待遇。依托4000余家鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機構，為農村失能老人提供便捷高效的護理服務。2015年全市有2625名城鄉(xiāng)失能老人享受護理保險待遇。

長期護理保險制度的建立，為應對人口老齡化挑戰(zhàn)提供了制度保障，整合后將其延伸到農村居民，又為城鄉(xiāng)公平增添了新的內容。2015年12月，青島市長期護理保險制度榮獲2015年度中國政府創(chuàng)新實踐活動“最佳實踐獎”，位列10個獲獎項目第一位。

3啟示與思考

3.1市委、市政府的決策是城鄉(xiāng)居民公平享有“三制一卡”的決定因素

運行近四年的長期護理保險，超出了醫(yī)療保險范圍，是青島社會保險制度的一項創(chuàng)新。如果不搞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，或管理體制歸屬不明確，農村失能老人很難這么快享受到護理保險這項新的、也是現(xiàn)成的社會保險待遇。社會保障卡的發(fā)放，是國家社會保險主管部門的統(tǒng)一部署，是社會保險事業(yè)發(fā)展的要求和成果，在城鎮(zhèn)社保特別是醫(yī)療保險參保人員（包括實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的參保農民）中已基本實現(xiàn)人手一卡。而由于管理體制不同，在尚未進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的地區(qū)，農村參合人員還沒有社?？?。青島市農村居民能快速實現(xiàn)人手一張社?？ǎ堑靡嬗诔青l(xiāng)居民醫(yī)保整合。我們常說要讓人民群眾共享改革發(fā)展成果，這里所說的改革發(fā)展成果應該是實在的。具體到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合改革，就應該讓城鄉(xiāng)居民特別是農民公平享有自職工醫(yī)保制度建立以來的改革創(chuàng)新成果，如三個目錄、信息化、即時結算等；還應該讓農村居民公平享有社會保險改革創(chuàng)新成果，如社會保障卡的應用、長期照護保險制度的建立等?？傊趺从欣诔青l(xiāng)居民公平享有社會保險改革創(chuàng)新成果就應該怎么辦。

3.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合要與多層次緊密對接

整合后的青島城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，除基本保險外，還包括大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助，把這三個層次整合為一體化的管理，有利于壯大整體功能，發(fā)揮整體功效。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高保障額度達到88萬元以上，其中基本醫(yī)保最高支付額度是18萬元，其余70萬元是大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助的貢獻?？梢?，將它們整合為一個有機銜接的整體，才能充分發(fā)揮整合的威力。

3.3在堅守與創(chuàng)新中增強一體化制度的可持續(xù)

堅守，最重要的是堅守社會保險的基本規(guī)律，如籌資水平要與經濟發(fā)展水平和各方面的承受能力相適應，講求大數(shù)法則，制度模式決定管理體制等；堅守社會保險的基本原則，具體表現(xiàn)為廣覆蓋、?；镜脑瓌t，基金管理的以收定支、收支平衡、略有結余原則，權利義務相對應原則等；堅守社會保險的基本制度，按照社會保險法辦事，形成良法善治的局面。

創(chuàng)新，是城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度可持續(xù)的動力。如青島的“特藥特材救助”，通過平等協(xié)商式的團購談判，形成了“三醫(yī)+慈善”多方共付格局，把藥廠、藥商、藥師、醫(yī)院、醫(yī)師、慈善機構等各方面的積極性都調動起來了，群眾用上了高療效藥品、救助資金使用收到了高效率之果，藥廠薄利多銷擴大了市場份額，醫(yī)療與藥商掌握了新技術的應用，慈善機構因做善事而贏得社會贊譽。像這樣的創(chuàng)新應該持續(xù)和拓展，醫(yī)保領域的難點不少，提升基金績效、多層次銜接、擺正社保與商保的關系等，都是一體化制度可持續(xù)亟待處理好的問題，都需要通過機制創(chuàng)新來打破面臨的困境，走出新的坦途。

[1]王東進.健全全民醫(yī)保體系 讓人民獲得更加可靠的醫(yī)療保障[J].中國醫(yī)療保險， 2013, 57(6):5-8.

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[4]王東進. 廣東之路：基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的經驗值得重視[J]. 中國醫(yī)療保險, 2013,53(2):5-7.

[5]鄭功成. 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個關鍵點[J].中國醫(yī)療保險, 2013,57(6):9-12.

[6]王東進. 醫(yī)保管理體制千萬不能再折騰[J].中國醫(yī)療保險, 2013,56(5):5-6.

Analysis on the Practice of Urban and Rural Residents Equally Enjoying the Achievement of Social Security Reform and Innovation——based on the experience of integrating urban and rural residents health care insurance of Qingdao

Jiang Hongwei (Qingdao Human Resources and Social Security Bureau, Qingdao, 266071)

After the integration of urban and rural residents health care insurance in Qingdao in January 2015, it has not only improved the fairness of the health care system, but also has made the rural residents enjoying the achievement of social insurance reform and innovations such as long-term care insurance, medical assistance for serious illness and social security cards, which once only offered to urban residents before the integration of the system. The integrating policy made by Municipal Party Committee and Municipal Government is the determinant factor in promoting insurance security fairness between urban residents and rural farmers.

the integration of urban and rural residents health care, the achievement of social security reform and innovation, equal access

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.007

2016-1-28

姜宏偉，青島市人力資源和社會保障局副調研員，負責醫(yī)保慢性病和醫(yī)保定點診斷中心管理。