陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保需依法理順管理體制

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作已經拉開大幕，但管理體制問題仍未形成共識。完成“六統(tǒng)一”的整合任務，理順管理體制是前提?，F行社保管理體制是行政體制和社保改革的產物，人社部門管理城鄉(xiāng)醫(yī)保完全符合法律規(guī)定?！耙皇滞袃杉摇边`背社會保險第三方治理原則，另起爐灶組建新的管理機構不是改革而是背離依法改革的“瞎折騰”。體制問題是關乎社會保險事業(yè)改革發(fā)展和民生保障的重大問題，應該作出理性選擇。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；管理體制

2016年初，國務院發(fā)出的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》是個重要文件，它的實施標志著居民醫(yī)保制度城鄉(xiāng)二元結構的歷史終結。關于管理體制，《意見》提出，“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”。對此，有的認為《意見》沒有作出明確規(guī)定。筆者認為，讓地方去“理順”和“統(tǒng)一”，這也是一種解決方案。因為《意見》明確強調的是“理順”而不是“理亂”、強調“統(tǒng)一”而不是“分割”。究竟什么叫“理順”和“統(tǒng)一”，地方政府特別是省級政府深諳此道。這已不是理論的推斷，而是實踐的回答：先行整合的山東、上海等9個省份都無一例外地選擇人社部門作為主管部門就是證明。當然，有沒有可能在某個地方發(fā)生不懂“理順”和“統(tǒng)一”的奇怪現象，人們正拭目以待。體制問題是關乎社會保險事業(yè)改革發(fā)展和民生保障的重大問題，應該像9省份那樣作出理性選擇。

1完成整合任務，理順管理體制是前提

1.1理順管理體制就是明確誰對整合改革負總責更好

《意見》明確了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的內容是實現“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。一句話，就是通過整合建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。要完成整合任務，實現“六統(tǒng)一”目標，理順管理體制是前提。這是因為，所謂管理體制，是關于機構設立、職責分工和權限劃分的有機系統(tǒng)。簡言之，就是誰負總責更好，更有利于完成“六統(tǒng)一”任務。不論城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農合，都是政府舉辦的社會保障事業(yè)，是政府義不容辭的責任，當初都是政府的決定，現在進行整合，更加需要政府介入。先行整合地區(qū)的做法告訴我們，明確主管部門是當地黨委政府實施整合改革的第一件大事，否則連整合方案都無法提出。造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保諸多不統(tǒng)一的根源就是城鄉(xiāng)分割的管理體制，如果體制問題不解決，就不可能從根上解決問題。

1.2理順管理體制關乎社會保障改革發(fā)展全局

整合是當前醫(yī)保的中心任務但不是醫(yī)保改革的句號。“六統(tǒng)一”只是階段性目標，建設更加公平更可持續(xù)的社會保障制度任重而道遠，理順管理體制正是全民醫(yī)保健康發(fā)展的組織保障。為了今天，更為了明天，為了局部，更為了全局。管理體制理順了，不僅居民醫(yī)保發(fā)展受益，而且整個社會保障事業(yè)發(fā)展受益。從短期和局部考量，也許某種體制的選擇有短暫成效，但從長期和全局考量，可能成為構建全國統(tǒng)一社會保障制度體系的障礙。所以，各地在作出選擇時，既要從實際出發(fā)，又要保持理性，有全局意識和戰(zhàn)略眼光。

2現行社會保障管理體制是社會保險制度和行政體制改革的產物

2.1醫(yī)保成功改革為現行管理體制奠定了基礎

認識來自實踐，不了解歷史便不知道對錯。今天“五險”統(tǒng)一管理的新型體制，是在總結社會養(yǎng)老、醫(yī)療保險改革實踐基礎上為適應社會保障改革發(fā)展和市場經濟體制、強化政府社會保障職能作出的上層建筑調整。

以醫(yī)療保險為例。計劃經濟時期，我國企業(yè)實行勞保醫(yī)療、機關事業(yè)單位實行公費醫(yī)療，前者由勞動部門主管，后者由衛(wèi)生部門主管。勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療是國家免費福利制度，因為覆蓋面窄，浪費嚴重，不堪重負，企業(yè)和財政實在無法維系下去而不得不進行改革。1994年的“兩江”試點就是在這樣的背景下開始的，經過擴大試點等多年摸索、論證、研究，終于形成共識，出臺了具有重大歷史意義的文件《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），建立了覆蓋企業(yè)、機關事業(yè)單位統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。之后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的許多政策工具，如起付線、報銷比例、封頂線、三大目錄、支付制度等是職工醫(yī)保的移植和復制。

制度改革必將呼喚體制變革。雖然在探索階段，企業(yè)的醫(yī)保仍由勞動部門負責推進，機關事業(yè)的醫(yī)保仍由衛(wèi)生部門推進，但很快發(fā)現這種分割的體制不利于統(tǒng)一制度的形成和有效率的貫徹實施。就在1998年，九屆全國人大審議批準國務院機構改革方案，隨著勞動和社會保障部的組建，政府的社會保障職能第一次鮮明凸現在機構名稱中并成為一面旗幟，將分散在政府其他部門的社會保險管理職能及其經辦資源集結于下。從2000年開始，包括民政部門的農村養(yǎng)老保險、人事部門的機關事業(yè)社會保險、衛(wèi)生部門原公費醫(yī)療和在改革中新建立的由各級衛(wèi)生部門領導的經辦機構，統(tǒng)一歸入勞動和社會保障部門，形成了今天的格局?？梢?，政府社會保險行政部門管理體制的形成，既是社會保險制度改革的產物，也是大部制行政體制改革的產物。

2.2制度改變是體制調整的首席理由

衛(wèi)生部門原管理的公費醫(yī)療職能、機構和新組建的社會保險經辦機構之所以并入社會保障部門，主要理由是因為公費醫(yī)療制度被社會保險制度所取代。既然屬于社會保險制度，就應該歸口管理，既然機關事業(yè)單位和企業(yè)實行同樣的保險制度，就應該合并管理，沒有必要兩個部門、兩套人馬、兩個系統(tǒng)同時經辦管理一件事，浪費寶貴資源。政治學認為，政出多門必然低效率。今天新農合管理體制的調整和當年公費醫(yī)療一樣，也是緣于舊的保險福利制度改革成新的社會保險制度。制度模式決定管理體制，制度變了，體制也會隨之改變。不同的只是服務對象，昔日的機關干部換成了今天的農村居民罷了。

3人社部門管理城鄉(xiāng)醫(yī)保完全符合法律規(guī)定

政府部門職責分工說到底是法律賦予的。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸口統(tǒng)一由人社部門管理完全符合法律規(guī)定。《中華人民共和國社會保險法》總則第七條明文規(guī)定：“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作?！边€規(guī)定：“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作?！比肆Y源和社會保障部是國務院社會保險行政部門，縣級以上地方人民政府人力資源和社會保障部門是本級政府社會保險行政部門。很清楚，按照社會保險法和政府機構三定方案，人社部負責全國社會保險管理工作，地方各級人社部門負責本行政區(qū)域內社會保險管理工作完全于法有據。時至今日，社會保險法實施進入第六個年頭，還有什么理由不依法執(zhí)行呢？

4“一手托兩家”既不合法，又違背社會保險第三方治理原則

4.1新農合管理體制是過渡性體制

2003年新農合實施以來一直由衛(wèi)生部門管理，這種過渡性體制在探索階段無可厚非。一方面，新體制需要有個孕育培養(yǎng)過程；另一方面，探索中的新農合制度到底會成長為什么樣的制度，只能在發(fā)展中逐步顯示出“廬山真面目”。退一步講，如果真的成長為一種新型的合作醫(yī)療模式，國家免費供應藥品，農村派赤腳醫(yī)生，國家免費提供培訓，為農民免費提供醫(yī)療服務，如果是這樣一種制度，歸衛(wèi)生部門管理也理所應當。但眾所周知，新農合變成了社會保險制度模式，農民需要參加并自己繳費，政府按每一位參保農民定額補貼，各方籌資建立基金，在一定范圍內統(tǒng)籌調劑使用，待遇以大病住院為主，有起付線，按比例報銷，甚至還實行了發(fā)達保障制度下才有的門診統(tǒng)籌，這分明是社會醫(yī)療保險制度的基本特征。社會保險法將新型農村合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同時納入基本醫(yī)療保險制度范疇，并在該法第24條作出規(guī)定：“新型農村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定。”從而確立了新農合的法律定位，同時也確定了自2011年7月起人社部門作為管理主體的法律地位。

4.2“一手托兩家”不符合社會保險第三方治理原則

從理論上講，自新農合成為社會醫(yī)療保險制度起，作為醫(yī)療服務提供方的主管部門就不應該承擔管理醫(yī)療保險的職能。這是因為“一手托兩家”的管理，完全背離社會保險通行的第三方治理原則。社會保險制度和國家衛(wèi)生福利制度本質的不同在于前者是購買服務，后者是供給服務。作為社會保險制度的新農合，如果由衛(wèi)生部門管政策、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管經辦，一方面收錢管錢，另一方面出售醫(yī)療服務，自己是供應者又是購買者，自產自銷，如何保障買賣交易公平？這種管理體制不會產生公平，只會滋生腐敗，民眾質疑、不放心是有道理的。實施社會保險制度的國家認同第三方治理原則，道理就在這里。不僅如此，第三方治理還有助于改善醫(yī)患雙方信息嚴重不對稱狀態(tài)，發(fā)揮談判團購和監(jiān)控作用，提高資金利用效率，降低就醫(yī)成本。“一手托兩家”無視買方利益，缺失談判機制。在這種體制下，你高喊公平誠信，人們也不會相信。尤其是在當前醫(yī)療衛(wèi)生體制下，衛(wèi)生部門只會代表供方，管理居民醫(yī)保資金的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身就有可能是誘導消費的實施者和利益獲取者，怎么能期待它會公平托起兩家呢？

5另起爐灶組建新的管理機構不是改革而是“瞎折騰”

應該理性地看到，圍繞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制的爭議是局部爭議。總體而言，我國社會保險制度和管理體制已日趨成熟走向定型，有的已經入法。別把醫(yī)療衛(wèi)生體制問題與醫(yī)療保險問題混淆起來，不要為了謀求醫(yī)改解決之道而出招傷害了來之不易的社會保險改革成果。乘整合之機，另起爐灶組建新的管理機構替代社會保障部門，不管出于什么理由，不符合依法改革的中央精神，不符合社會保險法的有關規(guī)定，不尊重改革實踐，實不可取，應予警惕。還有，以購買服務之名，把法定職責交給市場也是一種誤判。不應該把政府應盡的法定職責讓渡給市場主體或市場化，放棄了基本保障是政府的責任。借口購買服務把政府需要強化的公共服務職能完全交給市場，這不是改革，是典型的懶政，與建設服務型政府背道而馳。

[1]胡曉義.走向和諧：中國社會保障發(fā)展60年[M]. 北京, 中國勞動社會保障出版社, 2009.9.

[2]王東進. 中國醫(yī)療保障制度建設歷史跨越[M]. 北京, 化學工業(yè)出版社, 2011.1.

[3]王東進. 從“三可”視角看三明醫(yī)改[N]. 中國勞動保障報, 2014-11-7.

The Integration of Urban and Rural Medical Insurance Management System Needs in Accordance with the Law

Chen Yangdong (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The integration of urban and rural residents health insurance has been initiated, but it still did not reach consensus on the management system. Achieving "Six-unif ed" integration task is the premise to make the management system in order. The current social security management system is the product of the reform of administrative system and social security system. The management of urban and rural health care by Ministry of Human Resource and Social Security complies with the law. "One hand holds two things" rebels social insurance third party governance principles, while formulating a new administrative system is not reform but, “deviate from the reform”. System is a major issue related to the development and reform of social insurance affairs and the security of people’s livelihood, so we should make a rational choice.

the urban and rural residents health care, integration, management system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-8-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.002

2016-3-21

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要研究方向：社會保障。