鄭 偉

（北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100080）

醫(yī)保法治建設(shè)的若干思考

鄭 偉

（北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100080）

社會保險法對于推進(jìn)我國的醫(yī)保法治建設(shè)起到了積極的作用，但隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和改革深化，醫(yī)療保險領(lǐng)域的新情況新問題對醫(yī)保法治建設(shè)提出了新的要求。本文結(jié)合社會保險法，討論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、城鄉(xiāng)居民大病保險、退休人員累計繳費年限、醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保先行支付與追償?shù)葐栴}，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的法律修訂或政策配套建議。

醫(yī)療保險；法治建設(shè)；社會保險法

2010年10月全國人大常委會審議通過社會保險法，這是我國社會保險法治建設(shè)的一個重大事件。藉由此部社會保險“基本法”，我國的醫(yī)保法治建設(shè)也邁上了新的臺階。但隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和改革深化，醫(yī)療保險領(lǐng)域也出現(xiàn)了一些新情況、新問題，比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、城鄉(xiāng)居民大病保險、退休人員累計繳費年限、醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保先行支付與追償?shù)?。這些問題，有的涉及“法律修訂"，有的涉及"政策配套"，本文就這些問題進(jìn)行討論。

1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合

1.1法律規(guī)定。社保法第24條對“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”做了規(guī)定：“國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。”第25條對“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”做了規(guī)定：“國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補(bǔ)貼?！?/p>

1.2歷史背景。社保法制定頒布時，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”（簡稱“新農(nóng)合”）與“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”（簡稱“城居保”）是兩項分立的制度。當(dāng)初立法討論時，對于新農(nóng)合如何定位、是否入法，意見有分歧。一種觀點認(rèn)為，新農(nóng)合是我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要政策和管理措施已經(jīng)明確，有必要在社保法中作出規(guī)定。另一種觀點認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持參保自愿，在籌資上以政府補(bǔ)助為主，不符合社會保險的基本原則，不屬于強(qiáng)制性的社會保險制度，且屬于衛(wèi)生部門的管理范疇，建議不在社保法中作出規(guī)定。

對于新農(nóng)合與城居保是否并軌，當(dāng)時有很多不同的意見。有意見認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在社保法中規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并實施”。也有意見認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不是社會保險，是一種醫(yī)療保障措施，在社會保險法里將其規(guī)范為一種保險行為，可能會影響新農(nóng)合制度的完善，需要慎重考慮。還有意見認(rèn)為，我國基本醫(yī)療保險是由社會保險行政部門和衛(wèi)生部門兩個部門分別管理，立法要考慮到當(dāng)前的狀況，同時要為探索最優(yōu)的基本保險管理體制留有余地，不一定寫得太死。由于意見分歧較大，社保法最后僅做了一個非常原則的規(guī)定，即“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！?/p>

1.3改革新形勢。近幾年，兩項制度分立帶來的問題愈發(fā)凸顯。在兩個部門分別主管的格局下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重復(fù)、信息系統(tǒng)重復(fù)、居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼等問題難以解決，由此導(dǎo)致的資源浪費和城鄉(xiāng)割裂現(xiàn)象備受詬病。早在2013年新一屆政府履新時就提出了當(dāng)年6月前整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的要求，后來因為部門意見分歧較大而一再推延。

2016年1月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保終于提上議事日程。該《意見》要求“整合基本制度政策”，提出統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理等“六統(tǒng)一”的具體要求。同時，要求“理順管理體制”，一是整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能；整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)）。二是創(chuàng)新經(jīng)辦管理（鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競爭機(jī)制）。

1.4建議。鑒于“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！焙徒y(tǒng)籌協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)發(fā)展的新形勢，社保法中有關(guān)新農(nóng)合和城居保分立的規(guī)定已經(jīng)不符合時代要求，需要修訂，建議明確“國家建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，并對該制度的基本框架和核心原則等內(nèi)容作出規(guī)定。此外，社保法中對繳費困難人員補(bǔ)貼政策的條文僅列在第25條城居保部分，而沒有列在第24條新農(nóng)合部分，違背了“實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義”的改革目標(biāo)，建議一并修訂。

2城鄉(xiāng)居民大病保險

2.1基本背景和改革新形勢。社保法頒布之時，我國尚未建立“城鄉(xiāng)居民大病保險制度”，因此社保法不可能作出有關(guān)大病保險的規(guī)定。2012年8月，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。試點三年之后，2015年8月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，要求到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。

2.2建議。鑒于“全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險”的新形勢，建議社保法新增“國家建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度”，并對該制度的基本定位和核心原則等內(nèi)容作出規(guī)定。

3退休人員累計繳費年限

3.1法律規(guī)定。社保法第27條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限?！?/p>

3.2現(xiàn)實問題。雖然社保法規(guī)定“累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的”，但是實際上，國家沒有出臺具體政策對這一累計繳費年限進(jìn)行規(guī)定。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費”，沒有規(guī)定退休人員需累計繳費達(dá)到一定年限才可以享受基本醫(yī)保待遇。實踐中，為了保證職工醫(yī)?；鹗罩胶猓鹘y(tǒng)籌地區(qū)都對退休人員享受醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限（含“視同繳費年限”）作了相關(guān)規(guī)定，一般為20至30年不等。2010年社保法頒布之后，“國家規(guī)定”的最低累計繳費年限成為一個眾所關(guān)注的問題。國家相關(guān)規(guī)定遲遲沒有出臺，導(dǎo)致各地在政策執(zhí)行上遇到不少困難。

3.3建議。當(dāng)時立法討論最低累計繳費年限問題時，有建議提出參照基本養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取的最低繳費年限要求，明確規(guī)定“十五年”。但立法機(jī)關(guān)會同國務(wù)院有關(guān)部門研究后認(rèn)為，“影響繳費年限的因素很多，且變化快，如醫(yī)療費增長速度、待遇水平變化、人口老齡化程度和期望壽命等，很難準(zhǔn)確測定繳費年限并保持不變。同時，每個時期繳費年限的調(diào)整要考慮當(dāng)時的就業(yè)情況、政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況等相關(guān)因素。因此，本法中不宜規(guī)定得太死?！笨陀^地說，影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩乇瑞B(yǎng)老保險基金復(fù)雜得多，因此，在社保法中直接規(guī)定一個具體繳費年限確實比較困難，但應(yīng)在國家層面的相關(guān)政策中予以明確，以利于各地政策執(zhí)行。

此外，對于當(dāng)前熱議的“研究實行職工退休人員醫(yī)保繳費參保政策”，大家有很多不同的意見。從法律角度看，有一點是明確的，即按照現(xiàn)行法律，職工醫(yī)保退休人員累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費。退一步說，即使以后政策研究的結(jié)果是職工醫(yī)保退休人員需要繼續(xù)繳費，那么也應(yīng)當(dāng)先通過社保法修訂的相關(guān)程序之后才能實施，這是依法治國、依法行政的題中應(yīng)有之義。

4醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)

4.1法律規(guī)定。社保法第32條規(guī)定：“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算?！?/p>

4.2現(xiàn)實問題。實踐中，所謂的“基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移”，實際上只是轉(zhuǎn)移繳費年限和個人賬戶，而不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金，加之醫(yī)保退休人員無需繳費，因此會造成轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的“不公平”。比如，某臨近退休的參保人員將醫(yī)保關(guān)系從甲地轉(zhuǎn)入乙地，該參保人員主要在甲地繳費（因為退休后不需繳費），退休之后所有醫(yī)保待遇均在乙地享受；相對地，乙地基本沒有獲得該參保人員的繳費，卻要負(fù)擔(dān)其退休后的所有醫(yī)保費用。這種“不公平”導(dǎo)致各地醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出容易、轉(zhuǎn)入難，導(dǎo)致很多參保人的醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險不能同步轉(zhuǎn)移。

4.3建議。在醫(yī)療保險暫時難以實現(xiàn)全國統(tǒng)籌的背景下，對于個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)保關(guān)系如何隨本人轉(zhuǎn)移，如何處理統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移問題，如何平衡醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地之間的負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)權(quán)利與責(zé)任的基本對等，這些問題亟需通過修訂社保法或由國家出臺相應(yīng)的配套政策予以明確。

5醫(yī)保先行支付與追償

5.1法律規(guī)定。社保法第30條規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！痹撘?guī)定對于保障遭受第三人侵害的參保人的合法權(quán)益，發(fā)揮了積極的作用。

5.2現(xiàn)實問題。實踐中，存在兩個突出問題：其一，如何界定“第三人”？該“第三人”是否包括參保人的家庭成員？其二，醫(yī)?；鹣刃兄Ц吨?，如何從制度上保障社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向第三人行使追償權(quán)？

5.3建議。關(guān)于“第三人”的界定。通常情形下，應(yīng)當(dāng)將參保人的家庭成員排除在“第三人”之外，除非其侵權(quán)行為是故意的。比如，可以在社保法中規(guī)定，除參保人的家庭成員故意造成參保人傷病之外，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得對參保人的家庭成員行使追償權(quán)。

關(guān)于追償權(quán)。為便于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)向第三人的追償權(quán)，可在社保法中設(shè)定若干對參保人的基本要求。比如，“在醫(yī)保基金對相關(guān)醫(yī)療費用先行支付之前，參保人放棄對第三人請求賠償?shù)臋?quán)利的，醫(yī)?；鸩怀袚?dān)先行支付的責(zé)任”；“在醫(yī)?；饘ο嚓P(guān)醫(yī)療費用先行支付之后，參保人未經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意放棄對第三人請求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無效”；“參保人故意或者因重大過失致使社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能行使對第三人的追償權(quán)利的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以扣減或者要求返還相應(yīng)的費用”。此外，“社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向第三人行使追償權(quán)利時，參保人應(yīng)當(dāng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供必要的文件和所知道的有關(guān)情況”。

[1]全國人大常委會.中華人民共和國社會保險法[Z].2010.

[2]人社部社會保障研究所.社會保險法實施情況評估研究報告[R].2015.

[3]尹蔚民,等.中華人民共和國社會保險法釋義[M].北京:中國勞動社會保障出版社, 2010.

[4]鄭偉.基本醫(yī)療保險在改革中前行. http:// www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/ SYzhengcejiedu/201507/t20150701_213314.htm.

Some Thoughts on the Construction of Health Insurance Law

Zhen Wei (School of Economics of Peking University, Beijing, 100080)

"Social Insurance Law" has played a positive role in promoting the construction of medical insurance laws. But with the development of economics and society and the deepening of system reform, the new situation and new issues have brought about new requirements for the construction of medical insurance laws. Combined with the "Social Insurance Law", this article discussed issues of the combination of the urban and rural residents' medical insurance, the urban and rural residents' critical illness insurance, the cumulative length of payment for the retired, the transfer of medical insurance relationship, and the pre-payment and repayment of medical insurance fund. Based on the discussions, some suggestions for law revision or policy support were made.

medical insurance, law construction, Social Insurance Law

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.005

2016-1-30

鄭偉，北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任、教授、博士生導(dǎo)師，北京大學(xué)中國保險與社會保障研究中心秘書長，主要研究方向：保險、社會保障。★基金項目：國家社科基金重大項目（13&ZD042），教育部哲學(xué)社會科學(xué)重大攻關(guān)項目（12JZD036）。