孫晨耀，楊夢珍，胡佳奇，孫碧瑩，李松洲，常立果

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京　100029；2.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州　450008）

·學(xué)生園地·

由“久服地黃暴脫證”談到陰陽精氣*

孫晨耀1，楊夢珍1，胡佳奇1，孫碧瑩1，李松洲2，常立果1

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450008）

首先，從陳修園所述“久服地黃暴脫證”談起，討論了《內(nèi)經(jīng)》中陰陽、精氣各自的含義及其性質(zhì)，認為陰陽作為物質(zhì)時可以理解為陰精和陽氣，它們同屬于元氣，是元氣的兩種不同狀態(tài)。其次，又據(jù)此論述了陰精和陽氣在“四時五方”模式下的互相轉(zhuǎn)化。最后，探討了精氣互化失常的原因及其影響，提出了“久服地黃暴脫證”的解決辦法。

陰陽；精氣；元氣；臟腑

筆者即深究“精氣互化失?！钡母驹?。根據(jù)經(jīng)典原文討論“陰、陽”“精、氣”的概念及其各自的性質(zhì)，具體論述陰精和陽氣在“四時五方”模式下的互相轉(zhuǎn)化，探討精氣互化失常的原因及其影響，以論治“久服地黃暴脫證”。通過明確基本概念和基本原理，追求安全的用藥和更好的療效，其得失之處，敬請各位同仁指正。

清代醫(yī)家陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易》中記載了名為“久服地黃暴脫證”的臨床現(xiàn)象，原文如下：“過于保養(yǎng)者，每日延醫(yī)滿座。間有逢迎之輩，自言有不寒不熱，王道平補之法，遂與投機。以六味地黃丸、八仙長壽丸、七味地黃丸、大補元煎、人參養(yǎng)榮湯諸方為主，加入鹿角膠、阿膠、鹿茸、海參膠、淡菜膠、紫河車之類，兼服歸脾湯、逍遙散，亦加地黃，服之良久，不見其益，亦不見其害。然滿腔中俱是濁陰彌淪，大犯《周易》‘履霜堅冰至’之戒。或偶因嗔怒，或偶近房室，或偶然宴飲，偶然勞動，未避風(fēng)日，遂猝然無知，痰涎壅盛，吐瀉，大喘大汗等證，與中風(fēng)無異。醫(yī)者歸咎于前數(shù)端之自取，而不知前數(shù)端為生人所不免之事，豈一疾遂若此之危。惟平日補水滋水，以致水邪滔天，一作不可救止?！保?］

六味地黃丸乃治療腎陰虛的常規(guī)處方，鹿角膠、阿膠、鹿茸、海參膠、淡菜膠、紫河車亦皆血肉有情之品，服之不得補益，而致暴脫，頗似俗語“虛不受補”［2］所指，其原理往往被解釋為“脾胃虛弱不足以運化藥力”。然而中醫(yī)強調(diào)整體觀，脾胃并非孤立的存在，當脾胃虛弱時，其余臟腑的功能可能也有所減退，甚至身體的元氣也已衰弱，此時，若貿(mào)然服用峻猛或滋膩的藥物，則戕伐上、下焦或留滯中焦，打破人體的微妙平衡，導(dǎo)致“精氣互化失?！?，最終呈現(xiàn)“虛不受補”的種種癥狀。

1　陰陽在《內(nèi)經(jīng)》中的含義

考察“陰陽”兩字的本義：《說文解字》言“阝”在左側(cè)為“阜”，代表山，“陽”為“高明”，山之南，水之北也；“陰”為“闇也，山之北，水之南也”［3］，“陰陽”實質(zhì)是指日光的向背，向日為“陽”，背日為“陰”；后來，“陰陽”含義又被引申為氣候的寒暖，乃至對萬物特性的概括［4］，最后成為“有名而無形”、“所指無定在”［5］的抽象概念。

“陰陽”概念最早可追溯至西周，成書于西周的《易經(jīng)》中雖有陰爻和陽爻，但并沒有語詞陰陽，西周末期開始將陰陽抽象為兩種物質(zhì)及其勢力，解釋諸如地震之類的自然現(xiàn)象（《國語·周語》）［6］。春秋戰(zhàn)國至西漢時期是陰陽理論形成的重要時期，“大氣、元氣分化為陰氣和陽氣，并交感和合形成宇宙萬物”的世界觀被廣泛接受，各學(xué)派留下了大量的文獻資料，如《淮南子·天文訓(xùn)》中的“道始于一，一而不生，故分為陰陽，陰陽合而萬物生”［7］。成書于同一時期的《內(nèi)經(jīng)》，也采用陰陽學(xué)說構(gòu)建其醫(yī)學(xué)理論，將人體規(guī)律和自然現(xiàn)象放在同一個范疇加以理解，統(tǒng)籌并解釋了當時已經(jīng)積累得相當豐富的對生命活動的感性認識和臨床實踐經(jīng)驗，為養(yǎng)生及疾病的診斷與治療搭建了理論框架。

陰陽是一對既可無窮演繹、又可綜合歸納的范疇，《類經(jīng)·陰陽類》將陰陽含義高度概括為“陰陽者，一分為二也”［8］，萬事萬物均可歸于陰陽兩類，任一事物又可分為陰陽兩面，且無窮可分。

在考察《內(nèi)經(jīng)》具體篇章時，可以根據(jù)上下文將“陰、陽”劃分詞性，并賦予其特定的含義，便于統(tǒng)籌理解。陰、陽作為形容詞時，“陽”代表溫?zé)帷⑴d奮、推動、彌散、外向、升舉等特性，“陰”代表滋潤、抑制、收斂、凝聚、內(nèi)守、沉降等特性，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“陰味出下竅，陽氣出上竅，味厚者為陰，薄為陰之陽，氣厚者為陽，薄為陽之陰”、“察色按脈，先別陰陽”；陰、陽作為名詞時，可以理解為指代具體事物的簡語，有時指代“陰位、陽位”“陰經(jīng)、陽經(jīng)”等，但多數(shù)情況下可解為“陰氣”“陽氣”，如《素問·生氣通天論》曰：“生之本，本于陰陽”、“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也”、“陰平陽秘，精神乃治”，其具體含義在第2部分重點論述；另外，在某些段落中，陰陽可作多種含義理解，對理解原文影響很大，須靈活解讀。

2　精氣在《內(nèi)經(jīng)》中的含義

以文獻記載而論，精氣學(xué)說的出現(xiàn)晚于陰陽學(xué)說，最早見于《易傳》與《管子》。起初，“精氣”是“氣”的別稱，由于氣是極精極微的，肉眼所看不到的精粹物質(zhì)，故又稱“精氣”［9］，另有“元氣”、“原氣”之稱，是構(gòu)成宇宙萬物的共同本原或本體，也是推動宇宙萬物發(fā)生發(fā)展的動力源泉［10］，此類思想可見于《春秋繁露》，如“元者，猶原也”、“元者，為萬物之本”。

首次區(qū)分精和氣的是《管子·內(nèi)業(yè)》“精也者，氣之精者也”。認為精、氣既互相獨立，又可以互相轉(zhuǎn)化。同一時期，元氣學(xué)說與陰陽學(xué)說交融，“元氣分化為陰氣和陽氣，交感和合形成宇宙萬物”，但是陰氣和陽氣的物質(zhì)基礎(chǔ)仍未明確。

西漢以后，精氣學(xué)說也漸漸與元氣學(xué)說合流，共同構(gòu)成了“氣一元論”，至此，元氣、陰陽、精氣的概念才統(tǒng)一：元氣是宇宙萬物的共同構(gòu)成和本原［11］，不斷運動，根據(jù)狀態(tài)的不同，可分化為“陰氣”和“陽氣”，在特定情況下可理解為精、氣。精具有滋潤、抑制、收斂、凝聚、內(nèi)守、沉降等特性，氣具有溫?zé)?、興奮、推動、彌散、外向、升舉等特性，因此常說“陰精”、“陽氣”。

“氣一元論”的思想也貫穿《內(nèi)經(jīng)》，是“天人合一”整體觀、取象比類思維方式、氣化學(xué)說、五臟系統(tǒng)生命觀以及強調(diào)腎氣等思想的基礎(chǔ)［12］，在《內(nèi)經(jīng)》中，“精”是元氣的貯藏態(tài)，“氣”是元氣的功能態(tài)，《內(nèi)經(jīng)》往往稱之為“陰氣”“陽氣”，亦或用“陰”“陽”代指。

陰陽學(xué)說既是中醫(yī)理論建構(gòu)的世界觀和方法論，又是中醫(yī)理論體系的重要基本概念，是理解中醫(yī)理論的一把鑰匙［13］，而其后的精氣學(xué)說，不妨可看作是對陰陽理論的一種應(yīng)用、一種發(fā)展。

3“陰精”、“陽氣”各自的性質(zhì)

部分近現(xiàn)代文獻將陰精和陽氣比喻為帶有不一樣特征、甚至性質(zhì)截然相反的不同物質(zhì)，比如水和火、鉛和汞。然而，既然陰精和陽氣不可分割，本質(zhì)都是“元氣”，可以把它們想象為同一種物質(zhì)的不同狀態(tài)。比如，用水類比元氣，水溫度高時為彌散的水蒸氣，溫度低時為流動的水、凝固的冰；元氣也如此，運動活躍時為陽氣，彌散于周身，運動緩慢時為陰精，封藏于五臟；精和氣的互化又如公司資金運轉(zhuǎn)，精可喻為固定資金，氣可喻為流動資金，公司運轉(zhuǎn)之后流動資金盈利來補充固定資金，固定資金又不斷投入到流動資金，公司也隨之發(fā)展壯大。

《內(nèi)經(jīng)》言“陰靜陽躁”——陰精是性質(zhì)偏靜、偏柔潤、貯藏狀態(tài)下的元氣，也可稱為“陰氣”、“精”；陽氣是性質(zhì)偏動、偏溫煦、發(fā)揮功能時的元氣，在不同部位、發(fā)揮不同功能時可化為營氣、衛(wèi)氣、宗氣等多種形式。

4　四時五方模型下的陰精與陽氣

陰陽無限可分，在認識進一步深入時，原本屬陽或?qū)訇幍氖挛?，都可以再分出陰、陽?！熬?、氣”除了各分陰陽外，亦可分出四象?/p>

《素問·金匱真言論》提到少陽東方、太陽南方、太陰西方、少陰北方以及中土各藏精于五臟，與《素問·四氣調(diào)神大論》和《素問·玉機真藏論》相關(guān)段落合參，可總結(jié)出精氣在“四時五方”模式下互相轉(zhuǎn)化的趨勢——冬季，北方之精合藏，閉藏功能達到頂點，同時蘊最強的生發(fā)之力，屬少陰；春季，東方之精始生，在氣化功能的作用下生發(fā)萬物，屬少陽；夏季，南方之精盛長，氣化功能達到頂點，同時蘊最強的收斂之力，屬太陽；秋季，西方之精收成，在收斂之力的作用下將“夏天”所積累的精微化歸為元精，重歸閉藏，屬太陰。

生理狀態(tài)下，“元氣”在各臟腑的狀態(tài)各不相同，試作討論。

腎屬冬，“主蟄”，為“封藏之本”（《素問·六節(jié)藏象論》），“主水，受五藏六府之精而藏之”（《素問·上古天真論》），然“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門，命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”（《難經(jīng)·三十六難》），右側(cè)的腎主藏精，蘊最強的收斂之力，一身之能量皆系于此，又稱“命門”，左側(cè)的腎司氣化，蘊最強的生發(fā)之力，為“作強之官”，調(diào)動命門元氣供給于肝。

肝屬春，為“罷極之本”，“罷”為停止，“極”為極限，罷極則表示停止上一輪的循環(huán)，并開始新一輪的循環(huán)，接收腎所調(diào)命門之精，化而為氣，生發(fā)萬物。

心屬夏，為“生之本，神之變”，其氣化功能達到頂點，充盛的陽氣供應(yīng)生命活動，但其同時受收斂之力的制約（水克火），使彌散在外的陽氣不至于亢盛，若收斂之力不足以對抗充盛的陽氣，則會造成精神亢奮或生“諸痛癢瘡”。

脾胃不獨主時，為“倉廩之本”，屬土，居中焦，下焦的精在肝和心的氣化下化為陽氣，在脾胃工作時便濟于中焦，運化水谷。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行”（《素問·經(jīng)脈別論》），脾為“后天之本”，其從水谷中攝取的精微可以充養(yǎng)人體、維持生命活動，若有余，便在肺金的收斂作用下化歸為精，閉藏于腎。

肺屬秋，為“氣之本”，一方面接受來自于脾的精微物質(zhì)，合之于心血，將其傳于周身；另一方面，將血脈中的糟粕之物下輸膀胱，而將身體尚未利用的精微化歸為“元精”，重歸于命門之封藏。

可以用三焦模型簡單理解精氣在臟腑間互化的過程：精藏于下焦（腎），氣化達于中焦（肝、脾）運化水谷，水谷精微輸布至上焦，供應(yīng)全身的能量活動（脈搏、呼吸、四肢、大腦……），最后再由肺將氣化歸為精，收斂于下焦。

上述的過程只是便于理解而進行的人為地劃分，循環(huán)的各個環(huán)節(jié)每時每刻都無停歇，下焦把精化為氣的同時，上焦也把氣化歸為精，精氣的互化是沒有任何中斷的“圓”。精氣無時無刻不在相互轉(zhuǎn)化，以至于《內(nèi)經(jīng)》言精就是言氣，言氣就是言精，在解讀時要用整體觀靈活理解。

5　精氣互化失常對人體功能的影響

上節(jié)討論了精氣在各臟腑作用下的互相轉(zhuǎn)化，本節(jié)探討精氣互化失常的原因?qū)θ梭w功能的影響。

當精氣互化的“圓運動”被外感或內(nèi)傷之邪擾亂時，精氣互化則失常，往往變生他病。精氣互化失常的原因，可以具體到每一臟，五臟功能有“太過、不及”之別，然而正如《素問·熱論篇》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”所云，一切熱象，皆非自熱，都是別處之寒所引起，同樣，也很少有真正功能亢進的臟腑，在多數(shù)情況下，并非本臟太過，實為他臟不及——比如肝風(fēng)內(nèi)動并不是因為肝的疏泄功能太過，而是腎的封藏功能不及，進而會影響肺的肅降功能；肺氣虧虛也不是因為肺的肅降功能太過，而是因為脾土虧虛或心火不旺心，進而會影響到腎的封藏功能；脾土壅滯是因為肝的疏泄功能不及，進而造成氣機不暢，陽氣郁而化熱而導(dǎo)致胃火亢盛。

人是一個整體，是多系統(tǒng)的綜合，五臟之間的生理、病理都會互相影響，臨床上經(jīng)常會遇到多臟腑同病的患者，在辨證時，不僅需要從整體入手，也需要重點調(diào)節(jié)主病臟的精氣互化失常，具體每一臟的精氣互化失常表現(xiàn)如下：腎表現(xiàn)為封藏不足，使精氣逸散或虛陽外越，壅滯上焦而呈熱象；肝表現(xiàn)為疏泄不及，木氣橫逆中土或化火陷水、刑金；心表現(xiàn)為溫煦不足，無法維持氣機的正常運行，運行過慢則為濕，運行停止則為寒；肺表現(xiàn)為收斂不及，使氣逆不降或濕氣壅滯；脾表現(xiàn)為中氣不運甚或下陷，導(dǎo)致腎精逸散。

《內(nèi)經(jīng)》中對“精氣互化的功能及其失常時的影響”有段宏觀上的論述，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形；味傷形，氣傷精；精化為氣，氣傷于味?！睂Υ司涞慕忉?，可謂眾說紛紜，若按照精氣互化的思路，此句可以理解為：食物歸入身體，身體將食物的精微化歸為陽氣維持人體能量消耗，未消耗的陽氣重歸于陰精，陰精再進行一輪輪氣化；陰精依靠陽氣來保持自己，身體依靠食物來保養(yǎng)自己；陰精氣化出的陽氣消化水谷精微后又化生更多的陰精，陰精化為陽氣使身體越來越盛壯；攝食不當損傷身體，氣化太過損傷陰精；（然而攝食不當是如何損傷身體的呢？）陰精化為陽氣，陽氣欲將食物化為精微，卻消化失利，不僅陰精得不到，這部分用于消化食物的陽氣也白白耗散，因此陰精就會折損，長此以往，身體封藏的陰精不足，身體得不到供養(yǎng)，陽氣無從化生，精、氣、形皆損。

脾胃是后天之本，無論是日常飲食還是服用湯藥，都是脾胃直接負責(zé)運化、五臟共同完成循環(huán)，故身體狀況欠佳時不宜服用“生冷、黏滑、五辛、肉面、酒酪、臭惡”等難以運化的食物，同樣，地黃、當歸、鹿角膠、阿膠、鹿茸、海參膠、淡菜膠、紫河車等滋膩之品，就算可以補血、填精，也應(yīng)審慎選用。倘若用藥失當，阻礙了中焦，使中氣不運，不僅會造成中焦的精氣互化失常，進而還會擾亂一身的精氣互化，遺害五臟，“久服地黃暴脫證”即屬其中。

6“久服地黃暴脫證”的論治

根據(jù)“精氣互化”規(guī)律，不僅可以解釋“久服地黃暴脫證”，還可以以此為切入點治療“虛不受補”之人。

地黃諸藥隨湯液入于中焦，人體本應(yīng)調(diào)動陽氣，蒸騰出其精微，使之隨血運化1周后歸為陰精，方可填精益髓，然而地黃味甘性寒，若陰精所化的陽氣不足以助胃運化藥力，則身體無法吸收地黃諸藥之精微；甚則地黃留滯中焦，反阻礙陰精和陽氣的正常氣化，并且不斷吸引微弱的陽氣去運化它，長此以往，痰濕內(nèi)生，脾胃更虛，元氣虧損，五臟皆傷：胃脹、食欲減退，大便溏秘?zé)o常，血失攝而自出，精神不旺。一旦攝生不慎，癥狀發(fā)作異常峻烈急驟：痰涎壅盛、吐瀉，大喘大汗，甚則猝然無知，不僅因為“滿腔中俱是濁陰彌淪”，更因為“命門元氣已衰微”。

此時可以從“精氣互化”入手救治。陳修園在“久服地黃暴脫證”后附了3種方法：一為“撥云見日”，用大劑量的通脈四逆湯為加減；二為“急筑堤防”，用大劑量的術(shù)附湯加姜汁半盞；三為“導(dǎo)流歸?！?，在前兩藥方的基礎(chǔ)上重加茯苓。脾胃為圓運動之軸，腎為圓運動之根。附子破北方之寒邪，復(fù)圓運動之根；干姜、白術(shù)固護中土，復(fù)圓運動之軸；炙甘草補中益氣且補心安神，用以輔佐干姜、附子之剛燥，能在“散陽不返”的險境中“迎陽返舍”［14］；重用茯苓，則更能蕩滌濕濁。以振奮陽氣為本，以祛痰濕為標，若患者陰精尚存，則陽氣得出，“神機”得用，悉心調(diào)理，疾病可愈。

陳修園所載3種方法，固然是其多年臨床經(jīng)驗的精華，然而其“振奮陽氣”的思路，現(xiàn)代中醫(yī)已有發(fā)展。比較著名的有李可老先生根據(jù)精氣互化的圓運動化裁的“破格救心湯”——熟附子30～60 g，干姜60 g，炙甘草60 g，高麗參30 g（另煎濃汁兌服），山茱萸肉60 g，生龍骨、生牡蠣粉、活磁石粉各30 g，麝香0.5 g。干姜、附子、炙甘草恢復(fù)精氣的圓運動，人參補五臟精氣，此4味藥可短時間緩解病情。然而元氣虛極，風(fēng)木之氣易動，帶動精氣生發(fā)之力過度，又因圓運動之根基極弱，風(fēng)氣一動則被連根拔起，生命不復(fù)。故又添山萸肉收斂元氣固攝滑脫、龍骨、牡蠣兩藥固腎攝精、活磁石吸納上下維系陰陽、麝香急救醒神。諸藥同用，回陽斂陰，根據(jù)循證研究，其對心臟衰竭、癲癇等重大疾病的療效明確［15］。

然而，不必等待患者因醫(yī)誤而精氣互化失常之后才施法急救，在治療時，醫(yī)者就應(yīng)當考慮患者的身體能否能運化藥物，并在處方時固護精氣。既然“虛不受補”是陽氣不足以運化藥力，那么在用藥時加上辛溫之品振奮陽氣，即可把惡性循環(huán)變成良性循環(huán)，不用擔心張仲景所載“腎氣丸”便合此道：山茱萸四兩“溫中”，山藥四兩“補中”，干地黃八兩“填骨髓”［16］，為“三補”；澤瀉三兩“固腎治水，宣通五臟之濕”［17］，茯苓三兩“行水”，牡丹皮三兩“活血行郁，清虛熱”，為“三瀉”，“三瀉”皆通利行散之品，通瀉道路輔佐“三補”，以暢達藥力，然而，制方者尤恐“三瀉”之力不足以對抗“三補”之滋膩，故在“三補三瀉”的基礎(chǔ)上加用了桂枝、附子各一兩，桂枝“通心陽、助氣化”，附子“振腎陽，通行十二經(jīng)脈”，此二味純陽之品，大力調(diào)出命門陰精，化而為氣，陽氣充足則地黃諸藥得運化，“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化”，遂取“填骨髓”之效，得“補腎陽”之功。

7　總結(jié)

綜上所述，陰陽在《內(nèi)經(jīng)》中有多重含義，其中作“陰氣、陽氣”解時，可以理解為“精、氣”，兩者可以互化，本質(zhì)都是元氣。元氣的充足與否，對吸收外界精微、維持人體功能起決定性的作用，若陽氣不足以運化藥物的精微，則會出現(xiàn)類似“久服地黃暴脫證”的狀況。醫(yī)者只有在深刻、全面地領(lǐng)悟陰精、陽氣的內(nèi)涵后，才能在用藥組方時胸有成竹，既安全，又有效。

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SUNChen-yao1，YANGMeng-zhen1，HU Jia-qi1，SUNBi-ying1，LISong-zhou2，CHANGHi-guo1
（1.Beijing University of Traditional ChineseMidicine，Beijing 100029，China；2.Henan Collegeof Traditional ChineseMedicine，Zhengzhou 450008，China）

Firstof all，by approaching the statementof long-time consuming of LiuweiDihuang pillsmakes disorder proposed by Xiuyuan Chen.Itdiscussed the respective definition and characteristic ofyin-yang and fluid-qi.Yin and yang can be regarded as yin-fluid and yang-qiwhen taked as some kind of concrete objects.They are both pneuma butwith different states.Based on this，themutual transfer between yin-fluid and yang-qi in four-season and fivedirection model was discussed.In the end of this paper，the cause and possible results of this abnormalmutual transferwere discussed and the solution for the disorder concerning long-time consuming of liu-wei-di-huang pills wasgiven.

yin-yang；fluid-qi；pneuma；viscera

R226

A

1673-9043（2016）04-0274-05

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.04.14

2014年北京市大學(xué)生科學(xué)研究與創(chuàng)業(yè)行動計劃項目（BJGJ1449）。

孫晨耀（1995-），男，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)生。

常立果，E-mail:changliguo@sina.com。

2016-04-22）