隋洪飛

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

1例鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液導(dǎo)致藥物熱的病例分析

隋洪飛

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

目的：分析并探討本院1例鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液導(dǎo)致藥物熱發(fā)生的原因，為臨床用藥提供參考。方法：報(bào)道1例鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液所致的藥物熱，同時(shí)對(duì)抗菌藥物引起藥物熱的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，通過(guò)臨床表現(xiàn)和文獻(xiàn)分析推測(cè)其藥物熱發(fā)生的原因。結(jié)果：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液引起的藥物熱為遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的可能性比較大。結(jié)論：抗菌藥物引起的藥物熱與感染不易區(qū)分，臨床藥師應(yīng)及時(shí)判斷發(fā)熱原因，為臨床提供合理的用藥方案，最大程度地保障用藥安全。

鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，藥物熱，不良反應(yīng)

藥物熱是常見(jiàn)的藥源性疾病，往往起病隱匿且不易診斷。藥物熱與臨床其他類型發(fā)熱，如感染未控制、免疫、腫瘤熱等往往不易區(qū)分，以至于患者病情加重，住院時(shí)間延長(zhǎng)?，F(xiàn)就臨床藥師參與的1例鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液[生產(chǎn)企業(yè)：Bayer Schering Pharma AG，批號(hào)：BXHGJL3]導(dǎo)致的藥物熱病例進(jìn)行分析，以提高醫(yī)生、護(hù)士及臨床藥師對(duì)藥物熱的認(rèn)識(shí)，避免相關(guān)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 病歷摘要

1.1 病史資料 患者女性，76歲，主因“發(fā)熱、咳嗽1月余，加重1周”入院。1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、干咳為主，無(wú)明顯咳痰，伴有低熱，體溫37.3 ℃左右，未在意。1周前無(wú)明顯誘因上述癥狀加重，體溫最高達(dá)39.2 ℃，伴有咳嗽，自行口服感冒藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。行胸部CT平掃，提示：考慮右肺中葉少許炎癥。查血常規(guī)：白細(xì)胞12.6×109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.9×109/L；由急診以“右肺肺炎”收入院治療。既往糖尿病史18年，冠心病病史10年，腦梗塞病史3年，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。初步診斷：①右肺肺炎，②冠心病，③高血壓病3級(jí)，④Ⅱ型糖尿病，⑤腦梗塞。查體：體溫：36.6 ℃，脈搏：70 次/min，呼吸：16次/min，血壓：164/69 mmHg，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在干濕性啰音，其余無(wú)陽(yáng)性體征。

1.2 治療過(guò)程 入院后考慮患者為社區(qū)獲得性肺炎，給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液250 ml,1次/d，靜脈滴注，后咳嗽較前減輕，無(wú)咳痰，體溫逐漸下降至正常。第6 d晨起患者無(wú)明顯誘因體溫再次升高，最高達(dá)39.6 ℃，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)腹痛、尿急、尿痛等癥狀。血常規(guī)示：白細(xì)胞 7.3×109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.3×109/L；中性粒細(xì)胞百分比63.8%，較前明顯下降。聽(tīng)診肺干濕啰音較前明顯好轉(zhuǎn)。嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞正常范圍。臨床藥師查房時(shí)患者訴2 d前起關(guān)節(jié)脹痛。臨床藥師考慮不除外鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液引起的藥物熱，建議停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，密切觀察患者體溫及病情變化情況。2 d后患者體溫下降至正常，未再有發(fā)熱，關(guān)節(jié)脹痛較前減輕。后患者平穩(wěn)出院。

2 分析及討論

2.1 藥物不良反應(yīng)的認(rèn)定 本例患者在接受鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液治療5 d后，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因發(fā)熱，并伴有關(guān)節(jié)脹痛，咳嗽咳痰未有明顯加重。此時(shí)查血常規(guī)感染指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，且細(xì)菌培養(yǎng)未有陽(yáng)性結(jié)果，G試驗(yàn)陰性。臨床癥狀未有可疑新發(fā)感染病灶且原發(fā)肺炎聽(tīng)診好轉(zhuǎn)；檢查結(jié)果感染指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，且未有新病原學(xué)感染證據(jù)。因此，可排除原有疾病加重的情況。在停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液2 d后，患者體溫降至正常?？紤]到患者病情好轉(zhuǎn)，并未就鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液繼續(xù)給予患者再激發(fā)試驗(yàn)。分析該患者其他用藥，患者入院后所有用藥包括多索茶堿、氨溴索、硝酸異山梨酯等藥物，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)這些藥物發(fā)生藥物熱的報(bào)道。因此，根據(jù)Karch Lasagna不良反應(yīng)判定方法，結(jié)合文獻(xiàn)分析，判定很可能為鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液引起的藥物熱。

2.2 鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液引起藥物熱的原因分析 藥物熱是臨床上常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,其中以抗菌藥物導(dǎo)致的藥物熱最為常見(jiàn)。大多數(shù)感染患者原有發(fā)熱的癥狀，而抗菌藥物相關(guān)藥物熱比較隱匿，所以臨床上往往不易發(fā)現(xiàn)。藥物熱發(fā)病機(jī)制很多，包括變態(tài)反應(yīng)、藥物污染、用法用量不正確、藥物本身藥理作用、藥物影響體溫調(diào)節(jié)機(jī)制和特異質(zhì)反應(yīng)等[1，2]。結(jié)合臨床使用情況，一般認(rèn)為是抗菌藥物的變態(tài)反應(yīng)、赫氏反應(yīng)(Jarisch-Herxbeimer反應(yīng))，以及藥品中混入的致熱源是在臨床上引發(fā)抗菌藥物相關(guān)性藥物熱的主要機(jī)制。此外，抗菌藥物的不合理應(yīng)用和藥物質(zhì)量缺陷是導(dǎo)致藥物熱發(fā)生率較高的因素。藥師詳細(xì)詢問(wèn)護(hù)士給藥的輸注過(guò)程并未發(fā)現(xiàn)異常，同時(shí)查看患者用藥批號(hào)，并與廠家聯(lián)系除外藥物質(zhì)量缺陷。

抗菌藥物相關(guān)性藥物熱診斷主要采取排除診斷、回顧性診斷和再激發(fā)試驗(yàn)[3]。根據(jù)發(fā)熱的時(shí)間、發(fā)熱的規(guī)律、伴隨癥狀、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查以及患者病情變化等對(duì)抗菌藥物相關(guān)性藥物熱臨床指征進(jìn)行排除診斷，根據(jù)停用抗菌藥物后體溫下降或恢復(fù)正常的變化進(jìn)行回顧性診斷，體溫恢復(fù)后再予以同品種抗菌藥物進(jìn)行再激發(fā)試驗(yàn)以明確致熱藥物。目前由于沒(méi)有抗菌藥物相關(guān)性藥物熱的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此回顧性診斷和再激發(fā)試驗(yàn)依然是確診的依據(jù)?；颊呷朐簳r(shí)給予化痰平喘等對(duì)癥治療，根據(jù)患者臨床癥狀陸續(xù)停用相關(guān)藥物，而依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物療程一般為10～14 d，故繼續(xù)使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液抗感染治療，直至患者再次發(fā)熱。

抗菌藥物相關(guān)性藥物熱多數(shù)在給予抗菌藥物后7～13 d出現(xiàn)[4]，但需鑒別感染是否控制，應(yīng)做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)進(jìn)一步排除耐藥菌的可能，也可以參考藥物熱可能伴隨的癥狀來(lái)鑒別。該患者于使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液近一周時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，符合藥物熱出現(xiàn)時(shí)間規(guī)律。

因抗菌藥物導(dǎo)致的藥物熱，一般多伴有皮疹、關(guān)節(jié)酸痛、扁桃體腫大、畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、血管神經(jīng)性水腫、胸悶，其中以畏寒、頭痛、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛多見(jiàn)[4,5]，而通常的感染進(jìn)展性發(fā)熱不會(huì)出現(xiàn)上述伴隨癥狀，因此臨床上在使用抗菌藥物后患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，可以考慮抗菌藥物相關(guān)性藥物熱，但也應(yīng)排除原發(fā)病和其他藥物不良反應(yīng)引起上述癥狀的因素?；颊呒韧o(wú)腰腿疼痛病史，無(wú)風(fēng)濕免疫等相關(guān)疾病，在使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液近1周后再次出現(xiàn)發(fā)熱且伴關(guān)節(jié)脹痛，除外原發(fā)疾病后，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液可疑度升高。

抗菌藥物導(dǎo)致藥物熱通常伴有嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值升高，白細(xì)胞降低，血小板降低，血清總IgE值升高，其中以血清總IgE值和嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值升高為常見(jiàn)，占50%左右。而感染一般不引起這種實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，因此在臨床上使用抗菌藥物發(fā)現(xiàn)上述實(shí)驗(yàn)室檢查異常時(shí)，可以考慮抗菌藥物相關(guān)性藥物熱的可能，但應(yīng)排除原發(fā)病和其他藥物不良反應(yīng)引起上述實(shí)驗(yàn)室檢查變化的可能。在這一案例中，盡管患者嗜酸性粒細(xì)胞未有明顯升高，但結(jié)合患者用藥5 d后發(fā)熱，伴有關(guān)節(jié)腫痛，仍考慮不除外鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液導(dǎo)致的藥物熱可能。考慮到從患者的發(fā)熱時(shí)間、用藥相關(guān)性、伴隨癥狀，基本可診斷藥物熱。

2.3 可能引起藥物熱的藥物 根據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，抗菌藥物致藥物熱381例中，以青霉素類致藥物熱比例最高(48.48%)，其次為頭孢菌素類(30.47%)、喹諾酮類(6.00%)，其他抗菌藥物比例較低。也有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，抗菌藥物致藥物熱64例，發(fā)現(xiàn)11種β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物中以哌拉西林及其酶抑制劑復(fù)合制劑和頭孢哌酮酶抑制劑及其復(fù)合制劑發(fā)生藥物熱比例較高，分別為32%和24%。也有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)2例鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液導(dǎo)致的藥物熱病例[6]。

藥物熱機(jī)制復(fù)雜，包括改變體溫調(diào)節(jié)機(jī)制、給藥方式、藥理作用、特異質(zhì)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)，而抗菌藥物所致藥物熱多為過(guò)敏反應(yīng)[7]。本病例中患者既往無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，此前用藥未見(jiàn)異常，綜合分析考慮遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)可能性比較大。

2.4 治療 藥物熱最有效的治療手段就是停用懷疑藥物[8]。本例患者在發(fā)生藥物熱時(shí)，考慮一般情況良好，炎性指標(biāo)及臨床癥狀好轉(zhuǎn)，故停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，此后發(fā)熱癥狀緩解。

3 臨床藥師參與治療體會(huì)

藥物熱發(fā)病隱匿，常常與感染性疾病發(fā)熱相互依存。對(duì)于體溫持續(xù)高熱的患者，臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，及時(shí)判斷發(fā)熱原因。在評(píng)估患者當(dāng)前病情的同時(shí)，還應(yīng)分析和除外有無(wú)繼發(fā)感染的可能，為臨床提供合理的用藥方案，最大程度地為用藥安全保駕護(hù)航。

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Fever induced by moxifloxacin-a case report

Sui Hongfei

(The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，300150)

Objective： To report a case of moxifloxacin-induced drug fever and explore the reasons for it, providing a reference for clinical rational drug use. Method A case of moxifloxacin-induced drug fever was reported. Relevant literature was retrieved and analyzed to speculate the cause of this ADR. Results： Moxifloxacin-induced drug fever was believed to be a delayed allergic response. Conclusion： It is not easy to distinguish antibiotics induced drug fever and infection. Clinical pharmacists should carefully detect the cause and provide rational regimen for clinicians, in order to ensure the safety of medication.

moxifloxacin sodium chloride, drug fever, adverse reactions

2016-09-13

R969.3

A

1006-5687(2016)06-0030-03