高樹明，李沛純，楊帥，高杉，李琳，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193）

試從心腎不交論交泰丸臨床辨治*

高樹明，李沛純，楊帥，高杉，李琳，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

交泰丸一方出自明代韓懋所著《韓氏醫(yī)通》，由黃連、肉桂兩味藥物構(gòu)成，后經(jīng)歷代醫(yī)家運(yùn)用及現(xiàn)代藥理研究佐證，被廣泛應(yīng)用于不寐、消渴、心悸、怔忡及郁證等疾患的治療。交泰丸主治“心腎不交”，藥味簡單而功效卓越，臨床應(yīng)用廣泛，但究其病因病機(jī)卻不盡相同，甚而錯(cuò)綜復(fù)雜，當(dāng)須厘清頭緒，方才適證，事半而功倍。

交泰丸；心腎不交；辨證論治

交泰丸一方，由黃連、肉桂兩味藥物組成，藥簡力專，臨床主治“心腎不交”，經(jīng)歷代醫(yī)家辨證施治，被廣泛用于不寐、心悸、怔忡、健忘等病證的治療?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，交泰丸古方在失眠、糖尿病、心律失常、抑郁癥及各類慢性炎癥與婦科疾病的治療方面，均有顯著功效［1］，無不與古人之辨治競相呼應(yīng)。

1　追本溯源，博采眾長

“交泰”一詞，始見于《周易》泰卦，上坤下乾，乃曰：“天地交而萬物通也?！保?］乾應(yīng)天屬陽而在下，坤乃地屬陰而在上，意為陰升而陽降，天陽地陰方始通，萬物遂相生相長。結(jié)合中醫(yī)理論對(duì)于陰陽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，認(rèn)為心屬陽，應(yīng)天，而腎屬陰，應(yīng)地，心陽降以照腎水，腎水升乃潤心火，如此心腎相交，是為交泰之意。歷代醫(yī)家取“交泰”交互和而安定生之意，紛創(chuàng)“交泰”之方，命曰“交泰丸”、“交泰丹”抑或“交泰散”［3］，旨在求得人體之“泰”。世人所創(chuàng)“交泰丸”方計(jì)有9首［3］，試按心腎相交理論揣述，最合“交泰”之意者，乃明代韓懋所著《韓氏醫(yī)通》，云：“火分之病，黃連為主……生用為君，佐官桂少許，煎百沸，入蜜，空心服，能使心腎交于頃刻?！保?］然韓懋雖創(chuàng)此方，卻未命此名。后經(jīng)清代醫(yī)家王世雄《四科簡效方》一書始得“交泰丸”一名，謂“生川連五錢，肉桂心五分，研細(xì)，白蜜丸，空心淡鹽湯下。治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸”［5］。至此，方使韓懋交泰丸方完備，沿襲至今。

后世醫(yī)家據(jù)韓懋黃連、肉桂兩藥交通心腎之理，結(jié)合自身臨證體會(huì)，廣泛應(yīng)用交泰丸方于臨床。清代陳士鐸在其所著《辨證錄》中［6］，便于韓懋原交泰丸基礎(chǔ)加味，繼而衍出上下兩濟(jì)丹、交合湯、兩寧湯及兩益止遺湯等，分別用于失眠、驚悸、怔忡或遺精的臨證治療。明代聶尚恒《活幼心法大全》所著既濟(jì)解毒丹，清代劉清臣《醫(yī)學(xué)集成》所錄交腎湯，清代項(xiàng)天瑞《同壽錄》所創(chuàng)七寶如意丹以及近代人沈仲圭《醫(yī)學(xué)碎金錄》所述心腎兩交湯等，也均是在韓懋交泰丸一方的基礎(chǔ)上加味，被廣泛應(yīng)用于不寐、心悸怔忡抑或遺精等癥的治療。誠如《本草新編》云：“蓋虛火宜補(bǔ)，則實(shí)火宜瀉。以黃連瀉火者，正治也；以肉桂治火者，從治也。故黃連、肉桂，寒熱實(shí)相反，似乎不可并用，而實(shí)有并用而成功者。蓋黃連入心，肉桂入腎也。凡人日夜之間，必心腎兩交，而后水火始得既濟(jì)，水火兩分，而心腎不交矣。心不交于腎，則日不能寐；腎不交于心，則夜不能寐矣。黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎?！保?］旨在通過黃連清心火以滋腎陰，肉桂壯腎水以溫心陽，期水火既濟(jì)，達(dá)陰平陽秘。

2　審證識(shí)機(jī)，知常達(dá)變

交泰一詞由來《周易》，取其交互之意，乃命方名“交泰丸”，以期水火既濟(jì)，方使心腎相交。如若心火獨(dú)亢而不下，腎水不濟(jì)而難乘，則勢必水火不濟(jì)，此謂之心腎不交?！靶哪I不交”一詞的最早出現(xiàn)，當(dāng)追溯至宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·諸虛門·虛損論治》，謂：“芡實(shí)丸治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固，面少顏色，驚悸健忘，夢寐不安，小便赤澀，遺精白濁，足脛酸疼，耳聾目昏，口干腳弱?！保?］到明代李中梓在其所著《醫(yī)宗必讀》一書，結(jié)合中醫(yī)五行學(xué)說的思想，從生理和病理兩個(gè)角度對(duì)水火的關(guān)系進(jìn)行了闡釋，云：“火性炎上故宜使之下，水性就下故宜使之上。水上火下，名之曰交。交則為既濟(jì)，不交則為未濟(jì)。交者生之象，不交者死之象也?！保?］后又經(jīng)世人補(bǔ)充，使得心腎不交這一理論逐漸完善。

近人對(duì)于心腎不交理論的認(rèn)識(shí)持不同觀點(diǎn)，李涵等［10］認(rèn)為應(yīng)從狹義和廣義兩個(gè)角度全面認(rèn)識(shí)心腎不交證，單純的因心陽不能下降溫煦腎水，腎陰無力上乘濡潤心火導(dǎo)致的心腎不交證，理應(yīng)列為狹義的心腎不交證范疇。他認(rèn)為僅僅從這個(gè)角度定義心腎不交證是狹隘的，還應(yīng)從陰陽、氣血等角度全面的認(rèn)識(shí)心腎不交，將其分為心腎陰陽不調(diào)，心腎精氣不交，心腎神志不交，心腎經(jīng)絡(luò)不通及心腎升降失常，以此全面而系統(tǒng)的了解心腎不交證。張志明［11］在《心腎相交與心腎不交》一文中提出可以從心火與腎水不交，君火與相火不交，心腎陰陽不交和心腎之氣不交幾個(gè)角度認(rèn)識(shí)心腎兩臟不交的實(shí)質(zhì)，以用來指導(dǎo)臨床辨治。

心與腎之間的水火、陰陽、精神的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，可以統(tǒng)稱為心腎不交，臨床可以表現(xiàn)為水不濟(jì)火，腎陰虛于下而心火亢于上的陰虛火旺，或腎陽虛與心陽虛互為因果的心腎陽虛、水濕泛濫，或腎精與心神失調(diào)的精虧神逸的病理變化。在七版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中，對(duì)心腎不交證做出如下解釋，指心與腎的陰液虧虛，陽氣偏亢，以心煩、失眠、夢遺、耳鳴、腰酸等為主要表現(xiàn)的虛熱證候，又名心腎陰虛陽亢（火旺）證，已經(jīng)將心腎不交證明確定義為心腎陰虛火旺證。筆者認(rèn)為，心腎不交證的發(fā)生，不外乎涉及心腎兩臟，是心腎兩臟由心腎相交的生理關(guān)系，因久病、過勞、情志內(nèi)傷抑或房勞不節(jié)等逐漸發(fā)展至心腎不交這一病理證型，實(shí)際上指的是心陽與腎陰的生理關(guān)系失調(diào)而繼發(fā)的一種病變，腎陰不足，或心火擾動(dòng)，均可誘使心腎失去正常的協(xié)調(diào)關(guān)系而發(fā)病。

在生理上，心屬火屬陽而藏神，腎屬水屬陰而藏精。腎中真陽上升能溫煦心陽，心陽能下降助真陽以溫腎水，能制約腎水的泛濫。而腎陰則為五臟陰液之根，故腎陰又能上濟(jì)心陰，以制約心陽，使其不致過亢，從而心腎兩臟相互協(xié)助，相互制約，則水火既濟(jì)，心腎相交，以維持人體的正常生理活動(dòng)。為求心腎不交的病機(jī)本質(zhì)，當(dāng)追本溯源至腎陰與心陽的關(guān)系，縱與精氣、神志、經(jīng)絡(luò)等因素息息相關(guān)，但究其究竟，終要追根至心陽腎陰，至于精氣、神志、經(jīng)絡(luò)這般對(duì)心腎不交證所作的病機(jī)闡釋，也當(dāng)是在心陽腎陰理論的基礎(chǔ)上繼而衍出的分支罷了。

若腎陰不足，不能上濟(jì)心陰以制約心火，則心火獨(dú)亢，或心火亢擾于上，不能下達(dá)于腎，助腎陽以配腎水而致腎水下凝，則心腎陰陽失去協(xié)調(diào)既濟(jì)關(guān)系，即為心腎不交。久病、勞倦、房事不節(jié)等耗傷心腎之陰、或五志化火，心火亢盛，下汲腎陰；或心火亢逆于上，不能下交于腎而溫腎水等因素，致使心腎不交，水火失濟(jì)。由此，筆者在這里認(rèn)為如果單純的把心腎不交證等同于心腎陰虛火旺這類本虛標(biāo)實(shí)的證候，可能是不全面的，還應(yīng)該存在著心火亢盛為主導(dǎo)的這一類心腎不交證型，實(shí)屬實(shí)證。

雖然心腎不交證的病機(jī)本質(zhì)是與腎陰不足，抑或心陽獨(dú)亢相關(guān)，但其在不同疾病中的病因病機(jī)及所表現(xiàn)的癥狀特點(diǎn)卻不盡相同，根據(jù)筆者所述心腎不交證的兩類證型，具體羅列如下：火旺引起水虧，以舌紅苔黃少津，大便干，小便赤，口干，脈數(shù)為特征，多見心悸，失眠，遺精等?。魂幪搶?dǎo)致陽亢，以消瘦，乏力，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為特征，臨床常見有心悸怔忡，消渴，失眠及健忘等。

3　通調(diào)心腎，復(fù)生交泰

交泰丸的臨床辨治，應(yīng)在結(jié)合具體病機(jī)及證候特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，遵循補(bǔ)心實(shí)腎，補(bǔ)腎實(shí)心的治則治法，既要瀉，又要交，既要補(bǔ)，又要通。誠如周子干在《慎齋遺書》中以六味地黃丸一方為例，詳實(shí)闡述心腎不交的病因病機(jī)及其對(duì)應(yīng)治法，云：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降，夫腎屬水，水性潤下，如何而升？蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升，至于心則生心中之火。心屬火，火性炎上，如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降，至于腎則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽也。真陰真陽者，心腎中之真氣也，故腎之后天，心之先天也；心之后天，腎之先天也。欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升；欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降。六味丸丹皮、茯苓所以寧心也；地黃、山藥，所以實(shí)腎也。乃交心腎之法也?！保?2］每于臨證，應(yīng)具體根據(jù)心陽獨(dú)亢與腎陰不足的病機(jī)實(shí)質(zhì)，結(jié)合臨床實(shí)際癥狀，通補(bǔ)結(jié)合，交瀉相宜，寧心火以壯腎水，滋腎陰而制心火，交通心腎，使心腎相交這一生理征象復(fù)現(xiàn)。

交泰丸作為交通心腎的代表方劑，被廣泛應(yīng)用于臨床，黃連肉桂配伍，一陰一陽，一寒一熱，一清一溫，共奏交通心腎，調(diào)神定志之功。誠如《本草綱目》曰：“黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻?！秉S連清心，可制過亢之心火，使心陽下達(dá)于腎水，肉桂溫腎，既壯腎臟之水，使其溫煦心陽有力，又可抗黃連苦寒?dāng)∥父杏?，兩者相須為用，可謂精妙。但是交泰丸未必適用于一切心腎不交證的治療，筆者在這里試從兩個(gè)角度來解讀，首先單從黃連及肉桂兩味藥物的功效及主治來看，黃連清熱燥濕，瀉火解毒，臨證用于濕熱痞滿，瀉痢，高熱神昏，抑或目赤牙痛等癥的治療，肉桂一味，補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，引火歸原，臨床多用于治療陽痿、宮冷、腹痛、寒疝及腰痛，在對(duì)兩者的論述中均未提及滋補(bǔ)腎陰的功效，可見從其組成來看，說交泰丸治療因腎陰不足而導(dǎo)致的心腎不交證是行不通的。再者，從黃連和肉桂的藥性來考慮，黃連苦寒，肉桂辛、甘，大熱，兩者配伍也并無滋陰之效。因此，交泰丸并不適用于心腎陰虛火旺型心腎不交證的治療。再追溯到創(chuàng)方伊始，韓懋云“黃連生用為君，佐官桂少許”，藉此窺探韓懋將黃連列為君藥，旨在以清為主，佐少許肉桂，防苦寒有余，交泰丸作為治療心腎不交證的代表方劑，說其治療因心火亢盛而致的心腎不交證是比較妥當(dāng)?shù)摹Ｔ僦镣跏佬邸端目坪喰Х健贰吧ㄟB五錢，肉桂心五分”，具體規(guī)范了交泰丸一方用藥的具體劑量，黃連同肉桂的劑量之比為10∶1，可見交泰丸確為制約過亢心火所創(chuàng)。近人也做了關(guān)于交泰丸中兩味藥物量效關(guān)系的研究，以期獲得其最佳配比用以指導(dǎo)臨床辨證。其中，于春泉等［13］在《交泰丸不同配比抗抑郁作用的實(shí)驗(yàn)研究》一文，通過對(duì)交泰丸的不同配比進(jìn)行實(shí)驗(yàn)比較分析，得出黃連與肉桂在10∶1這樣一個(gè)劑量關(guān)系下，小鼠因服用交泰丸而產(chǎn)生的抗抑郁效果較其他比例組更為明顯。季旭明等［14］《交泰丸不同配伍比例鎮(zhèn)靜安神作用研究》一文，通過不同比例10∶1，3∶1，1∶1的交泰丸方對(duì)戊巴比妥鈉的協(xié)同作用、小鼠自主活動(dòng)的影響及小鼠腦組織中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響研究，分別從整體和分子角度分析了不同比例的交泰丸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，最終明確10∶1配比的交泰丸量效關(guān)系最優(yōu)。因此，從交泰丸的最佳量效關(guān)系不難看出，認(rèn)為交泰丸是以制約過亢心火為主達(dá)到交通心腎的治療目的是有理可依有據(jù)可循的。既已明確了交泰丸重用黃連，清心為主的治療思路，再簡單論述一下肉桂在本方中的作用。一些學(xué)者在肯定心火亢盛這一心腎不交證型的理論基礎(chǔ)上，認(rèn)為腎臟的辨證也應(yīng)明確，既然腎無實(shí)證，就理應(yīng)把腎陰虛及腎陽虛兩類分列開來，考慮肉桂具有溫補(bǔ)腎陽的功效，所以認(rèn)為交泰丸治療的只是由于心火旺腎陽虛一類的心腎不交證，而心火旺腎陰虛這類當(dāng)另用他法。這部分筆者認(rèn)為，肉桂雖然具有溫腎回陽的功效，但究其用量與黃連相比卻又甚少，大抵是出于反佐黃連苦寒的角度考慮，在苦寒瀉火之余少佐辛溫，實(shí)屬從治之法，以防阻隔之勢，而并非心火旺腎陽虛所獨(dú)治，每于臨證在明確心火亢盛這一主病機(jī)的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況加減化裁即可，無需為腎虛實(shí)質(zhì)所局限。又說肉桂作引火歸原用，而引火歸原引的當(dāng)是離原之火，誠因腎之陰寒太過，陰盛格陽迫使腎火上升，虛陽浮越，抑或腎陰不足致使腎陽無從依附，外浮于上，這均與交泰丸之心腎不交病因病機(jī)相去甚遠(yuǎn)，不宜過分揣測。

4　辨證施方，異病同治

交泰丸作為臨床常用方劑，常被用來治療郁證、不寐及心悸怔忡等病，現(xiàn)就其具體病機(jī)，試分述之。

4.1郁證郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，多由情志失調(diào)引起，臨床根據(jù)其表現(xiàn)及致病特點(diǎn)，多歸屬于西醫(yī)學(xué)的抑郁癥范疇。七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，均易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)發(fā)為郁證，因此病變主要集中在肝，肝氣久郁不舒則易化火，累及心臟，致使心火亢盛，又易火郁傷陰，耗竭腎水，最終導(dǎo)致心腎不交證的一系列癥狀。臨床施以交泰丸當(dāng)收獲奇效。

4.2不寐不寐是反復(fù)且階段性不能得到正常睡眠的一類病證，以睡眠時(shí)間短暫、睡眠深度不足為主要表現(xiàn)，輕者入睡困難，多夢時(shí)醒，復(fù)眠不易，或見醒后疲乏，寐如未眠，重者甚至徹夜難眠，給人們的正常生活、工作學(xué)習(xí)和健康均帶來極大困擾，多與西醫(yī)學(xué)之失眠類似。情志失常是不寐病的常見病因，情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，久郁化火，心火亢盛，易擾心神，神不安而寐不得，實(shí)與心腎不交之病機(jī)殊途同歸。孟景春教授應(yīng)用交泰丸從心腎論治，調(diào)濟(jì)水火，收獲良效，指出交泰丸一方重用黃連在于清利心中之火，應(yīng)用肉桂鼓舞腎氣，使心火下達(dá)，腎水上承，水火既濟(jì)，最終達(dá)到治療失眠的目的［15］。

4.3心悸心悸是患者自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈及耳鳴等癥。輕者為驚悸，重者屬怔忡，可呈現(xiàn)持續(xù)性，臨床根據(jù)本病的特點(diǎn)，多認(rèn)為同西醫(yī)學(xué)的心律失常等病類似。臨床上心悸的發(fā)生無外乎虛實(shí)兩個(gè)方面，氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，屬虛證；邪擾心神，心神不寧，屬實(shí)證，兩者病位皆在心。單從實(shí)證的角度來看，邪擾心神，多為痰火，痰火致心神不安，心陽獨(dú)亢，久居上位而難下，治療當(dāng)以清心除煩為主，臨證可選用古方交泰丸化裁。

5　不泥古方，明理思辨

交泰丸一方主要圍繞心火上炎型心腎不交證進(jìn)行論治，在臨床收獲良好實(shí)際效果的同時(shí)，其藥效學(xué)結(jié)論也在進(jìn)一步的藥理研究中得到發(fā)現(xiàn)與證實(shí)。交泰丸主治的因心火上亢而起的心腎不交證，臨床多表現(xiàn)為心煩失眠，面赤身熱，口渴溲黃，舌紅舌絳，苔黃脈數(shù)一派熱盛之象，亦可兼見腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干咽燥等腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生之候。醫(yī)者在辨治此類心腎不交證時(shí)，可應(yīng)用交泰丸酌情進(jìn)行加味，證見陰虛甚者，可合黃連阿膠湯或六味地黃丸加減，并在此基礎(chǔ)上加用寧心安神類藥物，如炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤等品，心火甚者，可加連翹、竹葉等味輔以黃連清瀉心火，便秘口干等傷陰重者，須加知母、何首烏等品，若遺精癥狀較甚，則還應(yīng)加服知柏地黃丸，加味芡實(shí)、金櫻子、蓮子須等藥?？傊哪I不交證在不同疾病中，病因病機(jī)不盡相同，其病理表現(xiàn)亦紛繁錯(cuò)雜，但既然歸屬心腎不交證，就理應(yīng)同時(shí)兼具心、腎兩臟不能相濟(jì)而衍生的一系列異常表現(xiàn)，臨床上應(yīng)在結(jié)合具體疾病的基礎(chǔ)上，對(duì)癥施治。

醫(yī)者每于臨證，當(dāng)審證求因，辨病識(shí)機(jī)，厘清頭緒，合理使用交泰丸以達(dá)到治療心腎不交證的目的。

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Explore of clinical syndrome differentiation and treatment of Jiaotai pill from cardionephric disharmony

GAO Shu-ming，LI Pei-chun，YANG Shuai，GAO Shan，LI Lin，YU Chun-quan（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Jiaotai pill was created by HAN Mao，who was a famous traditional Chinese medicine doctor in Ming dynasty，composed of rhizoma coptidis and cinnamon.Then through the uses of other Chinese medicine doctors，Jiaotai pill was widely used in clinic，modern pharmacological studies have confirmed the pharmacological effects of this pill.Jiaotai pill was mainly used to treat the cardionephric disharmony.Although the drug only had a small dose，but the curative effect was obviously，when we use this pill for clinical application，we should distinguish the causes and pathogenesis of the specific diseases.

Jiaotai pill；cardionephric disharmony；syndrome differentiation

R289.5

A

1673-9043（2016）02-0073-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.02.01

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81273893）。

高樹明（1990-），男，碩士研究生，從事中醫(yī)治療心腦血管疾病的研究。

于春泉，E-mail：ycq-4@163.com。

（2015-11-27）