■文／王　鵬　金昌曉　胡　牧

推進診斷相關組付費需保障先行

■文／王鵬金昌曉胡牧

按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按疾病診斷相關分組預付費制（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System, DRGs-PPS），是對各DRGs診斷組制定支付標準、預付醫(yī)療費用的管理機制。

關于DRGs的起源，可追溯到20世紀20年代醫(yī)療服務面臨的一個實際問題——如何比較醫(yī)療服務提供者的優(yōu)劣，以便作出適當?shù)倪x擇。為了解決不同醫(yī)療服務提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同導致難以直接比較的難題，病例組合（case-mix）概念應運而生。病例組合是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當?shù)牟±诸惤M成若干個組別，組與組間制定不同的權重反映各組特征。這樣同組間病例直接比較，不同組間病例經(jīng)過權重調(diào)整后再比較，即為“風險調(diào)整”。1967年, 第一代DRGs系統(tǒng)由美國耶魯大學羅伯特?費特（Robert Fetter）及其團隊開發(fā)，于20世紀80年代首先應用于美國老年醫(yī)療保險支付制度的改革，此后傳入歐洲、澳洲及亞洲，在世界范圍內(nèi)廣泛應用。

中國自20世紀80年代末開始關注DRGs，隨后進行過大規(guī)模研究。北京市于2011年8月在6家三級甲等綜合醫(yī)院中進行DRGs付費制度試點，筆者以所在的北京大學第三醫(yī)院為例，分篇介紹DRGs順利推行所需的前期保障和DRGs在醫(yī)院精細化管理中的作用。

DRGs的應用方式

DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。其應用方式主要有醫(yī)療費用管理和醫(yī)療服務質(zhì)量績效評價兩大類。

醫(yī)療費用管理。不同病例分屬于數(shù)百個DRGs，每個DRGs有不同的權重，反映不同DRGs病例花費的差別。通過權重的差異區(qū)別定價，大大減少了交叉補貼的發(fā)生。所以，DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風險分擔，實現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激勵醫(yī)院自覺地進行“結構調(diào)整”，能夠有效控制費用過快增長。

醫(yī)療服務質(zhì)量績效評價。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進行不同服務提供者之間同質(zhì)病例服務績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務績效評價指標中，DRGs相關指標占據(jù)重要的地位。在國內(nèi)，北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開始，就在各項醫(yī)療服務績效評價中使用DRGs，“重點專科評價”等工作也有應用DRGs。

引入DRGs的背景

從2002年開始，北醫(yī)三院（以下簡稱醫(yī)院）“以病人為中心”的服務理念不斷深化，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，以“平均住院日”為突破點深挖內(nèi)涵建設，通過采取流程重組、重點平臺建設、技術進步等措施，提高了診斷與治療水平，縮短了各種檢查等待時間及術前等待時間，加快了術后康復，使得平均住院日逐年下降，由2000年的15.3天/人次縮短到2014年的6.18天/人次。

在平均住院日不斷降低、運行效率提高的同時，臨床科室診療水平也日益得到關注，從2009年8月起，醫(yī)院將病例組合指數(shù)（CMI）納入科室績效考核體系。CMI是根據(jù)DRGs各組平均費用計算得到，用于評價患者疾病疑難程度的指標，屬于DRGs醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量績效評價中的關鍵指標之一。CMI指標的引入，對防止科室為單純追求平均住院日指標的完成而刻意回避收治疑難重癥患者的現(xiàn)象產(chǎn)生了一定效果。

2009年12月，醫(yī)院啟動臨床路徑試點工作。2012年5月取得階段性成果后，醫(yī)院借助臨床路徑系統(tǒng)平臺，在規(guī)范化流程管理的基礎上真正體現(xiàn)過程和環(huán)節(jié)控制。從2012年7月至2014年10月完成“臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化工作”，著力打造既符合診療流程、方便臨床應用，又兼顧質(zhì)量監(jiān)控、保障醫(yī)療安全的臨床路徑系統(tǒng)。

2011年8月，醫(yī)院率先進入DRGs付費試點工作實質(zhì)性操作階段。至此，前期縮短平均住院日的改革、績效考核體系的完善和臨床路徑的推廣實施，為DRGs付費試點工作的順利開展發(fā)揮了保駕護航的作用。

實施DRGs的各項保障

有效的組織保障體系為實施DRGs奠定良好基礎。DRGs-PPS在北京乃至國內(nèi)都屬于探索和試點階段，因此其準備和實施過程都是學習型組織的建設過程。醫(yī)院按照不同研究內(nèi)容成立了電子病歷組、臨床路徑組、信息支持組、績效考核組、標準維護組等5個工作組。同時在各臨床科室指定專門負責人員，成立相應的專家組，通過建立完整的評價和分析體系不斷修正實施方案。

完善成熟的臨床路徑是實施DRGs的必要保證。臨床路徑管理與DRGs付費試點工作的目的基本一致，都在于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療管理、減少資源浪費、控制醫(yī)療費用，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。但兩者各有側重，前者偏重于提高質(zhì)量，可以規(guī)范醫(yī)療服務內(nèi)容和診療流程；后者側重于控制費用，節(jié)省醫(yī)療資源，降低經(jīng)營成本。臨床路徑管理與DRGs付費試點工作相輔相成，臨床路徑的實施可為DRGs試點工作提供醫(yī)療質(zhì)量和安全上的保障，同時DRGs付費試點工作的實施促進醫(yī)療質(zhì)量的進一步提高。

醫(yī)院一直將臨床路徑管理試點作為提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平的重要工作，在實際操作中對實施效果進行評價分析，及時查找發(fā)現(xiàn)路徑質(zhì)量管理環(huán)節(jié)的缺陷和尋求解決方法，不斷優(yōu)化臨床路徑設計和診療流程。如針對部分病種因住院日不符致使路徑變異、退出率升高的問題，提出以邏輯日替代實際工作日的設計思路，簡化了路徑執(zhí)行節(jié)點，也減少了路徑變異退出率。

確保病案首頁信息的全面性、準確性和規(guī)范性。DRGs分組的依據(jù)是患者住院病案首頁信息，因此，要求病歷首頁內(nèi)容必須全面、準確。如果醫(yī)生診斷填寫不準確，分組時出現(xiàn)組別誤差就會導致醫(yī)保支付減少或增多，對醫(yī)院或醫(yī)?；鸲伎赡茉斐商潛p。因此醫(yī)院要求所有臨床科室根據(jù)本科疾病種類安排專業(yè)人員作為編碼聯(lián)系人，與病案科編碼員共同梳理、規(guī)范臨床疾病診斷，現(xiàn)共有29個科室30位編碼聯(lián)系人；醫(yī)院分別針對編碼聯(lián)系人、臨床醫(yī)生舉辦了多場培訓，內(nèi)容涉及DRGs相關知識、ICD-10及ICD-9-CM-3基本概念、主要診斷選擇原則等方面，共涉及30個臨床科室、2274種疾病、5046個診斷名稱；為了滿足臨床疾病診斷符合醫(yī)生思維習慣及臨床診療需要，同時滿足DRGs工作對首頁診斷數(shù)據(jù)準確編碼的要求，病案科協(xié)同科室聯(lián)系人共同完成了3985條臨床常用疾病診斷編碼對照工作，為日后的首頁填寫提供規(guī)范。

加強信息化建設。為切實加強對現(xiàn)有數(shù)據(jù)資源的分析利用，提高醫(yī)院決策的科學性，經(jīng)過多輪論證，醫(yī)院借鑒商業(yè)數(shù)據(jù)分析模式(BI) 啟動了醫(yī)療數(shù)據(jù)智能分析項目的建設?，F(xiàn)已構建了側重醫(yī)院運營數(shù)據(jù)分析的數(shù)據(jù)庫，針對門診和住院運營數(shù)據(jù)的分析體系框架也已基本完成。BI體系的形成不僅為醫(yī)院未來的運營決策提供了數(shù)據(jù)支撐，也有效支持了醫(yī)院DRGs結算的試點工作。

作為衛(wèi)生部電子病歷試點單位，醫(yī)院所有病房均已應用電子病歷。同時，為使電子病歷系統(tǒng)平臺形式更為合理、功能更加強大，醫(yī)院對系統(tǒng)進行了多次提升改造，滿足各臨床科室的個性化需求，為試點工作的順利實施做好了技術保障工作。根據(jù)醫(yī)保部門的相關規(guī)定，醫(yī)院還建立了全過程監(jiān)控的回收病歷——錄入病歷首頁——上傳病歷數(shù)據(jù)——住院處結算的DRGs上報流程，可隨時進行對工作量及上報結果的統(tǒng)計和分析。同時，醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)進行開發(fā)完善，滿足臨床科室填報、病案科上傳數(shù)據(jù)的需求，并在系統(tǒng)中設置功能校驗，保證數(shù)據(jù)的完整及準確，為統(tǒng)計分析工作提供了依據(jù)。■

作者單位：北京大學第三醫(yī)院