■文／涂洪誼

談判，讓特藥不再是“重負”

■文／涂洪誼

江西省通過建立談判機制自2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險基金支付范圍，極大地減輕了癌癥患者個人醫(yī)療費用負擔，同時通過對數(shù)據(jù)分析也明確了進一步完善的方向。

根據(jù)國家醫(yī)改文件要求，江西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到上年度職工年平均工資、居民可支配收入的6倍以上，客觀上導致大病保險基金出現(xiàn)了更多的結余。同時，部分重特大疾病患者又因為其必須使用的靶向藥、高價藥在醫(yī)保三個目錄之外，無法納入醫(yī)保報銷，導致參?；疾∪藛T生活困難。為提高大病保險基金使用效率，切實減輕參保人員重特大疾病的個人醫(yī)療費用負擔過重問題，在省本級職工醫(yī)保和部分設區(qū)市先期探索的基礎上，2014年江西在全省啟動運用談判機制將部分特殊藥品納入醫(yī)療保險報銷范圍的工作，并從2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險基金支付范圍。

建立以省級為主體的特藥談判機制

2014年9月，成立了以省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分管領導任組長，省級醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦機構業(yè)務處室人員、隨機抽取的醫(yī)保專家和臨床醫(yī)藥專家為成員的江西大病醫(yī)保特藥談判組。并制定了《江西省城鎮(zhèn)大病保險特殊用藥談判方案》，談判方案確定按照主體平等、程序透明，公平競爭、降費優(yōu)先的談判原則，談判組按照談判方案就特藥價格、供應保障、結算方式和優(yōu)惠條件等談判與特藥提供企業(yè)進行預談判和二次正式談判。預談判目的是摸清特藥生產(chǎn)商談判優(yōu)惠底數(shù)，談判組要求特藥生產(chǎn)商按不高于江西省中標價（江西省中標價源于省醫(yī)藥采購服務平臺數(shù)據(jù)，如江西省無中標價則參考其他省中標價）報出江西省特藥談判結算價作為談判基礎價，預談判中談判組與特藥生產(chǎn)商進行了議價談判，爭取了特藥生產(chǎn)商提供盡可能多的價格優(yōu)惠，預談判各個特藥在江西省中標采購價基礎上降價幅度在0—5%之間，均為各特藥廠商試探性報價；根據(jù)這個情況，談判組進行碰頭研究后決定原則上要求各特藥在江西省中標采購價的基礎上降低15%，并確保全國最低價，在第一次正式談判后各個特藥在江西省中標采購價基礎上降價幅度達到3%—21.23%之間。針對第一輪談判中各特藥降價幅度差距比較大的情況，為了保障談判公平和最大限度地降低特藥談判價，讓參保人員享受到盡可能多的特藥談判成果，談判組對同一規(guī)格、同一劑型的同一通用名特藥進行了競價談判，通過二次競價以最大幅度降價確定該特藥規(guī)格談判價，并按藥品差比價規(guī)則計算確定該品種特藥其他規(guī)格的談判價，同時對只準入了一個特藥生產(chǎn)商的特藥談判組以競價的最大降幅為依據(jù)，要求特藥生產(chǎn)商按不低于此降幅確定江西省特藥談判價。最終除個別外資藥企外，其余特藥降價幅度均在15%以上（較江西中標采購價降幅為14.01%至16.86%，不含慈善援助，平均下降15.1%），并承諾進行全國最低價的動態(tài)聯(lián)動調整。

除此之外，建立了基金、參保人員和企業(yè)之間的風險分擔機制。一是對特藥需求和費用測算，對基金承受力進行預估。在2014年啟動時，談判組收集了國內(nèi)外核心期刊、醫(yī)學教材等權威刊物發(fā)布的相關數(shù)據(jù)，對特藥納入按不同降價幅度對大病保險基金的影響進行了測算，并與各特藥生產(chǎn)商提供的數(shù)據(jù)比較分析，基本掌握了江西省城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險所需特藥的人數(shù)和費用規(guī)模，確定按照特藥的醫(yī)保結算價納入大病保險基金支付，支付比例暫定為職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保70%；二是突破經(jīng)濟條件限制，將贈藥擴大到全部參保人員，并按照發(fā)病率進行患者人數(shù)上限限制。赫賽汀、格列衛(wèi)和恩度的慈善贈藥援助是針對低保等困難人群設計的，為了讓江西省參保人員享受到更多的價格優(yōu)惠，談判組要求上述特藥生產(chǎn)商突破經(jīng)濟限制，將贈藥政策擴大到全部參保人員，即江西省城鎮(zhèn)參保患者只要符合特藥醫(yī)學標準，無需符合特藥贈予的經(jīng)濟困難標準，就可以享受慈善贈藥援助，并對按照發(fā)病率和參保人數(shù)計算的藥品使用人數(shù)進行上限限制，超出患者人數(shù)的使用費用由企業(yè)自行承擔；三是在2016年度續(xù)約談判中，要求特藥廠商承諾醫(yī)保談判結算價為全國最低價并建立價格聯(lián)動機制。在談判中和在協(xié)議期內(nèi)，廠商故意隱瞞特藥在其他地區(qū)中標掛網(wǎng)價或出現(xiàn)其他地區(qū)醫(yī)保結算價低于江西省醫(yī)保結算價的，按照該地區(qū)價格的90%重新核定江西省醫(yī)保結算價，并從2016年1月1日起按核定后的結算價重新計算應撥付給定點醫(yī)藥機構的資金，由特藥廠商負責按照核定結果將經(jīng)辦機構扣回的已結算金額支付給定點醫(yī)藥機構，并按重新核定后的醫(yī)保結算價格執(zhí)行到年度終止。

建立統(tǒng)一規(guī)范的特藥服務管理機制

為方便參?；颊呔歪t(yī)購藥和加強特藥使用管理，全省統(tǒng)一確定特藥定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。2015年度選定南昌大學第一附屬醫(yī)院等24家醫(yī)療機構為特藥定點醫(yī)療機構、黃慶仁棧華氏大藥房有限公司樟樹國藥局藥店等21家藥店為特藥定點零售藥店。并針對赫賽汀、格列衛(wèi)等慈善援助贈藥點少的情況，經(jīng)談判組、特藥生產(chǎn)商與慈善機構的溝通，慈善機構同意在江西省現(xiàn)有贈藥點的基礎上，根據(jù)患者分布情況逐步增加贈藥點。同時，統(tǒng)一特藥經(jīng)辦操作流程，即統(tǒng)一將特藥信息錄入各地醫(yī)療保險網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)，按照“丙類”藥品管理，參?；颊叱秩〉冕t(yī)保定崗醫(yī)師資格的指定責任醫(yī)師（后續(xù)評估和處方開具須為同一責任醫(yī)師）簽名確認和特藥定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門意見的“江西省城鎮(zhèn)大病保險特藥使用申請表”及有關材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)辦機構會同大病保險承辦機構按規(guī)定進行資格審核，符合條件的在醫(yī)保信息系統(tǒng)予以身份標識，可享受一個年度的大病保險特藥待遇。另外，建立責任醫(yī)師制度，特藥治療實行責任醫(yī)師負責制。特藥責任醫(yī)師負責對特藥患者治療各個階段的醫(yī)療服務，包括診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤等，負責為參?；颊哂盟幧暾埥o予評估確認，并在“申請表”上簽字蓋章，同時協(xié)助參?；颊咿k理向有關（慈善）合作機構申請?zhí)厮幵椖渴掷m(xù)，并對參?；颊哌M行各項醫(yī)保政策及特藥治療流程的宣教。

特藥政策實施一年，數(shù)據(jù)顯示2015年度，全省特藥費用實際支出9584萬元，遠低于按照發(fā)病率數(shù)據(jù)測算的一年特藥費用支出（1.69億元）；大病基金實際支出7002.38萬元，也遠低于按照發(fā)病率數(shù)據(jù)測算的特藥大病基金支出（1.22億元）。職工醫(yī)保患者人均年度個人負擔支出特藥費用0.57萬元，居民醫(yī)保患者人均年度個人負擔特藥費用0.79萬元，特藥個人負擔分別僅占2015年度全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的21.48%和29.90%，年度個人負擔處于可承受范圍；同時，按照價格計算后的特藥使用量相比政策實施前有了近40%以上的增長。綜合數(shù)據(jù)顯示：江西省特藥政策較好保障了癌癥患者特殊藥品臨床用藥需求，同時全省特藥費用和大病基金支出處于可控范圍。

“突破”需要標準化和國家談判介入

2014年的特藥談判和2016年度續(xù)約談判，將癌癥特殊藥品納入了江西省城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險基金報銷范圍，基本解決了癌癥參?；颊邆€人負擔費用過重的問題，贏得了較好的社會反響，但特殊藥品通過談判納入醫(yī)療保險報銷范圍無論在政策設計、遴選納入、談判操作、經(jīng)辦流程和監(jiān)督管理上都有很大的改進空間。

特殊藥品的遴選納入缺乏科學統(tǒng)一的標準。雖然江西在特藥遴選準入過程中初步建立了量化評分標準，但在具體指標設置上有很大的改進空間，目前在國家層面也缺乏統(tǒng)一的遴選標準，尤其是在藥品經(jīng)濟性的評價方面，還缺乏統(tǒng)一科學的藥物經(jīng)濟性評價標準以供特藥遴選使用。在面對眾多重特大疾病時，由于這些目錄外的特殊藥品大多價格昂貴，很多時候在具體操作時存在被“倫理綁架”的主觀性；另外一些重大罕見病的特殊藥品由于使用人員偏少，在目前的量化打分機制下難以遴選進入。建議國家層面在特殊藥品的遴選方面建立統(tǒng)一機制，或者特殊藥品全部由國家談判準入列入全國醫(yī)療保險藥品目錄。

全國最低價聯(lián)動機制的落實操作比較難。由于受限于經(jīng)辦人力和價格采集機制等方面的原因，各級經(jīng)辦機構掌握的價格信息相對市場變動來說比較滯后，雖然江西在2016年度的續(xù)約談判中明確了相關要求，但還是存在如何監(jiān)督落實的問題，且如果在協(xié)議期出現(xiàn)全國最低價變動存在如何執(zhí)行價格補償?shù)膯栴}，若在年度終了后按照各統(tǒng)籌地區(qū)使用量退款無疑會大大增加各級經(jīng)辦機構工作量；另外個別外資藥企堅持按照“實際使用人數(shù)為基數(shù)”定義全國最低價，對不同省份根據(jù)參保人數(shù)計算實際使用人數(shù)然后根據(jù)公司制定的價格歧視策略給予相應價格，對于這個問題的破解也有待全國統(tǒng)一談判準入機制的建立。

藥品醫(yī)保支付標準與同一通用名藥品價格差距過大的問題。在談判實際操作中，存在少數(shù)同一通用名藥品存在較大的價格差距的問題，尤其是個別 外資藥企堅持的全國統(tǒng)一價格策略難以通過談判撼動，目前江西省按照醫(yī)保報銷價格同一報銷比例的方式更是固化了這種價格格局。建議國家在適當時機出臺藥品醫(yī)保支付標準，對同一通用名藥品醫(yī)療保險基金全部按照統(tǒng)一標準支付，高于支付標準的部分可由參保人員或者醫(yī)院自行承擔，通過市場價格機制的作用促進同一通用名藥品之間質量、價格和服務的全面競爭?！?/p>

作者單位：江西省社保中心