田曉霏，趙志梅，夏　天，竇　真

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津　300193）

中西醫(yī)結(jié)合法分步治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床應(yīng)用

田曉霏1，趙志梅2，夏天2，竇真1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

隨著復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率增高、病因復(fù)雜，其臨床治療方法愈加被關(guān)注。介紹中西醫(yī)結(jié)合法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床診療步驟，主要內(nèi)容包括明確診斷、查明病因、改善體質(zhì)、監(jiān)卵助孕、孕后保胎和調(diào)整精神因素幾大方面，并隅舉病案加以說(shuō)明。其中改善體質(zhì)為重要環(huán)節(jié)，醫(yī)生在指導(dǎo)患者規(guī)范日常生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證分型運(yùn)用中藥、針灸治療，四診合參、綜合調(diào)理；孕后保胎為關(guān)鍵步驟，反復(fù)墮胎，胎元不固，需持續(xù)治療，胎元方可健。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中西醫(yī)結(jié)合；臨床經(jīng)驗(yàn)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是婦科常見(jiàn)的妊娠疾病之一，也是世界性的疑難病癥，有統(tǒng)計(jì)顯示，RSA在育齡期婦女中的發(fā)病率為1%～5%［1］，有RSA病史的女性再流產(chǎn)的可能性大大高于未發(fā)生過(guò)RSA的女性，給患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療，臨床醫(yī)師百家爭(zhēng)鳴，各有所長(zhǎng)，筆者于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院不孕不育專科學(xué)習(xí)，現(xiàn)將科室特色結(jié)合個(gè)人思考總結(jié)、中醫(yī)理論知識(shí)、文獻(xiàn)研究歸納整理如下。

1　明確診斷

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診，與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。雖然其定義為連續(xù)3次及以上，但大多數(shù)專家認(rèn)為連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，因?yàn)槠湓俅瘟鳟a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與第3次者相近［2］。

2　針對(duì)病因

RSA的病因復(fù)雜，常見(jiàn)原因?yàn)榕咛ト旧w異常、子宮解剖異常、內(nèi)分泌異常、感染因素、血栓前狀態(tài)，免疫功能異常等［3］。在明確診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同病因應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，合理運(yùn)用中西醫(yī)各自的治療優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于染色體和生理解剖結(jié)構(gòu)異常的夫婦，西醫(yī)治療更具針對(duì)性，如建議染色體異常的夫婦孕前進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，確定是否可以妊娠，若可以必須在孕期嚴(yán)格進(jìn)行產(chǎn)前檢查；對(duì)于子宮解剖結(jié)構(gòu)異常如縱隔子宮、雙角子宮、雙子宮或多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連綜合征等病的患者需先進(jìn)行手術(shù)治療，考慮此種患者的病理性質(zhì)及術(shù)后子宮內(nèi)環(huán)境有待改善，術(shù)后通常配合中醫(yī)調(diào)理，糾正氣血陰陽(yáng)盛衰，增強(qiáng)子宮功能。內(nèi)分泌功能紊亂、血栓前狀態(tài)的患者主張中西并進(jìn)，雙管齊下：如甲狀腺功能低下者服用優(yōu)甲樂(lè)并予中藥改善甲功；黃體功能不全者予黃體酮或地屈孕酮合并中藥黃體支持；抗磷脂抗體陽(yáng)性者可在妊娠前后服用不同劑量的阿司匹林、強(qiáng)的松，同時(shí)中藥治以活血補(bǔ)血，改善凝血功能。感染因素、免疫功能異常的RSA患者建議治療前期西醫(yī)為主中醫(yī)為輔，如進(jìn)行陰道感染的篩查、TORCH試驗(yàn)，同種免疫型RSA者行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療［4］，兼輔以中藥提高免疫功能，固本培元；治療中后期以及孕后，則中醫(yī)為主西醫(yī)為輔，逐漸減小西藥用量，中藥毒副作用小、安全性高的優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮。

3　調(diào)整體質(zhì)

3.1改善生活習(xí)慣環(huán)境和生活習(xí)慣對(duì)RSA患者的影響不容忽視，改變不良習(xí)慣可以有效提高懷孕率、降低流產(chǎn)率。建議醫(yī)生告誡患者清淡飲食、忌食辛辣刺激；每天保證0.5～1 h的有效運(yùn)動(dòng)；規(guī)律作息，起臥有節(jié)；對(duì)于肥胖的患者還應(yīng)采用健康方式積極減肥，如運(yùn)動(dòng)、合理控制飲食等。

3.2中藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”的范疇，亦稱“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”。中醫(yī)學(xué)依據(jù)患者流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、證候特點(diǎn)，配合舌診、脈診辨證論治，有綜合調(diào)節(jié)人體功能的良好效果。中藥副作用小，加減靈活，在患者孕前調(diào)理、試孕期間以及孕后保胎階段均可服用，運(yùn)用范圍廣泛。根據(jù)RSA病因病機(jī)［4］結(jié)合臨床常見(jiàn)證型，具體辨證治療如下。

治法：益氣養(yǎng)血法。

女子以血為主，氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不足，氣血失調(diào)則胎元不固。“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能狀態(tài)對(duì)攝養(yǎng)胎元起重要作用。沖任二脈皆起于胞中，沖脈為“十二經(jīng)之?！薄把！?，既可承腎賦滋胞宮，又可儲(chǔ)存輸布經(jīng)血供養(yǎng)胎兒；任脈“主胞胎”，為婦女妊養(yǎng)之本［6］?；颊邔以袑覊櫛貍麤_任，需調(diào)理沖任氣血陰陽(yáng)，使之達(dá)到“沖和”的狀態(tài)，以達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的。常用菟絲子、巴戟天、續(xù)斷、杜仲、寄生、紫石英補(bǔ)腎調(diào)沖；黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、炙甘草益氣養(yǎng)血；添加血肉有情之品鹿角霜、阿膠、紫河車；若氣不攝血有陰道流血者，去當(dāng)歸、川芎加仙鶴草、艾炭、血余炭、地榆炭等。

3.2.3陰虛血熱型主要癥狀：屢孕屢墮，腰酸或伴腹痛，平素面色發(fā)紅、口舌干燥，大便干，小便黃；孕后陰道出血，色深紅或黯紅，質(zhì)稠。舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

治法：滋陰養(yǎng)血清熱法。

數(shù)墮胎必傷腎精，精血不足，腎陰虧虛，陰虛則生內(nèi)熱，煎灼陰血，形成腎虛為本、陰虛血熱的病機(jī)。因此，滋腎陰同時(shí)兼以清熱養(yǎng)血，選用生地、黃柏、黃芩、白芍、女貞子、墨旱蓮、知母。其中生地、黃柏清熱涼血；黃芩堅(jiān)陰清熱；白芍養(yǎng)血斂陰；女貞子、墨旱蓮為二至丸組方，補(bǔ)益肝腎，滋陰止血；知母清熱降火，滋陰潤(rùn)燥。配合補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血之

3.2.1脾腎兩虛型主要癥狀：屢孕屢墮，腰膝酸軟，面色晦黃，頭暈耳鳴，小腹下墜，尿頻，納呆便溏。舌淡胖色黯，脈沉細(xì)弱。

治法：補(bǔ)腎健脾法。

腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎虛系胎無(wú)力，固攝無(wú)能則胎失所系；脾虛化源不足，血無(wú)由生則胎無(wú)所養(yǎng)。由此，腎虛不能固養(yǎng)胎元為發(fā)病之根本，脾虛不能運(yùn)化水谷為發(fā)病之先導(dǎo)，脾腎兩虛導(dǎo)致胎元失養(yǎng)，遷延日久，脾腎愈虛，從而屢孕屢墮。中醫(yī)五行理論有“土旺以生萬(wàn)物”之說(shuō)，故本科治療主張先調(diào)脾胃，再投滋補(bǔ)厚味，既無(wú)凝膈之弊，又有事半功倍之效［5］。臨床用菟絲子、覆盆子、女貞子、續(xù)斷、桑寄生、肉蓯蓉等補(bǔ)腎藥同時(shí)配伍茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮、薏苡仁、芡實(shí)、半夏、砂仁等健脾化濕和中之品，再配合佩蘭、藿香等芳香化濕。藥，全方共奏清熱養(yǎng)血，滋腎安胎之功。

3.2.4濕熱蘊(yùn)結(jié)型主要癥狀：屢孕屢墮，胸腹痞滿或燒灼樣疼痛，形體肥胖，頭身困重，食欲不振，口臭，喜冷飲，小便頻，色黃赤，大便黏膩不爽。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕法。

患者或素體脾胃虛弱，脾虛生濕，濕蘊(yùn)化熱；或外感濕熱之邪，郁而不達(dá)，蘊(yùn)結(jié)脾胃；或飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，痰濕內(nèi)生；或勞傷過(guò)度，氣滯濕郁，濕濁內(nèi)停生熱，終導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胎失其養(yǎng)。臨床治以健脾化濁，清熱利濕，用山藥、白術(shù)、蒼術(shù)健脾益氣燥濕；茵陳、黃芩清熱祛濕；茯苓、澤瀉淡滲利濕；石菖蒲、藿香、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁、半夏芳香化濁，燥濕暢中；厚樸、陳皮燥濕行氣，開(kāi)泄氣機(jī)，使?jié)駸嶂暗靡匀ィ兄萁∵\(yùn)，胎有所養(yǎng)。

3.2.5腎虛血瘀型主要癥狀：屢孕屢墮，素有癥瘕積聚，耳鳴耳聾，腰酸膝軟，小腹墜痛，皮膚干燥，面部黯斑，眼眶黯黑，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，脈沉細(xì)澀。

治法：補(bǔ)腎活血法。

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“常有連傷數(shù)胎者，不知子宮內(nèi)先有血占其地，血不能入胎胞……胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！毖鲇绊懶卵纬桑ピюB(yǎng)，以致墜胎，而腎虛是貫穿于RSA的主要病機(jī)，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛導(dǎo)致血瘀，血瘀又加重腎虛，因此RSA患者多腎虛與血瘀并存。常規(guī)補(bǔ)腎藥酌加益母草、丹參、郁金、川芎、雞血藤、牛膝，益母草入心肝經(jīng)血分，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛；丹參通行血脈，活血祛瘀，功同四物；郁金、川芎行氣活血止痛，在大量補(bǔ)益藥中補(bǔ)而不滯；雞血藤行血補(bǔ)血，現(xiàn)代藥理研究其能提高造血功能；牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，共奏補(bǔ)腎活血祛瘀之功。

3.3針灸治療針灸運(yùn)用范圍廣，除外糖尿病患者、凝血功能障礙者、皮膚感染、潰瘍、瘢痕以及金屬過(guò)敏者，大部分患者均較適用，尤其對(duì)于體形肥胖、排卵功能障礙、子宮容受性不良、內(nèi)分泌功能紊的患者療效甚佳。針灸具有雙向調(diào)節(jié)功效，針?biāo)幣浜细芡癸@中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。

針灸治療時(shí)間宜在經(jīng)后期和排卵期，建議經(jīng)凈起隔日針刺1次直至排卵；經(jīng)期暫停，經(jīng)前期不能排除患者懷孕與否也應(yīng)避免。各病因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，主穴均可選取足三里、腎俞、氣海、關(guān)元、三陰交、血海、子宮、卵巢。其中足三里為胃經(jīng)合穴，氣血生化之源，是強(qiáng)壯要穴；腎俞是腎之背俞穴，近腎臟而內(nèi)應(yīng)腎，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，益精壯骨，足三里、腎俞同用，固本培元，扶正祛邪。氣海主一身氣機(jī)，為保健要穴；關(guān)元是任脈和足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，培腎固本，補(bǔ)益精血，氣海、關(guān)元同屬任脈穴位，任脈起于胞宮，為人體妊養(yǎng)之本。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，治療肝脾腎三臟失調(diào)、沖任氣血失常所致的婦科疾病。血海是足太陰脾經(jīng)要穴，血液聚集之處，能統(tǒng)血、生血、行血。子宮穴、卵巢穴為經(jīng)外奇穴，根據(jù)臨近取穴原則，對(duì)改善子宮內(nèi)環(huán)境和卵巢功能有顯著療效。不同證候輔以配穴，如脾腎兩虛者加脾俞、太溪、命門補(bǔ)腎健脾；氣血虛弱者加天樞、歸來(lái)補(bǔ)血養(yǎng)血；陰虛和濕熱型的患者加陰陵泉、內(nèi)庭滋陰清熱；血瘀型患者加太沖、膈俞疏肝理氣，活血化瘀；此外，肥胖的患者配以“臍周八卦”減肥，失眠的患者配以內(nèi)關(guān)、四神聰透百會(huì)。

4　監(jiān)卵助孕

經(jīng)過(guò)以上三步的診治，患者的體質(zhì)通常可得到明顯改善，建議乘勝追擊，監(jiān)卵助孕。通常于月經(jīng)第10 d開(kāi)始監(jiān)測(cè)，對(duì)于排卵功能障礙或小卵泡排卵的患者，注射尿促性素（HMG）或促卵泡激素（FSH）促排，或根據(jù)患者情況于月經(jīng)第5天至第9天服克羅米芬或來(lái)曲唑；對(duì)于子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不佳的患者，予補(bǔ)佳樂(lè)、芬嗎通促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生。當(dāng)卵泡平均直徑長(zhǎng)至18 mm、內(nèi)膜長(zhǎng)至8.0 mm以上時(shí)可考慮注射HCG或結(jié)合針刺促進(jìn)排卵。排卵后及時(shí)用地屈孕酮或黃體酮行黃體支持。

5　孕后保胎

RSA患者妊娠后的保胎環(huán)節(jié)不容忽視，《明醫(yī)雜著》曰：“其有連墮數(shù)次，胎元損甚者，服藥須多，久則可以留?！睆?qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者胎元受損，需堅(jiān)持長(zhǎng)期治療可保胎元健固。孕后西醫(yī)保胎根據(jù)血人絨毛膜促性腺激素和孕酮水平囑口服地屈孕酮和（或）注射黃體酮以提高孕激素水平。中醫(yī)多數(shù)醫(yī)家以固腎安胎為主線［7］，氣盛則胎有所系，血盈則胎有所養(yǎng)。補(bǔ)腎固胎常用藥：菟絲子、山茱萸、山藥、女貞子、覆盆子、白術(shù)、苧麻根、生黃芪、蘇梗、黃芩、續(xù)斷、桑寄生等，通常保至12周遞減藥量至逐漸停藥。

6　精神因素

研究顯示［8］，多次流產(chǎn)患者焦慮、抑郁等心理障礙發(fā)生率均高于正常女性，這些精神因素會(huì)增加子宮對(duì)交感神經(jīng)的興奮性從而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。因此除藥物治療，患者還須注重精神情志因素，放松壓力，選擇正確途徑舒緩緊張情緒，如聽(tīng)音樂(lè)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行心理治療。孕后注意休息，不要過(guò)分緊張，保持愉悅心情。

7　病案隅舉

患者，女，31歲，體重指數(shù)（BMI）：22.9，初診時(shí)間：2014年3月16日。主訴：自然流產(chǎn)3次，未避孕未孕1+年。現(xiàn)病史：結(jié)婚6 a，夫妻生活規(guī)律，2010年—2012年期間先后3次于妊娠50 d左右自然流產(chǎn)，均行清宮術(shù)。既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)2014年2月28日。就診前半年于外院查性激素六項(xiàng)、雙方染色體、男方精液常規(guī)、致畸病原體檢查（TORCH）均正常，抗心磷脂抗體（+）。患者平素頭暈耳鳴，腰酸乏力，納眠可，二便調(diào)。舌淡紫，苔薄白，邊尖有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。婦科檢查：陰道分泌物常規(guī)正常；陰道B超示：子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：不孕癥，滑胎；辨證：腎虛血瘀。診療：西藥予阿司匹林50 mg，每日1次，潑尼松5 mg，每日1次；中醫(yī)治則：補(bǔ)腎活血。方藥：當(dāng)歸10g，川芎10 g，菟絲子30 g，女貞子20 g，丹參30 g，牛膝10 g，益母草15 g，茯苓15 g，白芍15 g，薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，香附10 g；針刺：天樞、子宮、氣海、關(guān)元、中極、血海、足三里、三陰交、太沖、膈俞、腎俞。守此法，隨癥加減，阿司匹林、潑尼松繼服，中西結(jié)合治療7月余，期間查輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管排出通暢，并于當(dāng)月避孕。2014年10月監(jiān)卵，末次月經(jīng)（LMP）2014年9月23日，M10日B超示：內(nèi)膜6.5 mm，RF 11 mm×10 mm，LF未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)，予HMG 75 U im，每日1次、補(bǔ)佳樂(lè)1片，每日1次；M12日B超示：內(nèi)膜8.0 mm，RF 16 mm×16 mm；M13日B超示：內(nèi)膜8.0 mm，RF 19 mm×18 mm，予HCG 8 000 U im st；M15日B超示已排，予黃體酮2片，每日2次。2014年11月7日，患者停經(jīng)46 d，查血HCG 2 490.72 mU/mL，偶干嘔，余無(wú)明顯不適，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)滑。予地屈孕酮10 mg，每日2次，阿司匹林50 mg，每日1次，潑尼松5 mg，每日1次，黃體酮注射液20mg，im，每日1次。中藥：菟絲子30g，山茱萸10 g，山藥15 g，覆盆子15 g，女貞子20 g，生黃芪20 g，蘇梗10 g，黃芩10 g，白術(shù)10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷10 g，苧麻根20 g，阿膠珠10 g，當(dāng)歸10 g，郁金10 g。囑其臥床休息，禁食辛辣，中西結(jié)合持續(xù)保胎2月余停藥。2015年6月8日剖宮產(chǎn)一男嬰，體質(zhì)量2 100 g，母子健康。

按：本例患者自然流產(chǎn)3次，無(wú)器質(zhì)性病變，查抗心磷脂陽(yáng)性是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的主要原因。平素頭暈耳鳴，腰酸乏力，加之舌脈之象，提示腎虛血瘀。故予補(bǔ)腎益氣、活血化瘀之法，酌加健脾理氣之藥，效果尤佳，叮囑患者妊娠后堅(jiān)持治療，終取得良好結(jié)局。

8　結(jié)語(yǔ)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)雖病因復(fù)雜，但臨床治療本著審證求因，標(biāo)本兼治的原則，采用中西醫(yī)結(jié)合分步治療體系，配合飲食起居、情志調(diào)理，在臨床中取得了顯而易見(jiàn)的療效。

［1］Kuon RJ，Wallwiener LM，Germeyer A，et al.Establishment of stand anodized immunological diagnostic procedure in RM patirnts［J］.J Reprod Immunol，2012，94（1）:55.

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（本文編輯：滕曉東，張震之）

Step methods of combination of Chinese traditional and Western medicine of recurrent spontaneous abortion treatment

TIAN Xiao-fei1，ZHAO Zhi-mei2，XIA Tian2，DOU Zhen1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

With the increase in the incidence of recurrent miscarriage，complex etiology，clinical treatments even more to be concerned about.This article describes the clinical diagnosis and treatment pathways of curing the recurrent miscarriage with the integrative medicines step by step，including diagnosis，identify the causes and adjust physique，follicle monitoring，pregnant after miscarriage and adjust spirit，and combined with a case.In these aspects，adjusting physique is the key link.On the basis of guiding patients to establish their daily living habits，doctors are willing to treat comprehensively with traditional Chinese medicine theories.How to keep pregnant is the important part，because of repeated spontaneous abortions may take the insecurity of the fetal origin，continuous treatment can protect the fetus.

recurrent spontaneous abortion；combination of Chinese traditional and Western medicine；clinical treatment

R714.21

A

1672-1519（2016）05-0288-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.05.08

田曉霏（1990-），女，碩士研究生，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科學(xué)，中西醫(yī)結(jié)合治療月經(jīng)病、不孕癥。

夏天，E-mail：xiatian1976@yahoo.com.cn。

2016-01-25）