朱俊利

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

·醫(yī)院管理·

多重道德風(fēng)險下公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備過度投資形成動因分析

朱俊利*

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

本文結(jié)合我國公立醫(yī)院的制度安排，基于委托代理理論的分析框架，從醫(yī)院內(nèi)部決策環(huán)節(jié)和外部政府審批環(huán)節(jié)對其大型醫(yī)療設(shè)備過度投資的形成動因進行理論分析，得出結(jié)論：在當(dāng)前制度安排下，各代理人都存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險，即患者存在過度消費道德風(fēng)險，醫(yī)生存在誘導(dǎo)需求道德風(fēng)險，醫(yī)院管理者存在聲譽、控制權(quán)等道德風(fēng)險以及政府部門官員代理沖突，各利益相關(guān)者都具有強烈的大型醫(yī)療設(shè)備過度投資沖動。最后文章提出通過完善和創(chuàng)新相關(guān)制度安排來預(yù)防和治理大型醫(yī)用設(shè)備的過度投資。

公立醫(yī)院； 利益相關(guān)者； 道德風(fēng)險； 大型醫(yī)療設(shè)備； 過度投資

早在2005年，就有專家指出我國公立醫(yī)院進入一個盲目擴張的怪圈。[1]2009年新醫(yī)改方案就明確指出要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的規(guī)模，然而新醫(yī)改啟動7年多，公立醫(yī)院急劇擴張問題不僅沒有得到控制，反而愈演愈烈。以至于2014年6月5日，國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，要求各地控制公立醫(yī)院的規(guī)模，并指出公立醫(yī)院規(guī)模的過快擴張“提高了醫(yī)療費用的不合理增長，擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與非公立醫(yī)院的發(fā)展空間，也不利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平”。財務(wù)學(xué)中，組織規(guī)模的變化主要體現(xiàn)在固定資產(chǎn)投資上，并將偏離最優(yōu)投資的那部分固定資產(chǎn)投資稱為非效率投資，其中小于最優(yōu)投資的為投資不足，大于最優(yōu)投資的為過度投資。[2]過度投資的存在會增大微觀主體的經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險，導(dǎo)致行業(yè)資源配置效率低下、供需失衡。[3]已有研究用“NPV總和法”對公立醫(yī)院固定資產(chǎn)過度投資的內(nèi)涵進行了界定，并從市場和運營以及規(guī)制三方面構(gòu)建了理論模型，以B地區(qū)公立醫(yī)院數(shù)據(jù)為例實證驗證了公立醫(yī)院固定資產(chǎn)過度投資的存在。[4-5]本文以公立醫(yī)院固定資產(chǎn)中的醫(yī)療設(shè)備為例，基于委托代理分析框架,從利益相關(guān)者多重道德風(fēng)險視角探討公立醫(yī)院規(guī)模過度擴張的動因，為治理公立醫(yī)院過度擴張?zhí)峁┓较颉?/p>

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出特點就是不確定性和信息不對稱，我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的不完善更是加劇了這種信息不對稱。有學(xué)者結(jié)合公立醫(yī)院“公有產(chǎn)權(quán)”、“事業(yè)單位”和“保險第三方介入”的特點對公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系進行分析，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院利益相關(guān)者之間存在多層次、多個委托、多個代理的特殊委托代理關(guān)系：第一層委托代理關(guān)系存在于社會公眾(患者)與政府之間；第二層委托代理關(guān)系存在于各級政府與公立醫(yī)院管理者之間；第三層委托代理關(guān)系存在于公立醫(yī)院管理者與醫(yī)生之間、政府部門與醫(yī)生之間以及患者與醫(yī)生之間，這層代理關(guān)系存在“多個委托、單個代理”的特殊性。[6]公立醫(yī)院各層委托代理關(guān)系間的信息不對稱對患者、醫(yī)生、醫(yī)院管理者及政府部門等利益相關(guān)者的行為產(chǎn)生著深刻的影響。信息經(jīng)濟學(xué)認(rèn)為：信息不對稱的存在會引發(fā)事前的逆向選擇代理問題和事后的道德風(fēng)險代理問題。[7]大型醫(yī)用設(shè)備準(zhǔn)入制度使得公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備的投資決策呈現(xiàn)特殊性，除了包括醫(yī)院內(nèi)部決策環(huán)節(jié)外，還有政府審批環(huán)節(jié)。以下分別從內(nèi)部決策環(huán)節(jié)和政府審批環(huán)節(jié)從利益相關(guān)者的道德風(fēng)險視角對公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備過度投資的動因進行分析。

1 醫(yī)院內(nèi)部決策環(huán)節(jié)利益相關(guān)者道德風(fēng)險

1.1 患者

患者(民眾)是公立醫(yī)院委托代理關(guān)系中最終或最主要的委托方，在第一層委托代理關(guān)系中，將其享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利及所需資源委托給政府，雖然從公有產(chǎn)權(quán)角度看只是名義上的“委托人”；在第三層委托代理關(guān)系中，由于醫(yī)保機構(gòu)作為付費第三方的介入，又將自己患病診療、獲取醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利同時委托給醫(yī)生和醫(yī)保機構(gòu)。就醫(yī)療設(shè)備投資決策來說，患者的醫(yī)療需求是醫(yī)院進行相應(yīng)投資的源點或動力。

患者的愿望是快速治愈，并且在診療過程中盡可能減少痛苦和不安，所以希望在診療過程中醫(yī)院能投入更多、更高質(zhì)量的人力和物力，比如舒適的病房、診室等良好的就醫(yī)環(huán)境、高檔的醫(yī)療設(shè)備、高水平的專家等。哈爾濱醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院“天價醫(yī)藥”事件的發(fā)生固然有醫(yī)院醫(yī)生違規(guī)成分，但患者一味追求“專家會診”、“高端設(shè)備”、“高昂藥劑”的使用也是促成醫(yī)療費“天價”的重要原因?；颊叩倪@種愿望是合理的也是可以理解的，雖然并不是使用的醫(yī)療設(shè)備越先進、藥品越昂貴，療效就一定越好，但是在大多數(shù)時候它們之間確實存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。[8]

醫(yī)療服務(wù)本身屬于生活必需品，缺乏價格彈性，醫(yī)療保險第三方付費制度則形成患者的“免費效應(yīng)”，進一步降低了患者對服務(wù)價格的敏感度。[9]由于信息不對稱的存在，當(dāng)參保人發(fā)生就醫(yī)行為時，醫(yī)保機構(gòu)并不清楚參保人的身體健康狀況，無法得知參保人是否真的需要就醫(yī)，也無法得知病情如何，需要何種治療。在保險機構(gòu)可以為參保人支付大部分醫(yī)療費用的情況下，患者則幾乎沒有動機去關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的成本,并有可能出現(xiàn)因醫(yī)療服務(wù)邊際成本的下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用,導(dǎo)致需求增加。目前我國尚未推行“社區(qū)首診制”等類似的強制就醫(yī)選擇制度，參保人的就醫(yī)必然偏好選擇“環(huán)境好、設(shè)備齊全、技術(shù)先進”的醫(yī)院，出現(xiàn)對大醫(yī)院的過度醫(yī)療需求。第三方付費制度的初衷是希望發(fā)揮醫(yī)生對患者就醫(yī)行為的監(jiān)督作用，在按項目付費支付方式下，并不能調(diào)動醫(yī)生監(jiān)督患者的積極性，反而會出現(xiàn)“醫(yī)患合謀”現(xiàn)象。患者的過度醫(yī)療需求和醫(yī)生基于自身利益誘導(dǎo)需求相結(jié)合，成為醫(yī)院過度投資需求的源頭。

1.2 醫(yī)生

醫(yī)生作為患者、政府部門、醫(yī)院管理者、醫(yī)保機構(gòu)四方的共同委托人，是醫(yī)療服務(wù)的最終提供者，負(fù)責(zé)決定用于患者治療的各種投入，是醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投資決策的起點。醫(yī)生也是理性的經(jīng)濟人，在沒有相應(yīng)制度約束下，他們期望醫(yī)療的投入與增加個人收入或產(chǎn)出等效用相關(guān)聯(lián)。醫(yī)生的效用無外乎工資薪酬、職業(yè)成就感、安全感以及更多的休閑等。

高技術(shù)設(shè)備可以成為攻克醫(yī)學(xué)難題的有效輔助工具，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的一個重要決定因素，醫(yī)生也需要借助高端醫(yī)療設(shè)備實現(xiàn)自己職業(yè)的滿足感，國外已有文獻(xiàn)研究表明醫(yī)生天生就對高技術(shù)設(shè)備擁有濃厚的興趣 。[10]一方面可以借助醫(yī)療設(shè)備實現(xiàn)自己的價值；另一方面，當(dāng)醫(yī)院憑借先進醫(yī)療設(shè)備吸引來新的人才后，其工作負(fù)擔(dān)減輕，從而獲得更多的休閑。因此，擁有高端醫(yī)療設(shè)備就成為不少醫(yī)院留住人才、吸引人才的重要條件。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為任何疾病都能通過器官細(xì)胞或生物大分子的測定查出根源，從而確定治療手段，這種醫(yī)學(xué)模式不僅促使醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)潛力的追求，也造成醫(yī)務(wù)人員單純依賴高技術(shù)的思維定式。[11]加上醫(yī)患關(guān)系日益緊張，受醫(yī)療事故倒舉證制度的影響，醫(yī)生為了最大限度降低自身風(fēng)險所出現(xiàn)的“防御性醫(yī)療(Defensive Medicine, DM)”行為加大了對醫(yī)療設(shè)備的依賴 。[12]

目前，政府給予公立醫(yī)院的基本補助主要是人員經(jīng)費補助，按照人頭及其職稱給予定額補助，形成公立醫(yī)院員工的基本工資，而員工的績效工資或者獎金則由醫(yī)院依照各科室及員工的創(chuàng)收和考核結(jié)果予以發(fā)放。在政府以“服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量”為主評價考核體系的引導(dǎo)下，各醫(yī)院的內(nèi)部績效評價體系也采取同樣的方式，在這種導(dǎo)向下，臨床科室及醫(yī)生必然傾向于通過爭取高端設(shè)備和擴充住院床位來吸引患者。

與此同時，我國長期以來實行醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格管制，在當(dāng)前按服務(wù)項目付費支付方式下，醫(yī)療服務(wù)價格就是醫(yī)療服務(wù)項目的收費價格。在價格管制下，一方面，公立醫(yī)院無價格控制權(quán)，很大程度上依靠增加服務(wù)量，比如門急診人次、住院人次等來增加醫(yī)院收入；另一方面，政府定價機制不健全，造成醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部比價不合理 。[13]基本醫(yī)療服務(wù)項目和反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值的服務(wù)項目價格標(biāo)準(zhǔn)畸低，嚴(yán)重偏離服務(wù)項目成本；而利用新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和儀器開展的檢查、化驗項目價格標(biāo)準(zhǔn)卻畸高。原本政府對公立醫(yī)院的定位就是提供帶有一定福利性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)定價低于成本，但所造成的政策性虧損必須由政府財政予以彌補才能保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，然而目前政府財政補助不足，不能彌補政策性虧損。為了補償醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)生更偏好選擇收費標(biāo)準(zhǔn)高的新技術(shù)服務(wù)項目。美國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家E.O泰斯伯格認(rèn)為，一旦醫(yī)師們與醫(yī)院里的醫(yī)療設(shè)備和儀器有了經(jīng)濟利益關(guān)系，他們?yōu)椴∪硕喟才呕灪椭委煹膭訖C就會非常強烈。不管是通過增加醫(yī)院服務(wù)量還是通過“多檢查、大檢查”來增加收入，醫(yī)生都有強烈的多購置大型醫(yī)用設(shè)備的沖動。新醫(yī)改方案要求公立醫(yī)院進行“醫(yī)藥分開”，革除以藥養(yǎng)醫(yī)弊病，醫(yī)生沒有了藥品經(jīng)營的盈利空間，更是將目光轉(zhuǎn)向大檢查。

醫(yī)生是醫(yī)院發(fā)展的核心競爭力，所以醫(yī)院管理者為了吸引和留住人才，一般都會滿足醫(yī)生的需求，且在當(dāng)前不合理制度下，醫(yī)院管理者和醫(yī)生的目標(biāo)函數(shù)是一致，兩者是“合謀”關(guān)系[14]，醫(yī)生的過度投資需求容易實現(xiàn)。

1.3 醫(yī)院管理者

在第二層委托代理關(guān)系中，即政府和公立醫(yī)院管理者之間：公立醫(yī)院的主要使命是提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求。而要履行這一使命，首先必須生存下來，并且謀取一定的發(fā)展。政府部門在履行出資責(zé)任的同時，也對公立醫(yī)院提出了一定的要求，包括在財務(wù)管理上要求公立醫(yī)院在保持公益性的基礎(chǔ)上，提高內(nèi)部運行效率，做到資產(chǎn)的保值和增值。行使代理權(quán)的醫(yī)院管理者追求的目標(biāo)是自身效用最大化，與政府委托人的目標(biāo)并不一致，其關(guān)心的是自身薪酬、聲譽、人身安全、權(quán)力、專業(yè)滿意度等。組織理論學(xué)家認(rèn)為決策者的薪酬、聲譽、人身安全、權(quán)力和專業(yè)滿意度又依賴于決策者所在組織的聲譽和地位。[15]而組織的聲譽和地位本身就是個抽象的、無法度量的概念，是存在于人們意識中一個相對概念，人們對其判斷必然取決于看得見的一些物體，對于醫(yī)院來說就是醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、人才、房屋建筑等。[16]基于這一邏輯，醫(yī)院管理者要實現(xiàn)自身效用最大化就要做到其所在組織的聲譽和地位最大化，而要使組織的聲譽和地位最大化就要“擴大醫(yī)院規(guī)?！?、“購進高端醫(yī)療設(shè)備”、“引進高水平人才”等，已有不少文獻(xiàn)證明經(jīng)營者來自經(jīng)營組織的效用是組織規(guī)模的增函數(shù)。[17-18]

基于公立醫(yī)院“非營利性”的定位，一直以來在政府部門制定的公立醫(yī)院考核和評價體系中，“治愈率”、“死亡率”、“感染率”等體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)占據(jù)大部分權(quán)重。雖然也考核醫(yī)院的運營效率，但多從業(yè)務(wù)量角度進行考核，比如“診療人次”、“出院人次”、“門急診人次”等。政府部門定期開展的公立醫(yī)院等級評審以及“人民滿意醫(yī)院”評審，評價指標(biāo)體系大體都是如此。在這樣的評價指標(biāo)體系的引導(dǎo)下，公立醫(yī)院行為必然是追求醫(yī)療質(zhì)量、追求服務(wù)數(shù)量，而并不關(guān)注成本。而且政府對公立醫(yī)院的評價結(jié)果實際上決定了醫(yī)院的社會聲譽，在缺乏醫(yī)療信息的情況下，如果患者并不了解某個醫(yī)生的技術(shù)水平和行為方式，則醫(yī)院聲譽是影響患者做出就醫(yī)選擇的重要因素。[19]顯然，這些評價結(jié)果間接影響著人們看病就醫(yī)選擇，另一方面也成為政府評價醫(yī)院管理者、決定其晉升的重要依據(jù)。因此，醫(yī)院管理者為了迎合政府的考核，吸引更多的病人，必然跟風(fēng)不斷引進“高端醫(yī)療設(shè)備”、改善就醫(yī)環(huán)境、擴大病人容納量，這樣做的結(jié)果又可以使醫(yī)院在下一輪評審中獲取更好的結(jié)果和社會地位，進而提高管理者自身的社會聲譽、增強對醫(yī)療資源的控制力，滿足管理者構(gòu)建“醫(yī)療帝國”的欲望，從而出現(xiàn)對固定資產(chǎn)的過度投資。對此，LEE ML利用“炫耀性生產(chǎn)理論”解釋了醫(yī)院資本投資的非理性行為，認(rèn)為醫(yī)院的地位成為醫(yī)院管理者被社會認(rèn)可的一個驅(qū)動目標(biāo)，醫(yī)療行業(yè)競爭的動力不是利潤而是為了地位，這一非價格競爭就是來自于醫(yī)院行政管理者自我實現(xiàn)的需要。[16]這一點與Stulz提出公司管理者“商業(yè)帝國假說”如出一轍。[20]

事實上，在我國目前的制度背景下，醫(yī)院管理者除了能獲取以上收益外，還能夠在大型設(shè)備的項目投資中獲取高額甚至是巨額的經(jīng)營管理權(quán)收益，這種收益既包括物質(zhì)方面的，也包括精神方面的，物質(zhì)方面比如設(shè)備購買招標(biāo)過程中供應(yīng)商給的回扣、出國考察旅游在職消費等，精神方面的比如增加了可控資源數(shù)量所帶來的滿足感以及下屬人員、供貨商的敬畏心理等。實際上，薩伊的“供給創(chuàng)造需求”理論在醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)的淋漓盡致，因為醫(yī)生掌握著絕對的信息優(yōu)勢，即只要提供了設(shè)備和床位，如果政府監(jiān)管缺位的話，就可以利用自己的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)需求，只要能夠引進大型先進設(shè)備在未來都能夠吸引病人。顯然，只要存在控制權(quán)收益，管理者也一定會想方設(shè)法去爭取政府的批準(zhǔn)；而對于普通員工因為不承擔(dān)項目失敗的成本，卻能享受未來可能產(chǎn)生的收益，也傾向這樣的項目獲批。

醫(yī)院管理者才是醫(yī)院投資的最終決策者，因此不管是患者對醫(yī)院大型設(shè)備過度投資的期望，還是醫(yī)生對大型設(shè)備過度投資的需求，最終都要通過醫(yī)院管理者的投資決策來實現(xiàn)。在這一點上，三者的目標(biāo)是一致的。所以，從醫(yī)院內(nèi)部決策環(huán)節(jié)看，其主要利益相關(guān)者在利益的驅(qū)動下，都希望醫(yī)院多引進高端設(shè)備，都有大型醫(yī)用設(shè)備過度投資的動機。

2 政府審批環(huán)節(jié)利益相關(guān)者道德風(fēng)險

公有產(chǎn)權(quán)特殊性決定了在公立醫(yī)院的第一層委托代理關(guān)系中，政府部門作為公眾醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利的代理人缺乏委托人的有效監(jiān)督。在現(xiàn)行體制下，政府代理職能異化，政府中的個人只被作為傳達(dá)上級聲音、落實領(lǐng)導(dǎo)意圖、形成政府意愿的工具，并不能真正發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)主體作用，以至于在第二層委托代理關(guān)系中，政府作為委托人，并不能很好的對公立醫(yī)院及其管理者發(fā)揮監(jiān)管作用。[21]而且，我國公立醫(yī)院的管理體制存在“多層監(jiān)管、多頭監(jiān)管”弊端，監(jiān)管權(quán)力分散在不同政府部門手中，各監(jiān)管部門工作重心和政策目標(biāo)不一致，并沒有形成一套科學(xué)、規(guī)范有效的評鑒體系，造成各部門對公立醫(yī)院的監(jiān)管缺乏有效抓手，這樣的制度背景加上醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所特有的信息不對稱，監(jiān)管效果可想而知。

雖然醫(yī)院管理者有強烈的動力進行大型醫(yī)療設(shè)備的過度投資，但是這只是給過度投資提供了可能，如果政府主管部門能夠?qū)⑨t(yī)院上報的所有項目都認(rèn)真審核、論證，能夠辨別出項目的好與壞*這里的好項目指符合醫(yī)院所在地區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及醫(yī)院自身功能定位的項目，對于壞的項目堅決拒絕，那么醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備過度投資的狀況可能得到一定抑制。即準(zhǔn)入制度是醫(yī)院出現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備過度投資的一道防火墻，然而，現(xiàn)實中該防火墻能否有效呢？ 可以從以下角度分析。

2.1 官員的代理沖突

衛(wèi)生部門對公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投資項目的審批和監(jiān)管權(quán)實際上是由一個個官員作為代理人來行使，這些官員才是審批監(jiān)管權(quán)力的終極代理人。關(guān)于政府干預(yù)微觀主體經(jīng)營活動的作用，存在“幫助之手”(helping hand)和“掠奪之手”(grabbing hand)兩種假說。前者認(rèn)為，微觀主體的經(jīng)濟活動具有一定的盲目性和逐利性，政府的主動干預(yù)可以矯正微觀主體的錯誤行為，從而起到了幫助微觀主體健康發(fā)展的作用。后者則認(rèn)為，官員們的目標(biāo)可能并不是社會福利的最大化，而是追求自己的私利，運用他們手中的權(quán)力來維護自己的地位，將資源配置給自己的政治支持者，打擊政敵，中飽私囊，以犧牲公共福利為代價。[22-23]依據(jù)委托代理理論，行使代理權(quán)的官員們追求的是個人效用最大化，如果沒有相容的激勵措施，他們很可能伸出的是“掠奪之手”。目前，公務(wù)員薪酬主要還是職務(wù)薪酬，沒有與審批效果相掛鉤，審批的項目效果好沒有獎勵，效果不好也沒有懲罰，確實沒有為實現(xiàn)“幫助之手”、避免“掠奪之手”提供保障。

此外，中國普遍存在的“部門利益”問題在醫(yī)療設(shè)備審批中也有所體現(xiàn)，成為影響官員們審批的重要因素之一。公立醫(yī)院規(guī)模越大，主管衛(wèi)生部門所控控制的資源就越多，部門的控制權(quán)也就越大，越能滿足官員們的控制欲，也越能展現(xiàn)衛(wèi)生部門的業(yè)績。最后，由于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足，從現(xiàn)實角度出發(fā)也需要公立醫(yī)院承擔(dān)更多的服務(wù)責(zé)任，以緩解當(dāng)前的“看病難”問題，所以對于公立醫(yī)院規(guī)模擴張，自籌資金購置大型設(shè)備，衛(wèi)生主管部門基本持被動順從的態(tài)度。[24]如前所述，患者因存在過度醫(yī)療消費的道德風(fēng)險而希望醫(yī)院對大型醫(yī)療設(shè)備過度投資，而民眾(患者)對醫(yī)院的滿意度會影響到其對政府的滿意度，而這是政府政績的重要內(nèi)容之一。在“官本位”思想的作用下，政府官員很可能為了取得好的政績而滿足民眾的過度醫(yī)療消費需求，縱容醫(yī)院的過度投資。

基于以上幾方面原因，政府官員們并不認(rèn)真審核醫(yī)院上報的項目，使“壞項目”被審批的機會增大，有些官員甚至基于自身利益考慮希望“壞項目”得到批準(zhǔn)，以增加整個部門的資源控制力。

2.2 信息不對稱

對于大型醫(yī)療設(shè)備投資項目，衛(wèi)生主管部門組織相關(guān)專家評審委員會進行評價，以對所申請投資項目的“好”與“壞”做出判斷，為項目批復(fù)決策提供依據(jù)。專家委員會主要由退休的醫(yī)務(wù)專家、醫(yī)院管理者和政府官員等組成，雖然他們大多都擁有長期的醫(yī)院工作經(jīng)驗，但各個醫(yī)院的情況千差萬別，醫(yī)療技術(shù)更新迅速，他們所具備的知識和工作經(jīng)驗并不能為判斷提供有效的支撐；相對于醫(yī)院內(nèi)部管理者來說，這些專家實際上處于信息劣勢地位，他們并不十分了解醫(yī)院內(nèi)部運營的實際情況；最終，判斷項目好壞的依據(jù)只能是各醫(yī)院上報的申請書中的自我陳述。申請投資項目的醫(yī)院從其利益出發(fā)，可能會在申請書陳述中掩蓋壞項目的部分信息，甚至可能歪曲事實，造成專家評審環(huán)節(jié)不能真正發(fā)揮作用。

3 結(jié)論

醫(yī)療服務(wù)市場本身就具有“差別產(chǎn)品”的寡頭市場，同時還具有醫(yī)療保險機構(gòu)介入、信息不對稱等行業(yè)特殊性。我國公立醫(yī)院是政府主辦的非營利性事業(yè)單位的特殊定位使其委托代理非常復(fù)雜，而公立醫(yī)院所面臨的現(xiàn)有制度安排并不能解決其利益相關(guān)者在投資決策過程中的道德風(fēng)險問題，為了實現(xiàn)自身利益的最大化，從患者到醫(yī)生、醫(yī)院管理者以及政府監(jiān)管部門對大型醫(yī)療設(shè)備投資都存在強烈的過度投資沖動(圖1)。

圖1 公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備過度投資動因形成機理

顯然，公立醫(yī)院出現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備過度投資的根本原因在于公立醫(yī)院各層代理人的道德風(fēng)險。理論和實踐證明恰當(dāng)?shù)闹贫劝才趴梢杂行Ы档痛砣说拇盹L(fēng)險。因此，要預(yù)防和治理公立醫(yī)院對大型醫(yī)用設(shè)備的過度投資就要對當(dāng)前的相關(guān)制度進行改革、完善和創(chuàng)新：合理界定各級公立醫(yī)院的功能定位，制定并實施科學(xué)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；有效實施“社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制”，形成“分層就醫(yī)、有序流動”的就醫(yī)新秩序；進行醫(yī)療收費支付方式改革，切斷公立醫(yī)院過度醫(yī)療的誘因；改革政府財政補償方式，由“直接”補助變?yōu)椤伴g接”補助； 引進民營資本，打破公立醫(yī)院雙邊壟斷地位；建立完善的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，有效發(fā)揮對管理者的醫(yī)院內(nèi)部約束機制；培育醫(yī)院經(jīng)理人市場，引入聲譽治理機制，發(fā)揮對管理者的醫(yī)院外部約束；開展投資績效審計，啟動項目投資問責(zé)程序；加強公立醫(yī)院信息披露制度建設(shè)，發(fā)揮外部利益相關(guān)者的監(jiān)督作用。

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(編輯 劉博)

An analytic framework on over-investment of large medical equipment in public hospitals under multiple moral hazards

ZHUJun-li

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069，China

This paper analyzed the moral hazard of public hospitals’ investment stakeholders in the investment process and how to affect the hospital medical equipment over-investment from the perspective of institutional arrangements. The result showed that each agent has a severe moral. The impulse of over-investment from patients to doctors, managers, government regulators is strong. This paper also put forward the suggestions on the prevention and governance of over-investment from institutional innovation.

Public hospitals; Stakeholders; Moral hazard; Large medical equipment; Over-investment

國家自然科學(xué)基金(71203148，71573182)；促進高校內(nèi)涵發(fā)展定額項目

朱俊利,女(1978年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛(wèi)生籌資。E-mail：smallying@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.005

2016-04-08

2016-07-04