董克用 張 棟

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

·社會(huì)辦醫(yī)·

中國(guó)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)：動(dòng)力、挑戰(zhàn)與對(duì)策

董克用*張 棟

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

開(kāi)展社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑。在一系列政策支持下，目前中國(guó)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得了一系列成效。但由于公立醫(yī)院的絕對(duì)主導(dǎo)地位，社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入門(mén)檻、發(fā)展空間以及政策執(zhí)行等方面仍然存在諸多限制。必須充分認(rèn)清鼓勵(lì)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意義，通過(guò)落實(shí)政策優(yōu)惠、完善監(jiān)督機(jī)制、探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、優(yōu)化資源配置等方式，保障社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展能力、人才建設(shè)和發(fā)展空間，推動(dòng)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

社會(huì)辦醫(yī)； 非營(yíng)利； 動(dòng)力； 挑戰(zhàn)； 對(duì)策

近幾十年來(lái)，美國(guó)、歐洲以及亞洲一些國(guó)家和地區(qū)掀起了一場(chǎng)以醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革為主要內(nèi)容，利用社會(huì)力量發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)多元辦醫(yī)的改革浪潮。[1]這些改革的基本原則是充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的作用，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而激發(fā)公立醫(yī)院活力，促進(jìn)公共服務(wù)公私合作伙伴關(guān)系的形成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多樣化和多層次供給，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和效率。

隨著我國(guó)新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)，醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放性明顯提高，大量社會(huì)力量參與到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)。近年來(lái)，各相關(guān)部門(mén)出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的政策措施，國(guó)務(wù)院《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2010〕13號(hào))和國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部等《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào))等系列文件都對(duì)社會(huì)力量辦醫(yī)做了具體規(guī)定，并明確要求制定和完善鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施細(xì)則和配套文件，消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙。2013年《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》進(jìn)一步明確提出“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，從公共政策的角度明確了社會(huì)辦醫(yī)的方向是優(yōu)先舉辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是符合公共事業(yè)發(fā)展目標(biāo)的。在一系列政策文件的支持和推動(dòng)下，社會(huì)力量辦醫(yī)取得了較快發(fā)展，但是，由于公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中占絕對(duì)主導(dǎo)地位，社會(huì)辦醫(yī)仍存在“玻璃門(mén)”、“彈簧門(mén)”和“旋轉(zhuǎn)門(mén)”等一系列問(wèn)題，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制尚未建立，其作用也遠(yuǎn)未體現(xiàn)出來(lái)。

本文在探討社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究分析當(dāng)前我國(guó)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的挑戰(zhàn)，探討如何破除社會(huì)辦醫(yī)的阻力，明確社會(huì)辦醫(yī)的形式及一系列配套措施，在進(jìn)行政策研究的基礎(chǔ)上，充分借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)辦醫(yī)制度體系。

1 社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必要性及動(dòng)力

1.1 必要性

吸引社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，引入市場(chǎng)機(jī)制對(duì)于減輕政府負(fù)擔(dān)、形成良好的醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境具有重要意義，而發(fā)展非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是社會(huì)辦醫(yī)的優(yōu)先選擇和主體方向。這是由于：一方面，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)決定了非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體地位，在這方面要以政府為主導(dǎo)，同時(shí)也要廣泛動(dòng)員社會(huì)參與；另一方面，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會(huì)以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，對(duì)普通患者特別是貧困患者醫(yī)療服務(wù)的獲取產(chǎn)生不利影響，并且營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可能利用醫(yī)療服務(wù)存在的信息不對(duì)稱謀取暴利，也會(huì)損害患者的利益，而非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可以較好地避免這些逐利行為，從而更好地保障患者的利益；此外，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的民辦機(jī)構(gòu)一般都以非營(yíng)利的形態(tài)存在，例如美國(guó)的醫(yī)院以私立醫(yī)院為主體，公立醫(yī)院的數(shù)量極其有限，而私立醫(yī)院中大多數(shù)為非營(yíng)利性(non-profit)，占美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的85%[2]，同樣，日本的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也占整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體，其主要原則也是非營(yíng)利。在公立醫(yī)院要回歸公益性以及鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的背景下，也需要進(jìn)一步明確社會(huì)辦醫(yī)公益性的重要作用，而公益性的實(shí)質(zhì)就是非營(yíng)利的運(yùn)行機(jī)制。必須保證公立或社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，才可能有效制約醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的非道德行為，從而保障人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.2 動(dòng)力

近年來(lái)，由于我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給與廣大居民醫(yī)療服務(wù)需求之間存在矛盾以及公立醫(yī)院體制下巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)，政府出臺(tái)了一系列政策和優(yōu)惠措施鼓勵(lì)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得社會(huì)辦醫(yī)有其發(fā)展空間和可行性。與此同時(shí)，社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)有其自身的動(dòng)力。首先，企業(yè)或個(gè)人通過(guò)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)樹(shù)立了良好的社會(huì)公益形象，投資人可以贏得社會(huì)尊重并因此形成品牌效應(yīng)和強(qiáng)大的社會(huì)資本，在其資本投入的其他領(lǐng)域可獲得相應(yīng)補(bǔ)償。[3]第二，企業(yè)還可以向集團(tuán)化發(fā)展，在舉辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，發(fā)展相關(guān)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和服務(wù)，從而獲得相應(yīng)的收益。第三，履行社會(huì)責(zé)任是許多企業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容，政府通過(guò)稅收優(yōu)惠支持企業(yè)舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是企業(yè)履行社會(huì)責(zé)任的重要?jiǎng)恿?。因此，社?huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策優(yōu)惠和社會(huì)力量自身考量的基礎(chǔ)上有著相應(yīng)的發(fā)展動(dòng)力。

2 我國(guó)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

2.1 非營(yíng)利界定不清：實(shí)際運(yùn)行難以辨別

第一，何為非營(yíng)利在政策和實(shí)際運(yùn)行中并不明晰。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的定義，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本。但在實(shí)際發(fā)展過(guò)程中，無(wú)論是政策細(xì)節(jié)還是具體執(zhí)行，都沒(méi)有對(duì)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行具體的界定，其與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顯著差別只是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在民政部門(mén)注冊(cè)，而營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工商部門(mén)注冊(cè)，而對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中如盈余分配、收支用途、財(cái)政補(bǔ)貼等方面的具體界定不明確，從而導(dǎo)致非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中難以發(fā)揮其有效作用。

第二，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性質(zhì)無(wú)法保證。非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本質(zhì)是不以營(yíng)利為目的、為社會(huì)公眾提供多元化的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的規(guī)定，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須滿足社會(huì)公益性和剩余非分配性兩個(gè)基本條件。[4]但由于目前我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策界定不明晰、監(jiān)管機(jī)制不健全等因素的存在，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在相應(yīng)的營(yíng)利性行為。一方面，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中通過(guò)誘導(dǎo)需求、違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和選擇性醫(yī)療服務(wù)等方式，在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中獲利，違背其本該具備的公益性原則；另一方面，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非不能有盈余，這些盈余本應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)再生產(chǎn)，但由于目前的政策標(biāo)準(zhǔn)不確定以及監(jiān)管不力，許多非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人或管理者將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入用于分紅或變相分紅，這就違背了非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利原則。因此，如何保證非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性質(zhì)是當(dāng)前規(guī)范非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要內(nèi)容。

2.2 所有者權(quán)責(zé)不明：責(zé)任邊界不確定

一方面，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益相關(guān)者角色尚未界定。社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是由社會(huì)出資興辦，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，而一般來(lái)講，醫(yī)院的所有權(quán)、產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)及相聯(lián)系的權(quán)責(zé)界定是否清晰，影響到醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)而影響到管理行為和醫(yī)療行為。[5]我國(guó)目前社會(huì)辦醫(yī)政策中沒(méi)有明確提出產(chǎn)權(quán)的相關(guān)問(wèn)題，產(chǎn)權(quán)不明將帶來(lái)權(quán)責(zé)不明、承擔(dān)責(zé)任和獲得收益的主體不明等問(wèn)題。[6]這就不能保證社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性和公益性，因?yàn)橹灰t(yī)院有獨(dú)立的產(chǎn)權(quán)和所有權(quán)，組織具備收益分配權(quán)和資產(chǎn)處置權(quán)，就意味著投資者可以通過(guò)分配收益或出售資產(chǎn)而獲益，目前我國(guó)大多數(shù)民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的董事會(huì)由投資方構(gòu)成，很多醫(yī)院并沒(méi)有正式的監(jiān)事會(huì)，缺乏內(nèi)部監(jiān)督，醫(yī)院董事會(huì)即出資方享有醫(yī)院資產(chǎn)的所有權(quán)和處置權(quán)，往往缺乏對(duì)決策失誤、經(jīng)營(yíng)管理失控的有效監(jiān)督，難以從制度上保障非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)行。因此，目前我國(guó)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于利益相關(guān)者之間的監(jiān)督機(jī)制并未形成，各自的角色界定尚不清楚，導(dǎo)致我國(guó)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一系列的問(wèn)題。

另一方面，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余處置問(wèn)題存在隱憂。從非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定上來(lái)看，非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈余只能用于自身發(fā)展，不能用于分紅，但對(duì)于非營(yíng)利組織投入人是否可享有合理回報(bào)，目前政策中并沒(méi)有明確說(shuō)明，而各地區(qū)之間的政策規(guī)定也存在較大差異。正是由于政策模糊以及監(jiān)管機(jī)制不到位，目前我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者存在將經(jīng)營(yíng)收入通過(guò)發(fā)放高額獎(jiǎng)金和福利等方式進(jìn)行變相分紅的現(xiàn)象，這違背了非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)將盈余用于自身發(fā)展和公益事業(yè)的初衷，違背了其非營(yíng)利的性質(zhì)。

2.3 準(zhǔn)入門(mén)檻陷阱：“玻璃門(mén)”、“彈簧門(mén)”

盡管近年來(lái)國(guó)家通過(guò)一系列的政策措施鼓勵(lì)社會(huì)力量開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且諸多的社會(huì)力量也有著強(qiáng)大的動(dòng)力參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，以此承擔(dān)社會(huì)責(zé)任并直接或間接獲得強(qiáng)大的社會(huì)資本。然而，目前社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，仍須面對(duì)各種嚴(yán)苛的審核和行政監(jiān)管，同時(shí)，受到現(xiàn)行投資制度的影響，社會(huì)資本投資醫(yī)療行業(yè)存在門(mén)檻過(guò)高、審批程序繁多、審批耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，此外，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的預(yù)留空間不足；衛(wèi)生部門(mén)對(duì)非公立醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置設(shè)立了更為嚴(yán)格的審批制度；非公立醫(yī)院融資政策約束等都在很大程度上增加了社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入成本和運(yùn)營(yíng)成本，從而令社會(huì)力量知難而退，直接導(dǎo)致了社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展道路不暢的情形，這成為擋在社會(huì)辦醫(yī)面前的“玻璃門(mén)”。與此同時(shí)，從目前的政策來(lái)看，國(guó)家鼓勵(lì)和引導(dǎo)大量社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，優(yōu)先鼓勵(lì)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于醫(yī)療人才流動(dòng)機(jī)制、醫(yī)保定點(diǎn)政策、監(jiān)管制度等政策落實(shí)不到位，導(dǎo)致社會(huì)力量辦理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著巨大的發(fā)展困境，使得其不得不在這一系列非市場(chǎng)因素干擾下被迫退出來(lái)，形成影響社會(huì)辦醫(yī)的“彈簧門(mén)”。

2.4 體制機(jī)制瓶頸：配套政策不完善

第一，政策銜接不暢。目前由于社會(huì)力量辦醫(yī)相關(guān)政策之間的銜接不暢，部分政策之間甚至相互矛盾，嚴(yán)重制約了社會(huì)力量辦醫(yī)的發(fā)展。在機(jī)構(gòu)審批方面，許多地方社會(huì)辦醫(yī)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證需要先獲得用地批準(zhǔn)，而申請(qǐng)衛(wèi)生用地則需要先獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，導(dǎo)致存在“循環(huán)審批”的情況[7]；在價(jià)格政策方面，盡管國(guó)家已經(jīng)放開(kāi)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格，但醫(yī)保支付要求“嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省(自治區(qū)、直轄市)物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策”，這使得非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)成為一紙空文；在醫(yī)保政策方面，雖然國(guó)家政策明確要求“各地不得將投資主體性質(zhì)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審核條件”，但一些市、縣對(duì)“營(yíng)利性”醫(yī)院不給予醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格等。

第二，社會(huì)力量動(dòng)力不足。盡管國(guó)家出臺(tái)了各項(xiàng)政策鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，但社會(huì)力量的動(dòng)力依然不足。一方面，政府給社會(huì)辦醫(yī)提出的一系列優(yōu)惠政策落實(shí)不到位，影響了社會(huì)力量參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的積極性；另一方面，社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策與政府舉辦的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)差異較大，由于投資主體不同，接受的投入來(lái)源也不同，前者不享受財(cái)政補(bǔ)助，后者接受同級(jí)政府的補(bǔ)助，加之公立醫(yī)院長(zhǎng)期積累的公信力和需求量，使得社會(huì)辦醫(yī)很難與之抗衡。因此，現(xiàn)有的政策優(yōu)惠和實(shí)施力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，也導(dǎo)致一些民營(yíng)企業(yè)家還處于觀望狀態(tài)，不敢盲目投資。[7]

第三，人才引進(jìn)和培養(yǎng)機(jī)制缺乏。人才匱乏是我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期面臨困境的重要原因之一，雖然在新醫(yī)改之后社會(huì)辦醫(yī)無(wú)論是從機(jī)構(gòu)數(shù)還是床位數(shù)上都呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，但其衛(wèi)生人員基本保持不變，醫(yī)生人數(shù)占比甚至略微下降。[8]現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療人才特別是高層次醫(yī)療人才大都集中在大型公立醫(yī)院，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才發(fā)展依然面臨著諸多瓶頸。一方面，現(xiàn)有制度不利于醫(yī)療人才向社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)，盡管在政策上國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但實(shí)際操作起來(lái)還面臨著現(xiàn)實(shí)困境，醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)需要工作單位批準(zhǔn)，而公立醫(yī)院掌握著人財(cái)物等多方面的優(yōu)勢(shì)，出于自身利益考慮會(huì)設(shè)置不同障礙限制醫(yī)務(wù)人員自由流動(dòng)；另一方面，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏人才培養(yǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制，不僅資金有限，而且同公立醫(yī)院相比缺乏財(cái)政與科研項(xiàng)目支持，難以培養(yǎng)出自己的衛(wèi)生人才。[9]

2.5 政策執(zhí)行障礙：發(fā)展機(jī)會(huì)受阻

首先，辦醫(yī)空間大大受到限制。近年來(lái)國(guó)家為鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，連續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)政策措施控制公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，將社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃并給予合理的發(fā)展空間，要在調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)優(yōu)先考慮由社會(huì)資本舉辦等，使得社會(huì)力量辦醫(yī)有所發(fā)展，但實(shí)際上受到公立醫(yī)院的“擠出效應(yīng)”等因素的影響，社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展空間極其有限。一方面，我國(guó)各地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是城市大醫(yī)院仍普遍進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張，且其服務(wù)領(lǐng)域涵蓋了基本和高端醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)力量辦醫(yī)的發(fā)展空間十分有限；另一方面，各地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃為非公立醫(yī)院預(yù)留發(fā)展空間的同時(shí)并沒(méi)有完善相應(yīng)的配套措施，使得社會(huì)力量對(duì)非公立醫(yī)院發(fā)展空間難以充分利用。

其次，優(yōu)惠政策落實(shí)不到位。在政策規(guī)定方面，國(guó)家相關(guān)的政策措施明確規(guī)定社會(huì)辦醫(yī)在醫(yī)保定點(diǎn)、土地使用、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、學(xué)術(shù)地位、技術(shù)準(zhǔn)入、融資政策和技術(shù)職稱評(píng)審等方面享受與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，但由于缺乏對(duì)相應(yīng)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督，在實(shí)際落實(shí)過(guò)程中還存在諸多的問(wèn)題，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員很難獲得，主要表現(xiàn)在醫(yī)保定點(diǎn)難、用地政策在基層政府落實(shí)難、享受與公立醫(yī)院相同的融資政策難、科研課題申請(qǐng)立項(xiàng)難等方面。[10]

第三，與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)不平等?，F(xiàn)有的政策是鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)院同公立醫(yī)院形成有效的競(jìng)爭(zhēng)，但實(shí)際上社會(huì)辦醫(yī)院由于人才、設(shè)備等方面的限制，無(wú)法與公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)格局，很大程度上是由于二者競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)不平等。在待遇方面，公立醫(yī)院享受土地劃撥、基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員支出以及政策性虧損等方面的財(cái)政補(bǔ)助，而社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)則享受不到這一待遇，同時(shí)由于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工不具備事業(yè)單位身份，在社會(huì)保障待遇方面也與公立醫(yī)院職工存在巨大差距；在醫(yī)保政策方面，雖然政策規(guī)定非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有自主定價(jià)權(quán)，但在全民醫(yī)保的背景下，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但不能享受政府補(bǔ)助，基本醫(yī)療服務(wù)還不得不執(zhí)行與公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的價(jià)格，而這一價(jià)格是按照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除財(cái)政補(bǔ)助和藥品差價(jià)收入后的成本制定，因此非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)難以彌補(bǔ)成本，明顯處于競(jìng)爭(zhēng)的劣勢(shì)地位；在發(fā)展機(jī)會(huì)方面，由于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制較多，高水平的醫(yī)療技術(shù)人員很難進(jìn)入到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)，科研教學(xué)重點(diǎn)均系公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院爭(zhēng)取到的項(xiàng)目數(shù)量少且層級(jí)低，從而更加限制了社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展機(jī)會(huì)。

3 我國(guó)發(fā)展社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策建議

3.1 健全醫(yī)療服務(wù)體系，認(rèn)清鼓勵(lì)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)意義

發(fā)展社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須首先認(rèn)清鼓勵(lì)其發(fā)展的意義?？床‰y、看病貴是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要?jiǎng)右?，其成因主要是醫(yī)療資源供給不足、配置不合理。解決看病難、看病貴的問(wèn)題，不僅需要充分發(fā)揮公立醫(yī)院的作用，還需要鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，形成多元化的辦醫(yī)體制。一方面，發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)可以有效拓展醫(yī)療衛(wèi)生資源，增加醫(yī)療服務(wù)供給；另一方面，社會(huì)辦醫(yī)作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，由此形成的多元化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以滿足廣大群眾不同層次的醫(yī)療需求；同時(shí)，發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，形成與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，可以倒逼公立醫(yī)院改革，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作效率。社會(huì)辦醫(yī)包括營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前我國(guó)政府主要政策導(dǎo)向是鼓勵(lì)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)辦營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的趨利行為往往會(huì)在選址和業(yè)務(wù)服務(wù)等方面表現(xiàn)出來(lái)，而社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)更可能以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置需求為導(dǎo)向，可以有效配置有限的公共資源，促進(jìn)公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，從而更好地滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。因此各級(jí)政府應(yīng)重視社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展，特別是要認(rèn)清鼓勵(lì)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)意義，出臺(tái)實(shí)質(zhì)性的鼓勵(lì)和扶持政策，推動(dòng)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)健康發(fā)展。

3.2 落實(shí)政策優(yōu)惠，提高社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展能力

要更好地吸引社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就必須創(chuàng)造良好的政策環(huán)境，制定和落實(shí)好相關(guān)的優(yōu)惠措施，只有啟動(dòng)相應(yīng)的優(yōu)惠政策，才能夠讓社會(huì)力量有信心、有動(dòng)力參與非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。一方面，社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公益性、社會(huì)性的組織，需要有規(guī)范化、透明化和安全化的發(fā)展環(huán)境，才能安心投資于社會(huì)公益事業(yè)；另一方面，社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展也離不開(kāi)政府相關(guān)政策的支持，落實(shí)社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定享受稅收優(yōu)惠的規(guī)定，并完善人才、醫(yī)保、土地等配套政策優(yōu)惠，為社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展提供公平規(guī)范的政策環(huán)境；同時(shí)，還需要明確社會(huì)辦醫(yī)的產(chǎn)權(quán)歸屬，社會(huì)力量舉辦的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于實(shí)體性公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利不能用于分紅，因此就解決社會(huì)力量投資非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)力問(wèn)題，參照其他國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家可以對(duì)投資者的投資行為給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，例如通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的方式，讓投資者獲得高于銀行利息的收入等，在綜合經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益的因素下，社會(huì)資本投資的積極性會(huì)有所提高。[6]只有不斷完善相關(guān)的優(yōu)惠政策，才能使社會(huì)力量更有動(dòng)力參與舉辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展能力。

3.3 完善監(jiān)督機(jī)制，保證社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性

對(duì)于社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)力一般有以下兩個(gè)方面：一是投資者自身承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的體現(xiàn)；二是可以樹(shù)立良好的社會(huì)公益形象，形成品牌效應(yīng)和強(qiáng)大的社會(huì)資本，為投資者投資其他領(lǐng)域提供幫助；在其資本投入的其他領(lǐng)域可獲得相應(yīng)補(bǔ)償。但是，在非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行過(guò)程中，出于逐利的目的，許多非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)或多或少可能會(huì)采取一些隱性的手段產(chǎn)生營(yíng)利性活動(dòng)，這不僅損害了患者的利益，也不利于社會(huì)辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)本身的持續(xù)發(fā)展，還浪費(fèi)了公共資源。因此必須通過(guò)一系列監(jiān)督機(jī)制的完善，防止社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利行為，從而維護(hù)多方權(quán)益。首先，需要明確權(quán)責(zé)。對(duì)于私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效的管理體制和運(yùn)行機(jī)制只能保證其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率卻不能保證其非營(yíng)利性和公益性，必須實(shí)現(xiàn)決策權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、監(jiān)督權(quán)三權(quán)分立制衡，形成權(quán)責(zé)明確、經(jīng)營(yíng)自主的管理體系以及合理的約束、激勵(lì)與監(jiān)督機(jī)制。[11]其次，需要徹底切斷出資者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)聯(lián)。目前我國(guó)大多數(shù)地區(qū)雖然規(guī)定社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能有收益分配權(quán)，但卻保留了出資者的資產(chǎn)所有權(quán)，一般是根據(jù)出資多少成立董事會(huì)來(lái)制定發(fā)展方向和發(fā)展策略，可能存在營(yíng)利行為。[4]只有徹底切斷出資者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，使其喪失資產(chǎn)處置權(quán)，才能保證機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性。[11]

3.4 探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，強(qiáng)化社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才建設(shè)

醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏是我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在困局的重要原因之一。近年來(lái)雖然我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)在不斷上漲，但其職工數(shù)特別是醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才數(shù)量卻呈略微下降的趨勢(shì)。[8]因此，破解社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展困局，必須要完善其人才建設(shè)。首先，需要優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人環(huán)境，要按規(guī)定落實(shí)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合同簽署、社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)施、人員合理流動(dòng)等方面的需求。[12]第二，要出臺(tái)相關(guān)細(xì)則落實(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，鑒于中國(guó)基本國(guó)情，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革應(yīng)當(dāng)從完善法律保障、調(diào)整衛(wèi)生人事制度、建設(shè)信息平臺(tái)等方面綜合入手，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源自由流動(dòng)，為社會(huì)辦醫(yī)創(chuàng)造必要的人才流動(dòng)市場(chǎng)。[13]同時(shí)，還需要使社會(huì)辦醫(yī)人才培養(yǎng)享受與公立醫(yī)院相同的待遇，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才繼續(xù)教育、技能培訓(xùn)、全科醫(yī)生培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等，提高社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才建設(shè)。

3.5 優(yōu)化資源配置，留足社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間

目前我國(guó)政策上明確規(guī)定各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃需要給非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)留有合理空間，需要調(diào)整和新增的醫(yī)療衛(wèi)生資源在符合條件的情況下優(yōu)先考慮社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然而各地區(qū)在落實(shí)過(guò)程中仍存在著一系列諸如土地政策限制等隱形“玻璃門(mén)”。因此，要實(shí)現(xiàn)社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，就必須真正落實(shí)國(guó)家的鼓勵(lì)政策，優(yōu)化資源配置。首先，需要切實(shí)落實(shí)相關(guān)政策規(guī)定，在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)以滿足居民健康需求為核心，合理配置不同的醫(yī)療衛(wèi)生資源，科學(xué)核定所需的衛(wèi)生資源總量，將社會(huì)辦醫(yī)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)持相同標(biāo)準(zhǔn)，避免公立醫(yī)院規(guī)模的無(wú)序擴(kuò)張，給社會(huì)辦醫(yī)留下足夠的發(fā)展空間。第二，要采取強(qiáng)有力的措施逐步控制公立醫(yī)院的擴(kuò)張態(tài)勢(shì)，既要防止公立醫(yī)院蠶食為社會(huì)辦醫(yī)預(yù)留的發(fā)展空間，又要安排好公立醫(yī)院從適宜社會(huì)資本辦醫(yī)的領(lǐng)域有計(jì)劃、有步驟地退出，為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展讓渡必要的空間。[10]

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(編輯 劉博)

China’s social non-profit medical institutions: Motivations, challenges and countermeasures

DONGKe-yong,ZHANGDong

SchoolofPublicAdministrationandPolicy,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

Social forces participating in non-profit medical institutions will help to insist on the commonweal of public medical and health care and realize the goal of access to basic medical and health services for everyone. At present, social forces participating in non-profit medical institutions have made some prominent improvements under a series of policy support. However, due to the absolute dominance of public hospitals, social forces participating in non-profit medical institutions are still potting a lot of restrictions on access threshold of basic medical services, development space and policy implementation. In order to promote the healthy development of social forces participating in non-profit medical institutions, we should first recognize its significance and guarantee its development potential, talents construction and development space through implementing preferential policies, improving supervision mechanisms, exploring multi-sited license, optimizing allocation of resources and so on.

Social-medical institutions; Non-profit; Motivation; Challenge; Countermeasure

中國(guó)人民大學(xué)科學(xué)研究基金(中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助)(16XNH020)

董克用，男(1953年—)，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障政策、人力資源管理。 E-mail:dongk@ruc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.001

2016-06-06

2016-06-26