李文敏 王長青

1.湖北大學政法與公共管理學院 湖北武漢 430062 2.南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院 江蘇南京 210023

中國民營醫(yī)療機構(gòu)：現(xiàn)狀、困境與反思

李文敏1*王長青2

1.湖北大學政法與公共管理學院 湖北武漢 430062 2.南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院 江蘇南京 210023

近年來，中國民營醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量增長沒有帶來服務量、資產(chǎn)規(guī)模的同步增長，多元化辦醫(yī)的競爭格局尚未形成。本文分析了中國民營醫(yī)療機構(gòu)在境外資本進入、本土民營醫(yī)療機構(gòu)培育以及民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展三個方面的困境，在系統(tǒng)分析關(guān)鍵政策點的基礎上，提出了加強政策頂層設計、鼓勵境外或本土基層小型民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展、提高社會辦醫(yī)生產(chǎn)要素的流動自由度等政策建議，以期為中國民營醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展提供決策參考依據(jù)。

民營醫(yī)療機構(gòu)； 現(xiàn)狀； 困境； 政策關(guān)鍵點

民營醫(yī)療機構(gòu)是我國經(jīng)濟體制與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的產(chǎn)物。過去的幾十年，我國一直在不同程度上嘗試多元化辦醫(yī)的改革，出臺了一系列促進民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策，試圖解決我國醫(yī)療資源總量不足、公立醫(yī)院壟斷市場等難題。時至今日，這些政策是否實現(xiàn)了促進多元化辦醫(yī)格局的政策初衷？中國民營醫(yī)療機構(gòu)目前發(fā)展的現(xiàn)狀如何？在改革已經(jīng)進行了幾十年的今天，這些問題均需要在充分分析民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀與問題的基礎上作進一步的分析。

1 民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀與問題

對《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2014)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，我國民營醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、服務量和床位數(shù)近年來都保持一定的增長趨勢。2005—2013年，民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量基本保持每年15%的增速，其中，民營醫(yī)院增速明顯，2013年相比2005年增長了251%。但是，民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長的同時，存在的問題也不容忽視。

1.1 民營醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)、服務量占比較低

截至2013年底，我國各類民營醫(yī)療機構(gòu)共計439 351所，占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的45.8%。單從機構(gòu)數(shù)量上看，國家控制公立醫(yī)院規(guī)模、鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的政策已經(jīng)初具成效。盡管近年來我國民營醫(yī)院數(shù)量增長了2～3倍，但床位數(shù)僅為醫(yī)院總床位數(shù)(4 578 601張)的15.6%，且民營醫(yī)院普遍規(guī)模較小，65%左右為100張床位以下，800張床位以上的僅有28家。[1]

在服務量方面，雖然近幾年民營醫(yī)院的服務量呈穩(wěn)步增長趨勢，但民營醫(yī)院的入院人次數(shù)僅占總?cè)朐喝舜螖?shù)的12%。[1]與入院人次數(shù)占比低相伴隨的是，民營醫(yī)院的病床使用率也不高。公立醫(yī)院的病床使用率近年來保持在95%左右，而民營醫(yī)院只能勉強達到65%左右[1]，病床空置率較高，市場份額和競爭力明顯低于公立醫(yī)院。

綜上所述，我國民營醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)和服務量占總量的比例仍較低。目前，我國民營醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)只達到總量的15.6%，入院人次數(shù)占比僅12%，與《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》制定的2015年達到20%的目標相距甚遠。

1.2 基層民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總體呈現(xiàn)萎縮趨勢

從縱向發(fā)展趨勢來看，基層民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的比例逐年下降。2009—2013年，基層民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的比例從51%下滑到46%。主要原因有：(1)自1985年以來，民營村衛(wèi)生室數(shù)量呈現(xiàn)直線下降趨勢，2013年僅占村衛(wèi)生室總數(shù)的24.5%，取而代之的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設點村衛(wèi)生室；(2)城鄉(xiāng)民營診所數(shù)量增加均不明顯，且以個體診所為主；(3)公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)仍然占大部分，僅有22.6%的為非公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。

從橫向發(fā)展結(jié)構(gòu)來看，診所和村衛(wèi)生室是目前中國民營基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要形式。截至2013年末，基層民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中60.1%為村衛(wèi)生室，其次為診所，占33.8%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和衛(wèi)生院的比例最低，分別為1.79%和0.05%。[1]社會資本進入社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例較低。

1.3 中部地區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展相對滯后

我國幅員遼闊，受各地經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，民營醫(yī)院的分布存在一定的地區(qū)差異。截至2013年末，東部地區(qū)民營醫(yī)院比例最高，占40%，尤以江浙沿海一帶最為集中，約占35%以上，民營醫(yī)療機構(gòu)相對比較多的省市有：廣東、浙江、北京、上海、江蘇等；其次是西部地區(qū)，占34%，最后是中部地區(qū)，只占26%。[1]中西部地區(qū)社會辦醫(yī)發(fā)展相對滯后，民營醫(yī)院地區(qū)分布的不平衡提示社會辦醫(yī)發(fā)展受到當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、居民醫(yī)療服務購買力、社會資本活躍程度等多方面因素的影響。

1.4 2010年后民營資產(chǎn)規(guī)模增長緩慢

從總體上看，民營醫(yī)療機構(gòu)的投資規(guī)模普遍較小，與公立醫(yī)療機構(gòu)差距明顯。2009年，因國家出臺了一系列政策鼓勵支持社會資本辦醫(yī)，大量民間資本涌入醫(yī)療領(lǐng)域，投資規(guī)模大幅增加，2009年民營醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模比2008年高出一倍左右。但是，2010年后，民營醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模迅速縮小，部分民營資本退出醫(yī)療領(lǐng)域。此后，民營醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模一直處于緩慢增長趨勢，截至2013年末，民營醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)達到10 199 987萬元，只占醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)總量的4%左右[1]，提示2010年后引導多元化辦醫(yī)的政策效果并不明顯。

綜上所述，近年來我國民營醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，說明引導社會資本辦醫(yī)的政策初顯成效。但從服務量、資產(chǎn)規(guī)模、地域分布來看，我國民營醫(yī)療機構(gòu)仍然處于小規(guī)模的初級發(fā)展階段，尚未形成多元化辦醫(yī)的競爭格局，民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮“鯰魚作用”、倒逼公立醫(yī)院改革等目標沒有達到政策預期。[2]

2 民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策困境

縱觀世界各國民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展歷程，主要是通過境外資本投資、本土民營醫(yī)療機構(gòu)培育、民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展幾個基本途徑。如澳大利亞鼓勵跨國公司進入本土醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，出臺了大量的扶持政策，一些美國醫(yī)院公司(如Hospital Corporation of Australia，HCA)進入當?shù)蒯t(yī)療市場，帶去了先進的醫(yī)療技術(shù)和現(xiàn)代化的經(jīng)營理念，促進了當?shù)厮搅⑨t(yī)院的發(fā)展[3]；英國的全科醫(yī)生大多以聯(lián)合開設診所的形式提供服務，英國政府通過簽約方式購買其全科服務的方式，培育了大量的私立全科診所，有效地承擔了整個醫(yī)療服務體系的“守門人”職能[4]；美國的私立非營利性醫(yī)院占主導地位，政府通過稅收減免等方式，促進了私立非營利醫(yī)院的發(fā)展，作為免稅的條件之一，私立非營利醫(yī)院在提供醫(yī)療服務的同時，還提供了大量的公益性社區(qū)服務[5]。但是，目前我國民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展卻面臨境外資本進不來、本土民營醫(yī)療機構(gòu)培育和民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不理想的困境。

2.1 境外資本進入大陸醫(yī)療市場的困境

2.1.1 外資醫(yī)療機構(gòu)投資額度門檻較高

從國際上看，大型私立醫(yī)療機構(gòu)多是從診所等小規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)起步逐漸發(fā)展壯大，如美國的梅奧診所等。但是，目前我國規(guī)定中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)投資總額不得低于2 000萬元人民幣，港澳資本投資舉辦合資合作醫(yī)療機構(gòu)投資總額不得低于1 000萬元人民幣[6- 7]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，開辦一家全科診所，大概需要投資200萬—300萬元人民幣[8]，投資一家小型的專科醫(yī)院大概需要100萬—500萬元[9]。目前要求的投資額度遠遠超出了小型診所開辦所需資金，實際上是將外資限定為只能舉辦大型醫(yī)療機構(gòu)。但是，由于醫(yī)保、人力資源等方面的政策環(huán)境尚不成熟，大型外資醫(yī)療機構(gòu)進入大陸醫(yī)療市場非常謹慎。根據(jù)2009年7月商務部公布的數(shù)字，全國有214家各種形式的外資醫(yī)療機構(gòu)，其中實際投入運營的有70家左右，不足我國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的1%[10]，投資額度的限制一定程度上阻礙了境外民營醫(yī)療機構(gòu)在大陸的發(fā)展。

2.1.2 相關(guān)配套政策不完善

國家層面雖然出臺了很多鼓勵外資辦醫(yī)的政策，但大多為原則性的表述[11]，在購置大型醫(yī)用設備、醫(yī)保定點、人事制度等配套政策方面還缺乏細則，對于引導外資辦醫(yī)的實質(zhì)意義十分有限。例如，廣東省是我國外資獨資醫(yī)院開辦最早的地區(qū)，作為先行試點區(qū)，先后給予外資辦醫(yī)稅收、土地等多項優(yōu)惠政策。但是，十多年過去了，外資醫(yī)院在廣東依然沒有得到很好的發(fā)展[12]，外資辦醫(yī)目前仍然受限于金融、人事、保險等方面的制度，尤其是醫(yī)保、人事和諸多的行政審批制度。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進展緩慢和取得醫(yī)保定點資格須執(zhí)行醫(yī)保部門定價的條件下，中外合資、外商獨資醫(yī)療機構(gòu)既難以獲得本地醫(yī)生資源，又難以獲得患者，缺乏進入的條件和動力。

2.2 本土民營醫(yī)療機構(gòu)培育的困境

2.2.1 衛(wèi)生人力資源流動受到制約

一個醫(yī)學?？茖W術(shù)帶頭人往往能夠決定一家醫(yī)院的興盛與衰亡，因此，對民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展而言，最重要的是“人”的問題。目前我國各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才主要集中在公立醫(yī)療機構(gòu)，而國家提出的探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，并沒有產(chǎn)生實質(zhì)上的成效。一方面，公立醫(yī)療機構(gòu)超負荷的工作量使醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)分身乏術(shù)；另一方面，公立醫(yī)療機構(gòu)在職稱晉升、科研平臺等方面的隱形利益也使醫(yī)生顧慮重重，絕大部分仍無法正常流動。[11]人才培養(yǎng)、晉升和流動等方面的壟斷現(xiàn)狀，加劇了民營醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏的現(xiàn)象。民營醫(yī)療機構(gòu)無法獲得必要的優(yōu)秀人才，自己培養(yǎng)人才又缺乏相應的平臺，因而很難做強做大。

2.2.2 民營醫(yī)療機構(gòu)稅負偏重

基于我國現(xiàn)階段的基本國情，公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷了所有低端和高端市場，加上民營醫(yī)療機構(gòu)人才缺乏，發(fā)展高端市場既不可能，也缺乏真正的競爭力，只能以提供基本醫(yī)療服務為主，其收費標準基本與公立醫(yī)療機構(gòu)一致，甚至更低，但是，根據(jù)業(yè)內(nèi)公認的測算結(jié)果，稅收負擔占到民營醫(yī)療機構(gòu)總收入的8%左右[13]，而目前公立醫(yī)療機構(gòu)的政府財政補貼約占總收入的8%～10%，且沒有稅收負擔。相比之下民營醫(yī)療機構(gòu)的成本比公立醫(yī)療機構(gòu)高出16%以上，很多民營醫(yī)療機構(gòu)面臨著無利可圖甚至虧損的局面。盡管政策規(guī)定營利性醫(yī)院在成立前三年免稅，但是一個醫(yī)院從建成到實現(xiàn)盈利基本需要5～8年的時間，3年的免稅期對于營利性醫(yī)院的扶持難以發(fā)揮實質(zhì)性的作用。過重的稅負在一定程度上影響了民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的動力和機會，更有甚者受生存欲望和利益動機的驅(qū)使，違規(guī)經(jīng)營，使患者成為真正的受害者和最終買單人。[14]

2.2.3 現(xiàn)有同等待遇政策執(zhí)行缺乏約束

按照國家近年來的有關(guān)政策規(guī)定，民營醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保定點、政府購買服務、技術(shù)準入、技術(shù)職稱評審、學術(shù)環(huán)境等享受和公立醫(yī)療機構(gòu)同等待遇，但由于缺乏對政策執(zhí)行情況的監(jiān)督，民營醫(yī)療機構(gòu)及其人員實際上難以享受到這些待遇。如對民營醫(yī)療機構(gòu)人為提高機構(gòu)準入或醫(yī)保定點資格的門檻、民營醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱評定中處于劣勢、部分民營醫(yī)療機構(gòu)因未評級而無法申請技術(shù)準入等現(xiàn)象依然存在。這種政策執(zhí)行中的不公平同樣體現(xiàn)在土地政策、資金貸款、人員培訓、社區(qū)服務、醫(yī)療事故鑒定等方面。[15]

2.2.4 商業(yè)健康保險發(fā)展明顯滯后

2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記指出：“在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域市場要有活力”。非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域應該主要通過商業(yè)健康保險制度提供資金支持，民營醫(yī)療機構(gòu)特別是高端醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展更離不開商業(yè)健康保險的支持。然而，保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年我國健康險保費只占人身險總保費的12%左右，商業(yè)保險賠付支出占國家醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比例不足2%。主要原因有：一是由于賠付率過高，多數(shù)健康險經(jīng)營處于虧損狀態(tài)。公立醫(yī)院在目前的醫(yī)療服務體系中處于強勢和壟斷地位，保險公司既不能充分分享健康數(shù)據(jù)，在產(chǎn)品定價環(huán)節(jié)做好風險控制，也不能介入到診療環(huán)節(jié)，控制最終的醫(yī)藥成本，高昂的醫(yī)療賠付風險使商業(yè)健康保險公司盈利情況普遍不理想；二是我國稅收政策對于健康險行業(yè)發(fā)展的激勵程度不足。目前我國企業(yè)投保補充醫(yī)療保險的保費支出可以在工資總額5%的范圍內(nèi)稅前列支，這個激勵力度使廣大中小企業(yè)并沒有動力給員工繳納補充醫(yī)療保險。另外，個人購買健康險更沒有任何稅收優(yōu)惠。[16]因此，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展，離不開商業(yè)健康保險公司健康管理平臺的發(fā)展以及稅收政策的進一步改革。

綜上所述，我國本土民營醫(yī)療機構(gòu)面臨的政策困境主要表現(xiàn)為體制轉(zhuǎn)型期間相關(guān)配套政策的不完善、不同政策銜接的不順暢以及政策標準不清晰等問題[17]，導致民營醫(yī)療機構(gòu)雖然和公立醫(yī)療機構(gòu)同處一個醫(yī)療服務市場，但是卻站在不同的起跑線上，制度上的歧視待遇及政策的不明晰使得其機會主義傾向嚴重，在經(jīng)營管理中存在很多短期行為，造成民營醫(yī)療機構(gòu)的信譽危機等問題[18]，不利于民營醫(yī)療機構(gòu)健康持續(xù)地發(fā)展，是我國多元化辦醫(yī)的競爭格局遲遲不能形成的重要原因。

2.3 民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的困境

在西方許多發(fā)達國家，民辦(私立)非營利性醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務體系的中流砥柱，如美國的民辦非營利醫(yī)院占注冊醫(yī)院的比例已達到51%。[19]我國自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，雖然相繼出臺了一系列促進民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策，但效果并不明顯，主要原因有：

2.3.1 慈善性民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)缺乏社會慈善支持

回顧西方發(fā)達國家的醫(yī)院發(fā)展史，可以發(fā)現(xiàn)，西方的民辦非營利醫(yī)院大多是從慈善團體等社會自治組織逐漸演變而來的，其投資背景主要是各類非營利組織投入的公益性資本，籌資主要通過債券市場、個人捐款和政府補貼等渠道[20]，具有天然的民辦非營利性。醫(yī)院與慈善團體的這種緊密關(guān)系，造就了西方民辦非營利醫(yī)院的蓬勃發(fā)展。

而我國建國后基本是公立醫(yī)院處于壟斷地位，民辦非營利醫(yī)院是近年來政府鼓勵社會力量辦醫(yī)的產(chǎn)物?，F(xiàn)階段，我國95%以上的民辦非營利醫(yī)院是由私人直接創(chuàng)辦、社會(集體)資本參與公立醫(yī)院改制以及由民辦營利性醫(yī)院直接轉(zhuǎn)變而來的，由基金會或慈善組織建立的民辦非營利醫(yī)院非常少，目前見諸報端的只有幾家，如北京嫣然天使兒童醫(yī)院、四川瀘州福音醫(yī)院等，且其運營模式尚在摸索之中。

因此，雖然國家一再呼吁社會資本出于慈善與公益目的舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，但由于我國的民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)缺乏西方依托慈善團體發(fā)展的歷程，慈善事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生之間的聯(lián)系一直不緊密，且目前的稅收制度對慈善事業(yè)的支持沒有得到體現(xiàn)，缺乏捐贈、成熟的民間慈善團體等社會基礎，造成民辦非營利醫(yī)院融資困難、發(fā)展緩慢的現(xiàn)實困境。

2.3.2 “逐利性”與“非營利性”之間的沖突

如上文所述，對我國民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)的投資背景大部分是非公益性資本，醫(yī)療機構(gòu)的主要收入也來自于服務收費或其他收入，而非慈善捐助，因此，無論從投資背景還是從運營情況來看，均具有天然的逐利性，而這種逐利性本能卻與非營利醫(yī)院的設立初衷相背。非營利性醫(yī)療機構(gòu)在法律上受不分配盈余的原則約束，不僅導致各種社會資本望而卻步，同時也滋生了各種以非營利性醫(yī)療機構(gòu)為殼的逐利行為，許多醫(yī)療機構(gòu)以多種手法轉(zhuǎn)移利潤，而政府又很難對其進行有效監(jiān)管。為了解決這種逐利性與公益性的沖突，部分地區(qū)嘗試引入“民辦低收益醫(yī)療機構(gòu)”的概念[21]，將民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)非法分配利潤的行為合法化，承認其利潤分配權(quán)的同時予以利潤上限規(guī)定，如溫州出臺一系列政策，允許非營利性民辦醫(yī)療機構(gòu)從年度收支結(jié)余中提取一定比例用于獎勵舉辦者。但這種“民辦低收益醫(yī)療機構(gòu)”的改革目前只在少數(shù)地區(qū)試點，政策效果如何，還需拭目以待。

3 關(guān)于民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展幾個關(guān)鍵點的反思

制度經(jīng)濟學認為，好的制度能夠降低不確定性，使參與主體形成穩(wěn)定的預期，對經(jīng)濟主體形成正向激勵，抑制機會主義傾向。目前，我國民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展實質(zhì)上已經(jīng)到了一個拐點,如果跨越了這個拐點,則進入順利發(fā)展的慣性軌道,否則其發(fā)展難以突破。而如何突破這個拐點，需要反思我國民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的脈絡和基本框架，理清民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的幾個政策關(guān)鍵點。

3.1 發(fā)展大型民營醫(yī)療機構(gòu)還是基層小型衛(wèi)生機構(gòu)

應該鼓勵發(fā)展哪種類型的民營醫(yī)療機構(gòu)？這個問題涉及民營醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的角色定位。從目前我國民營醫(yī)療機構(gòu)的準入條件來看，傾向于鼓勵發(fā)展大型民營醫(yī)療機構(gòu)，但是從國際經(jīng)驗來看，大型民營醫(yī)療機構(gòu)都是從小型醫(yī)療機構(gòu)逐步發(fā)展而來的。且在政策環(huán)境不是十分明朗的情況下，社會資本投辦大型醫(yī)療機構(gòu)非常謹慎。與此同時，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系呈現(xiàn)倒三角形式，大部分的醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)療機構(gòu)層面，基層醫(yī)療資源非常匱乏，這也是我國新的分級診療制度推進困難的客觀原因。

在這種情況下，本文建議將分級診療制度的推進與鼓勵基層小型民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展聯(lián)系在一起?；鶎有⌒兔駹I醫(yī)療機構(gòu)是群眾看病就醫(yī)的第一道防線，對于在區(qū)域內(nèi)為廣大居民提供安全、便捷、有效、滿意的基本醫(yī)療健康服務，解決老百姓看病難、看病貴的問題有著重大的實際意義。世界許多發(fā)達國家，私人(民營)診所都是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主要支柱。但是，在目前我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，民營小型基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比重非常小，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于行政過度干預、資源限制等原因，目前不能很好地解決老百姓的就醫(yī)問題。[22]而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資本投入規(guī)模小，啟動資金少，診療復雜程度低，對醫(yī)療技術(shù)的要求低，以患者滿意度為導向，適合社會資本進入。民營基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢在于靈活的用人制度和管理制度，可以通過醫(yī)務人員服務態(tài)度、地點便利、提供個性化服務等手段獲得競爭優(yōu)勢。因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，應遵循社會辦醫(yī)發(fā)展的規(guī)律，充分利用“市場”這只無形的手進行資源配置，在培育發(fā)展全科醫(yī)生的同時，鼓勵和支持基層小型民營醫(yī)療機構(gòu)的事業(yè)拓展。

3.2 民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)未來將向何處去

如前所述，民辦非營利醫(yī)院的發(fā)展一方面缺乏社會慈善支持，另一方面非慈善資本投入又面臨逐利性和公益性沖突的問題，因此，未來是鼓勵發(fā)展“慈善型民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)”還是“民辦低收益型醫(yī)療機構(gòu)”是一個值得深思的問題。鑒于目前中國的實際國情，本文認為兩種類型的民辦非營利醫(yī)院均不失為優(yōu)化我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的有效途徑，可以大力鼓勵其發(fā)展，但前提是完善相關(guān)的法律法規(guī)，對“慈善性”和“低收益性”進行有效的監(jiān)管。因此，在法律層面，建議適當借鑒大陸法系的財團法人制度，明確法定機關(guān)以及其他機關(guān)的權(quán)利和義務，規(guī)范民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，建立分權(quán)制衡的治理結(jié)構(gòu)和治理體系，從政府監(jiān)管、行業(yè)自律、內(nèi)部治理等多個角度進行全方位的監(jiān)管。

另外，我國經(jīng)歷了幾十年的經(jīng)濟高速發(fā)展期，積累了一定的社會財富，現(xiàn)階段我國慈善事業(yè)的發(fā)展也是民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)不可錯過的發(fā)展機遇。一方面，慈善組織需要平臺來重歸公益性本質(zhì)；另一方面，我國民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)也亟需公益性資本的進入，若兩者能夠結(jié)合，既可改善和提升慈善基金的社會形象，擴大融資渠道，又可為社會增加醫(yī)療資源。因此，在融資層面，建議以稅法作為突破口，將慈善事業(yè)的發(fā)展與民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展聯(lián)系在一起，如出臺個人捐助醫(yī)療機構(gòu)可以抵免或減免個人所得稅稅款等政策，以鼓勵民辦非營利醫(yī)療機構(gòu)進一步發(fā)展。

3.3 本土民辦營利性醫(yī)療機構(gòu)如何發(fā)展壯大

近年來，我國本土民辦營利性醫(yī)療機構(gòu)沒有壯大的原因在于仍面臨多點執(zhí)業(yè)問題、額度設置問題、稅負問題等諸多政策障礙。如何消除這些政策障礙，引導民辦營利性醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，是現(xiàn)階段需要重點解決的問題。本文認為需要從兩個方面著手：

一是加強系統(tǒng)性的頂層設計。盡管國家層面已經(jīng)確立了以公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)總體格局，但是，公立醫(yī)療機構(gòu)與民營醫(yī)療機構(gòu)在這個格局中的定位分別是什么？如何保障民營醫(yī)療機構(gòu)功能的發(fā)揮？這些問題不僅涉及到相關(guān)法律法規(guī)、政府職能定位、公立醫(yī)院與民營醫(yī)院管理體制的相互關(guān)系,還涉及到衛(wèi)生管理制度及觀念轉(zhuǎn)變,這也是醫(yī)療服務管理體制改革中最復雜、最關(guān)鍵的問題，需要系統(tǒng)性的頂層設計來保障政策之間的協(xié)調(diào)性和銜接性。因此，民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展需要國家層面開始自上而下地突破，需要明確的、權(quán)威的、系統(tǒng)的準入規(guī)則和行動指南，不能總寄希望于地方政府層面去試點和摸索。

二是深化醫(yī)療事業(yè)單位的改革。醫(yī)療事業(yè)單位的改革是促進民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵點。因為只有醫(yī)療事業(yè)單位改革了，民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展所需的生產(chǎn)要素才能釋放到市場上自由流動，尤其是人力資源要素。醫(yī)務人員的正常流動不僅要靠多點執(zhí)業(yè)制度的放開，從長遠來看，還需要為社會辦醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員提供公平的政策待遇，包括社會保障、人事關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、學術(shù)地位、職業(yè)評定、專業(yè)技術(shù)和職業(yè)技能培訓以及落戶、住房、子女入學入托等方面[3]，這些均有賴于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位改革的進一步推進。

4 結(jié)語

從國際經(jīng)驗上看，絕大多數(shù)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系都是由公立醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)組成的混合體。雖然對于社會資本辦醫(yī)的必要性已經(jīng)達成共識，但是，現(xiàn)階段我國尚未形成真正的多元化辦醫(yī)的競爭格局。如何引導民營醫(yī)療機構(gòu)健康持續(xù)地發(fā)展，一方面需要加強政策的頂層設計，對民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展所需的關(guān)鍵政策進一步予以明確，鼓勵境外或本土基層小型民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，提高社會辦醫(yī)發(fā)展所需生產(chǎn)要素的流動自由度；另一方面需要多部門協(xié)作保障政策的有效實施，進一步推進醫(yī)療事業(yè)單位的改革，從而順應國家宏觀經(jīng)濟社會改革的形勢，充分發(fā)揮民營醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的作用。

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(編輯 劉博)

Private medical institutions in China: Status quo, dilemma and rethinking

LIWen-min1，WANGChang-qing2

1.PoliticsLaw&PublicAdministrationSchool,HubeiUniversity,WuhanHubei430062,China2.SchoolofHealthEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine，NanjingJiangsu210023,China

In recent years, the increasing number of private medical institutions in China has not led to the responding increase in medical services, capital asset scales. The competitive situation between public and private medical institutions has not yet been formed. This paper discusses the difficulties that Chinese private medical institutions have encountered in overseas capital inflow, in order to foster local private medical Institutions, as well as the development of private non-profit hospitals. Based on a systematic analysis of the key points in policy, suggestions were proposed in regarding with enhancement of top-level design of the policies, encouragement of the development of off-shore or on-shore small-scale private medical institutions, as well as facilitation of the productive factors flow in medical institutions’ operation. The suggestions on the policies are to be referenced in decision making for a healthy development of Chinese private medical institutions.

Private medical constitutions; Status quo; Dilemma; Key points in policy

國家自然科學基金(71203058；71173119)

李文敏，女(1975年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛(wèi)生政策。E-mail：wenminli@hubu.edu.cn

王長青。E-mail:cqwang@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.002

2016-08-13

2016-08-29