王江莎 肖建軍

老年COPD急性加重期患者血小板平均體積與CAPS評分及住院死亡的關(guān)系

王江莎 肖建軍

目的探討老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者血小板平均體積（MPV）與支氣管哮喘生理評分（CAPS）及住院死亡的關(guān)系。方法 選取AECOPD患者122例，檢測患者入院時MPV、血小板計數(shù)（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原（FIB）、動脈血氣分析等；按照入院時慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分（CAPS）分為Ⅰ組61例，CAPS評分≥23．43分，Ⅱ組61例，CAPS評分＜23．43分；MPV≥9．12fl 61例，MPV＜9．12fl 61例；死亡24例，成活98例。比較各組相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果Ⅰ組MPV、D－D、FIB、CRP、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于Ⅱ組[（9．88±1．26）fl比（8．32±1．13）fl，（473．48±50．52）μg/L比（433．62±45．58）μg/L，（4．23±0．47）g/ L比（3．19±0．36）g/L，（45．19±7．17）mg/L比（18．24±3．25）mg/L，（56．41±7．42）mmHg比（43．23±5．81）mmHg，P＜0．05]。Ⅰ組氧分壓（PaO2）低于Ⅱ組[（57．13±10．15）mmHg比（64．91±12．22）mmHg，P＜0．05]；死亡患者MPV高于存活患者[（10．47±1．43）fl比（8．14±1．10）fl，P＜0．05]；MPV≥9．12fl患者中CAPS評分≥23．43分39例，住院死亡數(shù)17例，MPV＜9．12fl患者分別為22例（P＜0．05）、7例（P＜0．05）；Pearson相關(guān)分析顯示，MPV與D－D、CRP與CAPS評分呈正相關(guān)，而與PLT及PaO2呈負相關(guān)（P＜0．05）；多因素Logistic回歸分析顯示：MPV與老年AECOPD患者CAPS評分及住院死亡呈獨立正相關(guān)。結(jié)論 高水平MPV與老年AECOPD患者病情嚴重程度密切相關(guān)，亦是其住院死亡的獨立危險因素，早期檢測MPV對于評估AECOPD患者病情及近期預(yù)后具有一定意義。

慢性阻塞性肺疾?。患毙约又仄?；血小板平均體積

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人呼吸系統(tǒng)系疾病中最常見多發(fā)病之一。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是患者病情的進一步急性進展，不僅加重患者的醫(yī)療負擔(dān)，也直接影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，如何盡早評估AECOPD病情及預(yù)后進而給予早期干預(yù)仍是臨床關(guān)注的重點[1]。血小板平均體積（MPV）是反映血小板生成率及血小板功能的重要指標(biāo)，多項研究均證實MPV在糖尿病、心血管疾病、腦中風(fēng)、感染性疾病等患者中均有一定程度的升高，并且與此類相關(guān)疾病的病情嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)[2－4]，本研究通過檢測入院時老年AECOPD患者的MPV，評估其對老年AECOPD患者病情及近期預(yù)后的關(guān)系，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月—2014年11月我院收治老年AECOPD患者122例，年齡60～84歲，平均（67．2±7．0）歲，其中男77例，女45例；AECOPD的診斷參照文獻[5]執(zhí)行；本研究進行前均與患者及家屬簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施。排除：年齡＜60歲；自身免疫疾病或惡性腫瘤；近1個月內(nèi)使用過華法林、肝素、阿司匹林等抗凝藥物；血液系統(tǒng)疾病；嚴重的心肝腎功能障礙；甲狀腺疾病；應(yīng)用免疫抑制劑；脾切除患者。

1.2 研究方法 入院24h之內(nèi)記錄患者一般臨床資料如年齡、性別、病程、每年急性發(fā)作次數(shù)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、是否吸煙等；采用慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分（CAPS）系統(tǒng)[6]評估患者的病情嚴重程度；患者入院24h內(nèi)完成靜脈血及動脈血的采集，檢測血小板平均體積（MPV）、血小板計數(shù)（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原（FIB）。檢測動脈血氣分析中的二氧化碳分壓（PaCO2）及氧分壓（PaO2）；按患者入院時的CAPS評分分為Ⅰ組61例，CAPS評分≥23．43分，Ⅱ組61例，CAPS評分＜23．43分。死亡24例，存活98例；MPV≥9．12fl 61例，MPV＜9．12fl 61例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料以（s） 表示，組間比較采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；多因素相關(guān)分析采用二分類非條件Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MPV及其他相關(guān)指標(biāo)比較 與Ⅱ組比較，Ⅰ組MPV、D－D、FIB、CRP、PaCO2較高，而PaO2較低（P＜0．05），見表1。與存活患者相比，死亡患者MPV、D－D、FIB、CRP、PaCO2較高，而PaO2較低（P＜0．05），見表2。MPV≥9．12fl患者CAPS評分、住院死亡數(shù)高于MPV＜9．12fl患者，見表3。

表1 兩組AECOPD患者MPV及其他相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組AECOPD患者MPV及其他相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：MPV：血小板平均體積；PLT：血小板計數(shù)；D－D：D－二聚體；CRP：C反應(yīng)蛋白；PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；FIB：纖維蛋白原Ⅰ組：CAPS評分（慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分）≥23．43分，Ⅱ組：CAP評分＜23．43分

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2.2 MPV的Pearson相關(guān)分析 MPV與D－D、CRP 與CAPS評分呈正相關(guān)，而與PLT及PaO2呈負相關(guān)（P＜0．05），見表4。

表2 AECOPD住院死亡與存活患者MPV及其他相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 AECOPD住院死亡與存活患者MPV及其他相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：MPV：血小板平均體積；PLT：血小板計數(shù)；D-D：D-二聚體；CRP：C反應(yīng)蛋白；PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；FIB：纖維蛋白原

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表3 AECOPD不同MPV中位數(shù)患者CAPS評分及預(yù)后情況比較［例（%）］

表4 MPV水平的Pearson相關(guān)分析

2.3 老年AECOPD患者接受機械通氣及住院死亡的多因素Logistic回歸分析 分別以CAPS評分（≥23.43分）及住院死亡為應(yīng)變量，以年齡、性別、病程、吸煙、每年急性發(fā)作次數(shù)、BMI、MPV、D-D、FIB、CRP、PaCO2、PaO2為自變量，做二分類非條件Logistic逐步回歸分析。經(jīng)過多因素Logistic回歸方程篩選顯示：MPV與老年AECOPD患者CAPS評分及住院死亡的呈獨立正相關(guān)，見表5。

表5 老年AECOPD患者CAPS評分（≥23.43分）及住院死亡的多因素Logistic回歸分析的風(fēng)險值（OR值）

3 討論

目前，關(guān)于AECOPD患者住院病死率的報道不盡一致，Chang等[7]報道AECOPD患者住院病死率在2.8%～34.7%左右，國內(nèi)師國強等[8]報道AECOPD患者住院病死率為18.1%。本研究顯示，122例老年AECOPD患者病死率為19.7%，與以上報道的病死率趨勢基本一致。

血小板在機體中具有十分重要的生理功能，其形態(tài)、結(jié)構(gòu)及代謝的改變均與血栓形成密切相關(guān)，血小板功能在激活活化后自身體積變大，其最主要特征是其與血管內(nèi)皮細胞黏附能力及與周圍血小板相聚集的功能增強，進而引起循環(huán)系統(tǒng)血栓事件的風(fēng)險增大；MPV作為一種血小板體積的參數(shù)，反映骨髓中巨核細胞的代謝增生速率、血小板受刺激程度以及生成率[9]；亦反映血小板功能及活化狀態(tài)。體積較大的血小板中可含有數(shù)量較多致密顆粒，其具有的血小板酶促反應(yīng)更強，能夠釋放更多的5-羥色胺、血栓素A2（TXA2）等，導(dǎo)致循環(huán)中血栓形成傾向增大[10]。多項研究均證實MPV在心血管疾病、腦中風(fēng)、重癥胰腺炎、感染性疾病及炎癥性疾病等患者中有一定程度的升高，并且與此類相關(guān)疾病的病情嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)。Slavka等[11]研究顯示，缺血性心臟病患者中MPV水平顯著高于健康對照組，并且高水平MPV是患者死亡的危險獨立因素。Oncel等[12]對膿毒癥患者進行MPV檢測時發(fā)現(xiàn)，隨著病情嚴重程度的增加，MPV呈現(xiàn)逐漸增高趨勢，MPV較血小板更能敏感地反映病情變化，且APACHEⅡ與MPV呈正相關(guān)，該學(xué)者利用Logistic回歸模型分析膿毒癥死亡因素時得出MPV進入最后的方程，而血小板計數(shù)（PLT）并未進入最后的方程。Karadag等[13]報道顯示輕癥的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患兒MPV顯著低于重癥患兒，并認為輕癥CAP患兒外周血由于感染及炎癥可出現(xiàn)輕度的外周血小板的消耗及破壞，但其感染尚未達到激活骨髓的程度，而重癥患兒機體的感染與炎癥反應(yīng)的程度較重，在發(fā)病早期患兒外周血血小板既可激活，消耗破壞，進而刺激骨髓繼發(fā)性加快新生血小板生成，而新生血小板體積較大，因此MPV變大。

研究[14]顯示，COPD患者機體中存在系統(tǒng)性的炎性反應(yīng)，AECOPD患者發(fā)病70%由感染引起，機體內(nèi)毒素、缺氧、應(yīng)激反應(yīng)等可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，大量炎性因子如CRP、TNF-α、IL-6等釋放，進而激活血小板或啟動各種凝血機制，加之此類患者處于缺氧及高碳酸血癥狀態(tài)，紅細胞增多，血液黏稠度增大，易進展為血栓前狀態(tài)，引起肺動脈壓、患者呼吸循環(huán)功能的惡化，增加了患者不良預(yù)后的風(fēng)險。D-D目前被認為具有反映機體高凝及纖溶狀態(tài)的重要生化標(biāo)記物，亦是早期診斷血栓性疾病并評估抗凝治療效果的重要生化指標(biāo)[15]。FIB作為凝血過程的重要蛋白質(zhì)，除在正常的生理條件如在妊娠情況下增高外，燒傷、急性感染及自身免疫性疾病等情況下亦會增高。FIB增高是血栓形成的關(guān)鍵因素之一，亦是氣道炎癥、PTS及肺組織損傷的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組及死亡患者D-D及FIB高于Ⅱ組及存活患者，與盧發(fā)勇等[16]報道基本一致，

CAPS評分是英國Wildman等學(xué)者制定的針對慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的一項系統(tǒng)性評分工具，該評分系統(tǒng)可以對患者進行連續(xù)觀察且簡便易行，該評分系統(tǒng)目前在評估AECOPD病情嚴重程度及預(yù)后當(dāng)中具有重要價值。本研究顯示，Ⅰ組及死亡患者MPV顯著高于Ⅱ組及生存患者，MPV≥9.12fl患者CAPS評分、住院死亡比例高于MPV＜9.12fl患者，且Pearson相關(guān)分析顯示MPV與D-D、CRP與CAPS評分呈正相關(guān)，這些結(jié)果提示高水平MPV與老年AECOPD患者的高凝狀態(tài)、炎性反應(yīng)、病情嚴重程度及預(yù)后具有密切相關(guān)性，這些相關(guān)性機制可能是：（1）AECOPD患者炎性或感染程度嚴重時，機體大量炎性介質(zhì)或細胞因子釋放、加之內(nèi)毒素等因素，一方面可激活血小板，激活的血小板由圓盤狀轉(zhuǎn)變成矛狀，可出現(xiàn)偽足，其體積可變大，因此MPV變大；另一方面，缺氧、炎性或感染程度嚴重時，外周血血小板激活后黏附聚集、因此其消耗及破壞程度較重，進而刺激機體骨髓生成釋放體積更大的新生血小板[17]。（2）缺氧能夠?qū)е卵軆?nèi)皮細胞中的線粒體損傷，引起花生四烯酸及前列腺素生成減少，而前列腺素可抑制血小板激活及黏附聚集，MPV變大[18]。（3）相關(guān)研究[19]表明，AECOPD患者中IL-6、CRP等炎性介質(zhì)釋放增加，IL-6可能與骨髓活化造血具有一定的關(guān)聯(lián)，其可刺激巨核細胞產(chǎn)生大體積新生血小板，從而能夠釋放更多的5-羥色胺、血栓素A2，加重炎性反應(yīng)及高凝傾向，促使患者病情惡化，增加死亡風(fēng)險[20]。本研究中的經(jīng)過多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示MPV水平是AECOPD患者近期死亡的獨立危險因素，進一步說明MPV在評估AECOPD患者近期預(yù)后中具有較好的臨床價值，MPV指標(biāo)檢測具有價格低廉、快捷、性價比較高等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

綜上所述，高水平MPV與老年AECOPD患者病情嚴重程度密切相關(guān)，亦是其住院死亡的獨立危險因素，早期檢測MPV對于評估老年AECOPD患者病情及近期預(yù)后具有一定意義。但本研究為單中心病例，樣本量偏少，還需在擴大樣本量、給予前瞻性基礎(chǔ)上做進一步探討。

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（收稿：2015-07-28 修回：2015-09-10）

Relationship Between Mean Platelet Volume During Acute Exacerbation of Chronic Obstructive PulmonaryDisease and the COPD and Asthma Physiology Score in Senior Patients

WANG Jiangsha,XIAO Jianjun．Department of Internal Medicine,Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Jiande,Jiande(311612), China

ObjectiveTo investigate the relationship between mean platelet volume（MPV）during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）and the COPD and Asthma Physiology Score（CAPS）and inpatient hospital death in elderly patients．MethodsA total of 122 senior patients with AECOPD were enrolled in this study．Levels of MPV,platelets（PLT）,C－reactive protein（CRP）,D－dimer（D－D）,fibrinogen（FIB）of patients at administration were detected and arterial blood gas analysis（ABG）was performed．Patients were divided into:I group（n=61,CAPS≥23．43）and II group（n=61,CAPS＜23．43）;MPV≥9．12fl group（n=61）and MPV＜9．12fl group（n=61）．Among 122 patients,24 were dead and 98 survived．ResultsThe levels of MPV,D－D,FIB,CRP, and PaCO2 in I group were all higher than those in II group（MPV：9．88±1．26fl vs 8．32±1．13fl;D－D：473．48± 50．52μg/L vs 433．62±45．58μg/L;FIB：4．23±0．47g/L vs 3．19±0．36g/L;CRP：45．19±7．17mg/L vs 18．24±3．25mg/L;Pa－CO2：56．41±7．42mmHg vs 43．23±5．81mmHg;all P＜0．05）．PaO2 in I group was lower than that in II group（57．13± 10．15mmHg vs 64．91±12．22mmHg,P＜0．05）．MPV in dead patients was higher than that in survived patients （10．47±1．43fl vs 8．14±1．10fl,P＜0．05）．Patients with MPV≥9．12fl had 39 cases with CAPS≥23．43 and 17 death in hospital;patients with MPV＜9．12fl had 22 and 7 cases,respectively（all P＜0．05）．Pearson correlation analysis showed that MPV was correlated with D－D,CRP and CAPS and negatively related to PLT and PaO2（P＜0．05）．Multiple logistic regression analysis revealed that MPV was independently correlated with CAPS and death in hospital in elderly patients with AECOPD．ConclusionHigh level of MPV is related to disease severity of COPD in elderly patients and the independent risk factors for death in hospital,therefore it is significant to measure MPV at early stage for evaluation of disease severity and prediction of prognosis．

chronic obstructive pulmonary disease;acute exacerbation;mean platelet volume

浙江省建德市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科（建德 311612）

王江莎，Tel：15068857773；E－mail：jdjiangsha22@163．com