王海燕，鄭鵬生

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科， 陜西　西安　710061，9939896@qq.com)

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關(guān)于生殖醫(yī)學(xué)治療單元的倫理問(wèn)題探究

王海燕，鄭鵬生**

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科， 陜西西安710061，9939896@qq.com)

通過(guò)分析生殖醫(yī)學(xué)治療單元的倫理現(xiàn)狀，指出了生殖醫(yī)學(xué)治療單元相關(guān)的ART技術(shù)的廣泛開展帶來(lái)的社會(huì)倫理問(wèn)題并探討了解決倫理問(wèn)題的措施：加強(qiáng)倫理原則和倫理委員會(huì)建設(shè)，數(shù)據(jù)信息共享，充分的知情同意，加強(qiáng)倫理教育。

生殖醫(yī)學(xué)；治療單元；倫理教育；建議

生殖醫(yī)學(xué)治療單元是指在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)，一個(gè)針對(duì)不孕癥病人為主的、具有診療規(guī)范和明確治療目標(biāo)的學(xué)科專業(yè)人員討論治療和護(hù)理的醫(yī)學(xué)綜合體，具有代表性的生殖醫(yī)學(xué)治療單元即我們通常所說(shuō)的ART技術(shù)。ART技術(shù)是先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，在生殖醫(yī)學(xué)治療單元中加強(qiáng)對(duì)相關(guān)倫理原則的宣傳教育，推動(dòng)醫(yī)學(xué)倫理原則對(duì)ART技術(shù)的監(jiān)督和規(guī)范，是ART技術(shù)健康發(fā)展、進(jìn)步的保障。本文討論了現(xiàn)階段我國(guó)生殖醫(yī)學(xué)治療單元相關(guān)的倫理問(wèn)題和倫理現(xiàn)狀，并對(duì)相關(guān)的倫理問(wèn)題提出建議。

1　我國(guó)的生殖醫(yī)學(xué)治療單元的倫理現(xiàn)狀

1.1ART技術(shù)的倫理原則

根據(jù)中華人民共和國(guó)原衛(wèi)生部2003年頒布的《關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知》，人工授精和體外受精-胚胎移植只能是以治療、補(bǔ)償已婚夫婦的生育功能，僅用于預(yù)防性優(yōu)生，尚不允許開展演進(jìn)性優(yōu)生。接受ART治療必須得到夫婦雙方的知情同意。所生子女與婚生子女一樣形成父母子女關(guān)系，與提供生殖細(xì)胞的供者無(wú)關(guān)，享有與婚生子女完全相同的權(quán)利義務(wù)。供精、供卵者必須經(jīng)過(guò)檢查符合一定條件，精子庫(kù)或相關(guān)治療單元不得采集有遺傳病家族史或者患遺傳性疾病、精神病、傳染病患者或攜帶者、長(zhǎng)期接觸放射線和有害物質(zhì)者及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者的配子。避免近親婚配和保密的原則。同時(shí)采用準(zhǔn)入制度，施行ART的機(jī)構(gòu)必須具備一定條件，并接受相關(guān)級(jí)別政府衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。

1.2代孕

代孕技術(shù)主要幫助因子宮疾病、子宮切除或患有嚴(yán)重遺傳病而不能懷孕的婦女，代孕母親甘冒風(fēng)險(xiǎn)為委托方夫婦得到血緣關(guān)系的后代。從倫理上沒有充分的理由拒絕代孕行為[1]。但同時(shí)存在諸多社會(huì)和倫理問(wèn)題[2]。爭(zhēng)議主要有以下幾個(gè)方面：首先代孕母親提供的不僅是子宮，妊娠與分娩的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)存在，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于器官捐贈(zèng)的風(fēng)險(xiǎn)；其次代孕的過(guò)程中，代孕母親的利益難以得到社會(huì)和法律的保護(hù)，如果委托方拒絕撫養(yǎng)孩子，代孕母親和孩子面臨的困難是難以想象的；同時(shí)在沒有法律保護(hù)和限定的狀態(tài)下，商業(yè)化不可避免，甚至對(duì)代孕母親會(huì)構(gòu)成人格侵犯和奴役；代孕母親是否會(huì)成為第三者削弱婚姻關(guān)系也是倫理爭(zhēng)議存在的地方；代孕出生的子代可能會(huì)存在歸屬難題[3]。我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施任何形式的代孕技術(shù)。

1.3胚胎操作和治療性克隆

隨著ART技術(shù)的發(fā)展，為了減少多次取卵帶來(lái)的痛苦，生殖醫(yī)學(xué)治療單元會(huì)進(jìn)行胚胎冷凍保存，這就引發(fā)一系列倫理問(wèn)題[3]： 胚胎究竟算不算獨(dú)立的生命個(gè)體？支持對(duì)胚胎進(jìn)行研究的科學(xué)家認(rèn)為體外培養(yǎng)的胚胎缺乏人的基本特征，對(duì)胚胎的研究能解決許多生殖醫(yī)學(xué)的實(shí)際問(wèn)題。但仍有相當(dāng)一部分觀點(diǎn)認(rèn)為胚胎是人類生命的開端，應(yīng)當(dāng)算作是人[4]。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)提出在充分的知情同意下，同時(shí)證明胚胎研究不可替代并有足夠的價(jià)值，可以在小范圍內(nèi)實(shí)行。另一方面，冷凍的胚胎應(yīng)該保存多長(zhǎng)時(shí)間？如果一對(duì)夫婦在凍存胚胎后不幸逝世，該如何處理他們的胚胎？隨之而來(lái)的一系列法律和倫理的問(wèn)題，還沒有明確的解決辦法，大多數(shù)治療單元傾向于請(qǐng)患者根據(jù)自己的情況填寫胚胎冷凍保存同意書，自行決定冷凍的時(shí)間和剩余胚胎的處理方式。

治療性克隆是利用克隆人胚獲取胚胎干細(xì)胞系,用于治療嚴(yán)重疾病為目的。很多國(guó)家和人群對(duì)于該技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)的益處存在疑惑。治療性克隆引發(fā)倫理爭(zhēng)議歸根結(jié)底還是對(duì)胚胎道德地位的倫理爭(zhēng)議，各個(gè)國(guó)家和人群價(jià)值觀不同，對(duì)待胚胎的看法自然不同，目前國(guó)際上主導(dǎo)醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)為生殖性克隆技術(shù)是不道德的。我國(guó)政府也明確表示：“不贊成、不支持、不允許、不接受任何克隆人實(shí)驗(yàn)?！贝送?，我們還應(yīng)該從治病救人這一醫(yī)學(xué)最高倫理準(zhǔn)則來(lái)全面權(quán)衡。

1.4子代出生缺陷

從第一例試管嬰兒誕生至今不過(guò)短短30余年，ART技術(shù)對(duì)子代的影響還難以形成確切的結(jié)論。現(xiàn)有研究顯示試管嬰兒伴有出生缺陷(6.2%)比率高于自然分娩的嬰兒(4.4%)[5]。胚胎早期實(shí)行的ICSI技術(shù)，理論上將造成胚胎的出生缺陷甚至造成基因的紊亂[6]，但是該項(xiàng)研究不能排除這些出生缺陷可能是不孕不育夫婦自身因素造成。雖然全世界的生殖醫(yī)學(xué)治療單元已經(jīng)意識(shí)到并且著力于出生缺陷的隨訪和調(diào)查，但由于隨訪的標(biāo)準(zhǔn)和條件不同，各個(gè)治療單元統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)也不相同，很難達(dá)成共識(shí)。ART技術(shù)滿足了全世界數(shù)以億計(jì)的不孕不育夫婦的生育要求，但其遠(yuǎn)期效應(yīng)尚不可預(yù)期，這也許會(huì)是將來(lái)面臨的巨大倫理挑戰(zhàn)。

1.5醫(yī)源性多胎妊娠、減胎術(shù)及早期流產(chǎn)

在以往的很長(zhǎng)一段時(shí)間，為了追求成功率，生殖醫(yī)學(xué)治療單元在ART技術(shù)實(shí)施過(guò)程中會(huì)移植多個(gè)胚胎(中國(guó)規(guī)定不超過(guò)3個(gè))，多胎妊娠發(fā)生率大大升高[7]。但是多胎妊娠對(duì)母兒的危害是顯而易見的，妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥，并且其流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及圍生兒病死率均明顯高于單胎妊娠婦女。多胎妊娠的整個(gè)撫育費(fèi)用與單胎妊娠相比高出9～200倍。因此三胎以上妊娠需采取選擇性減胎術(shù)。但減胎本身也可能引起剩余胎兒發(fā)育不正常甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)。目前，隨著各個(gè)治療單元中盲目追求妊娠率的理性回歸，西方國(guó)家，尤其是禁止人工流產(chǎn)的國(guó)家已開始采取選擇性單胚胎移植的辦法避免醫(yī)源性多胎妊娠。雖然受患者費(fèi)用的負(fù)擔(dān)、傳統(tǒng)觀念等影響相對(duì)較大，近年來(lái)中國(guó)的生殖醫(yī)學(xué)治療單元也堅(jiān)定地開始推廣選擇性單胚胎移植，這不僅是醫(yī)學(xué)思想的提高，也是倫理方面的可喜進(jìn)步。

此外反復(fù)種植失敗及早期流產(chǎn)也是困擾各個(gè)生殖醫(yī)學(xué)治療單元的難題，由此逐漸重視PGD、PGS及基因遺傳學(xué)篩查的應(yīng)用，以期在ART技術(shù)的抱嬰率方面有所助益。但隨之而來(lái)的倫理爭(zhēng)議也逐漸浮出水面。這樣的篩選胚胎是否會(huì)干擾自然選擇的過(guò)程，是否能真正的留下“完美”的胚胎？這樣的做法對(duì)于人類遺傳物質(zhì)的傳遞真的是只有益處嗎？這許許多多的倫理問(wèn)題是時(shí)候引起廣泛的深思。

2　生殖醫(yī)學(xué)治療單元帶來(lái)的社會(huì)倫理問(wèn)題

2.1ART技術(shù)能否商品化

在很長(zhǎng)一段時(shí)間，談到配子和胚胎的來(lái)源，就會(huì)面臨配子、受精卵和胚胎是否為供者的私有財(cái)產(chǎn)，是否可獲得報(bào)酬？同理，代孕母親是否應(yīng)獲得報(bào)酬？歸根結(jié)底是ART技術(shù)可否商品化的問(wèn)題。美國(guó)供精者是可以獲得報(bào)酬的。我國(guó)的精子庫(kù)也普遍存在捐獻(xiàn)者過(guò)少、從而受精過(guò)于單一等問(wèn)題，精子商品化一度擁護(hù)者眾多。但更多時(shí)候，我們注意到精子商品化帶來(lái)的問(wèn)題遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出“商品化增加精子供給量”這一好處。原因是多方面的，一方面精子商品化可能使供精者為了利益隱瞞自己生理、心理上的缺陷，不關(guān)心自己行為帶來(lái)的后果，把遺傳病甚至傳染病帶給人工授精產(chǎn)生的后代；另一方面精子庫(kù)可能為了利潤(rùn)，忽視精子的質(zhì)量，或者為了所謂的“高質(zhì)量”，只提供他們認(rèn)為的“好精子”，這些都不利于人類精子庫(kù)的健康發(fā)展[9]。精子商品化帶來(lái)的危害還不僅是以上給人工授精兒帶來(lái)危害，可能還會(huì)促使其他組織、器官商品化的產(chǎn)生。供卵也會(huì)遇到同樣的問(wèn)題。

2.2人類倫理關(guān)系的混亂

采用供精或供卵出生的子代，必然存在“兩個(gè)父母”，一個(gè)是倫理范疇的父母，即供養(yǎng)他的父母，另一個(gè)是遺傳學(xué)范圍的父母，為他提供遺傳物質(zhì)的父母。甚至隨著體外受精、胚胎轉(zhuǎn)移技術(shù)的發(fā)展，可能擴(kuò)大為“什么是父母”的問(wèn)題。母親可能為“遺傳母親”“孕育母親”“養(yǎng)育母親”和三者合一的“完全母親”[10]；父親也可以分為“遺傳父親”“養(yǎng)育父親”和二者合一的“完全父親”。人類已經(jīng)準(zhǔn)備好面對(duì)這些復(fù)雜的倫理變遷嗎？對(duì)于這一點(diǎn)我國(guó)的輔助生殖技術(shù)倫理原則已經(jīng)明確指出接受人類輔助生殖技術(shù)治療的夫婦對(duì)通過(guò)該技術(shù)出生的孩子(包括對(duì)有出生缺陷的孩子)負(fù)有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務(wù)，而這些后代與自然受孕分娩的后代享有同樣的法律權(quán)利和義務(wù)，包括繼承權(quán)、受教育權(quán)、贍養(yǎng)父母的義務(wù)、父母離異時(shí)對(duì)孩子監(jiān)護(hù)權(quán)的裁定等；可以看出，倫理原則從法理的角度明確和保護(hù)了這些“特殊”孩子們的權(quán)益，但是法理和倫理原則的執(zhí)行和監(jiān)管仍需要很長(zhǎng)的路要走。2.3ART技術(shù)對(duì)自然法則的違背

在人類遺傳學(xué)和生殖生物學(xué)中的實(shí)施——由父母通過(guò)配子中的遺傳物質(zhì)的結(jié)合產(chǎn)生子代。生兒育女不再是婚姻、愛情結(jié)合的體現(xiàn)，ART技術(shù)正在切斷這種神圣的聯(lián)系，把家庭的意義變成了生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，可能還會(huì)把人類分成了技術(shù)繁殖和自然繁殖兩類。毫無(wú)疑問(wèn)ART技術(shù)的錯(cuò)用或?yàn)E用應(yīng)該受到倫理原則的約束和制裁，即便是正常情況下的助孕也要進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和考量，在這一點(diǎn)上，我國(guó)的倫理研究相關(guān)方面正在進(jìn)行艱難而積極的探索，盡快拿出適用于中國(guó)國(guó)情的倫理指導(dǎo)原則為輔助生殖技術(shù)提出規(guī)范是各方面均翹首以盼的。

3　解決生殖醫(yī)學(xué)治療單元過(guò)程中倫理問(wèn)題的措施

3.1重視倫理原則與倫理委員會(huì)的建設(shè)

眾所周知，法律規(guī)定等國(guó)家行為存在一定滯后性，面對(duì)ART技術(shù)日新月異的變革，迫切需要從倫理層面對(duì)ART技術(shù)的應(yīng)用做出合理的規(guī)范。這就需要我們注重ART技術(shù)相關(guān)治療單元人員的倫理道德教育，他們肩負(fù)的不僅是家庭的幸福，還關(guān)涉到社會(huì)的穩(wěn)定，這使得國(guó)家在機(jī)構(gòu)和人員的審查上應(yīng)有嚴(yán)格而具體的要求。雖然ART技術(shù)的倫理原則已經(jīng)確立，但仍然存在需要完善和不斷進(jìn)步的地方。這個(gè)工作我們一直通過(guò)倫理委員會(huì)的職能來(lái)完成。而目前受文化差異、環(huán)境影響、制度缺陷等客觀條件影響，倫理委員會(huì)的工作并不能達(dá)到預(yù)期的效果[11]。因此自上而下的重視和支持認(rèn)可才能幫助倫理委員會(huì)施展抱負(fù)，同時(shí)各個(gè)治療單元所屬倫理委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)交流，增加實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從而制定更為詳盡的規(guī)章制度，跟上ART技術(shù)發(fā)展的步伐，切實(shí)起到倫理監(jiān)督和教育的作用。

3.2生殖醫(yī)學(xué)治療單元數(shù)據(jù)共享建議

生殖醫(yī)學(xué)治療單元數(shù)據(jù)指的是所有參與ART技術(shù)工作的工作人員、捐獻(xiàn)者和患者，他們都應(yīng)該有全網(wǎng)通用的ID號(hào)碼，他們的參與行為在保密原則的基礎(chǔ)上，可以有選擇的提供給所有治療單元，甚至包括符合倫理要求的科學(xué)研究。這樣做對(duì)于倫理教育的好處是顯而易見的，首先可以提高參與者的信用透明度，使違反倫理原則的人或事無(wú)處遁形；其次可以將治療過(guò)程和結(jié)果無(wú)縫對(duì)接，便于給患者提供最方便的治療，理想的狀態(tài)可能是全國(guó)的治療單元對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是無(wú)差別的；科研人員共享治療數(shù)據(jù)時(shí)，可以將研究成果公開，使捐獻(xiàn)者充分了解自己的樣本對(duì)于醫(yī)療、人類進(jìn)步所做的貢獻(xiàn)，從而擴(kuò)大ART技術(shù)及相關(guān)研究的影響力。這一想法應(yīng)該在不久的將來(lái)能夠得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)在越來(lái)越多的生殖醫(yī)學(xué)治療單元采用指紋識(shí)別和人像識(shí)別作為數(shù)據(jù)采集手段，同時(shí)應(yīng)用系統(tǒng)軟件對(duì)生殖醫(yī)學(xué)治療單元總體調(diào)控。大數(shù)據(jù)時(shí)代的資源共享給生殖醫(yī)學(xué)也帶來(lái)了新的機(jī)遇和沖擊，但是隨之而來(lái)的倫理教育問(wèn)題也有了很大的發(fā)展空間，值得所有參與者思考和警示。

3.3充分的知情同意

知情同意是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)患關(guān)系中最重要、最基本的一個(gè)倫理原則[12]。各項(xiàng)法律和規(guī)章制度都對(duì)知情同意進(jìn)行了明確規(guī)定，事實(shí)上，知情同意包括了解權(quán)、被告知權(quán)、選擇權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)等多個(gè)方面內(nèi)容。誠(chéng)然ART技術(shù)解決了不育癥引起的家庭和社會(huì)問(wèn)題，但它對(duì)人類生育過(guò)程的干預(yù)，使得倫理、法律秩序受到前所未有的沖擊，且其長(zhǎng)遠(yuǎn)影響仍未可知。因此參與者的知情同意就尤為重要，而且知情是重中之重。這樣倫理教育就至關(guān)重要，生殖醫(yī)學(xué)治療單元中工作人員的倫理教育是第一要?jiǎng)?wù)，反復(fù)學(xué)習(xí)、加深影響、不斷實(shí)踐、及時(shí)補(bǔ)充是現(xiàn)階段很多治療單元能夠貫徹的理念。與此同時(shí)，對(duì)患者的倫理教育往往稍顯薄弱[12]。我們的建議是，將對(duì)工作人員的要求也同樣適用于患者，各種信息的告知要分階段反復(fù)進(jìn)行，任何不解、疑惑都應(yīng)該得到足夠重視；告知的信息務(wù)必準(zhǔn)確、詳盡、毫無(wú)隱瞞，表現(xiàn)在不光告知ART技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、益處，更應(yīng)告知不足和對(duì)未來(lái)孩子的影響，可能的風(fēng)險(xiǎn)。在任何治療前，都要有醫(yī)患當(dāng)事人簽字的個(gè)案化的知情同意書，知情同意書的意義不僅是一種契約，更重要的是從倫理道德上約束醫(yī)患雙方的行為，其倫理層面意義遠(yuǎn)大于法律上的文書意義。

3.4加強(qiáng)倫理教育

在生殖醫(yī)學(xué)治療單元推行倫理教育對(duì)ART技術(shù)的健康發(fā)展是必不可少的?！翱茖W(xué)是一把能夠打開天堂的鑰匙，但是它同樣也會(huì)將地獄打開”[13]?？萍歼@把雙刃劍握在倫理教育的理性手中，才能在符合自然規(guī)律、社會(huì)規(guī)則的正確道路上前進(jìn)，為人類造福。

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〔修回日期2016-09-02〕

〔編輯李丹霞〕

Exploration of the Ethics Issues in Reproductive Medical Treatment Unit at the Present Stage

WANGHaiyan,ZHENGPengsheng

(DepartmentofReproductiveMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail:9939896@qq.com)

Through analyzing the ethical status quo in reproductive medicine treatment unit, this article discussed the social ethical issues brought by ART technology development related to the reproductive medical treatment unit. Then it put forward the measures to solve those ethical problems: strengthening the ethical principles and ethical committee construction, sharing data information, fully informed consent, and suggestions to improving ethics education.

Reproductive Medicine; Treatment Unit; Ethical Education; Suggestion

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.34

R-052

A

1001-8565(2016)05-0842-04

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail:zpsheng@mail.xjtu.edu.cn