薛寒冰昆侖健康保險股份有限公司，北京　100000

循證醫(yī)學(xué)思維模式在核保醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用

薛寒冰
昆侖健康保險股份有限公司，北京100000

核保醫(yī)學(xué)對各種與風(fēng)險結(jié)局相關(guān)的風(fēng)險因素進(jìn)行分析，由于疾病的發(fā)展過程極其復(fù)雜，各種風(fēng)險因素相互影響和制約，構(gòu)成非常龐雜的網(wǎng)絡(luò)，未來核保醫(yī)學(xué)研究應(yīng)向多個風(fēng)險因素對應(yīng)多個風(fēng)險結(jié)局方向延伸，并且需要利用高質(zhì)量科研成果提供核保醫(yī)學(xué)的理論依據(jù)，而循證醫(yī)學(xué)提倡個人經(jīng)驗(yàn)與外部最佳證據(jù)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)證據(jù)的可靠性，因此引入循證醫(yī)學(xué)思維模式成為未來核保醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。

核保醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；系統(tǒng)評價

［Abstract］Medical underwriting makes up a very complex network through analyzing various risk factors in relation to risk outcomes due to the extremely complex disease processes and interactional and inter-restricted risk factors，the future medical underwriting research should be extended to multiple risk outcomes corresponded by multiple risk factors，and we should use the high-quality achievement in scientific research to provide theoretical basis for medical underwriting，and the evidence-based medicine advocates the combined personal experience and external best evidence and emphasizes the reliability of evidence，therefore，the introduction of evidence-based medicine thinking mode is inevitable in the future medical underwriting development.

［Key words］Medical underwriting；Evidence-based medicine；System evaluation

核保醫(yī)學(xué)是通過對各種與風(fēng)險結(jié)局相關(guān)的風(fēng)險因素進(jìn)行分析，對未來結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行量化評估，目前量化分析方法一般多通過查閱再保險核保手冊，但因地區(qū)、人群、產(chǎn)品、業(yè)務(wù)模式等風(fēng)險特征存在差異原因，單純依靠核保手冊無法獲得滿意的結(jié)果，需要同時參考大量的文獻(xiàn)資料完成風(fēng)險評估。例如腦血管意外事件相關(guān)的風(fēng)險因素評估方式、體檢心電圖診斷心肌缺血的敏感性和特異性評估、高血壓病患者的藥物治療依從性是否能夠作為有利因素影響重大疾病的核保評估等等。但是接踵而來的問題是作為風(fēng)險評估的重要組成部分，查閱參考文獻(xiàn)所獲取的結(jié)論信度是否滿足應(yīng)用要求，文獻(xiàn)結(jié)論是否可以采納。從科學(xué)研究的結(jié)論信度采納來講，核保醫(yī)學(xué)研究常見的病因和健康預(yù)后方面的最佳研究類型應(yīng)是前瞻性隊(duì)列研究，而核保決策能否建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，依靠相對隨意的文獻(xiàn)查閱無法滿足未來核保決策要求，這就要使核保工作立足于最新的科學(xué)研究為評估標(biāo)準(zhǔn)和決策的制定提供依據(jù)，因此循證醫(yī)學(xué)思維模式成為未來核保醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。

1　循證醫(yī)學(xué)思維模式

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20世紀(jì)80年代從英國和加拿大逐漸發(fā)展起來的一種新理念，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉及整合，進(jìn)行二次應(yīng)用的過程。從統(tǒng)計學(xué)角度，目前所有臨床試驗(yàn)都以頻率基礎(chǔ)依賴拒絕無效假設(shè)推演，基本原則即：拒絕無效假設(shè)自動地等同于接受另一個假說，而循證醫(yī)學(xué)則主張另一種評價步驟：嘗試去確定最可能發(fā)生的效用以及該效用似真的存在范圍［1］。其遵循兩個基本原則：①研究結(jié)論的證據(jù)可信度分級，設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價得出的結(jié)論可信度較單個觀察性研究的結(jié)論強(qiáng)得多；②證據(jù)自身并不能指導(dǎo)行動，個體價值觀起著重要作用。在面臨同一決策時，不同價值觀和喜好的患者可能會作出不同的選擇。因此，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)實(shí)踐應(yīng)基于“現(xiàn)有最好的證據(jù)”，任何醫(yī)學(xué)決策都應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上，提倡嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦砟詈头椒?，認(rèn)為對證據(jù)進(jìn)行分級和評價是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)不可缺少的重要環(huán)節(jié)，而研究質(zhì)量的高低是其結(jié)果可信性的前提，證據(jù)質(zhì)量越高，決策的把握就越大。

循證醫(yī)學(xué)研究采用系統(tǒng)評價或Meta分析的方法對相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的評價以獲取最佳證據(jù)。從信度采納的角度，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要高質(zhì)量的證據(jù)，而高質(zhì)量證據(jù)是指采用了避免偏倚出現(xiàn)的措施，保證其結(jié)果的真實(shí)性，包括病因，診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。

保險醫(yī)學(xué)的主要觀察指標(biāo)，如病死率、罹患率、致殘率、事件發(fā)生率、生存質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等，面對這類指標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究多屬局部小樣本，影響結(jié)論的外推，而循證醫(yī)學(xué)則要求研究要符合臨床科研方法學(xué)原則，有足夠的樣本量，并盡可能將各種偏倚控制在最小范圍內(nèi)，以保證研究的可靠性和可信性［2］。對核保醫(yī)學(xué)研究而言，可信性高的研究結(jié)論能夠作為有效的理論依據(jù)為核保研究決策提供技術(shù)支撐。

2　系統(tǒng)評價的應(yīng)用

系統(tǒng)評價是指應(yīng)用系統(tǒng)的、明確的方法查詢、選擇和客觀評價相關(guān)研究，并搜集、分析各研究中的數(shù)據(jù)，以期為解決某一具體臨床問題提供證據(jù)的過程［3］。系統(tǒng)評價包括兩種類型：定性系統(tǒng)評價和定量系統(tǒng)評價。目前普遍認(rèn)可的臨床研究證據(jù)分級和評價體系，為系統(tǒng)評價或Meta分析證據(jù)效力＞隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）＞臨床對照試驗(yàn)（CCT）＞無對照的病例觀察＞專家意見，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行大樣本、多中心、長周期的后效評價，通過統(tǒng)計分析對證據(jù)資料進(jìn)行定性定量的分析，因此克服了專家個人經(jīng)驗(yàn)、時間和地域的局限性。而系統(tǒng)評價相對于傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述主要優(yōu)勢在于前者納入了控制偏倚和隨機(jī)誤差的措施，傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述缺乏明確表述的系統(tǒng)評價方法，偏倚隨機(jī)誤差發(fā)生的可能性大［3］。例如，糖尿病合并高血壓這一高發(fā)的風(fēng)險狀況，因我國糖尿病合并高血壓臨床研究方面，文獻(xiàn)整體存在文獻(xiàn)分布不均、隨機(jī)化不嚴(yán)格、高質(zhì)量文獻(xiàn)數(shù)量不足、陰性結(jié)果文獻(xiàn)少等問題，其研究質(zhì)量有待提高［4］。

如果單純依靠國內(nèi)研究文獻(xiàn)結(jié)論作為核保研究的基礎(chǔ)依據(jù)，會不可避免的出現(xiàn)系統(tǒng)性偏倚。而循證醫(yī)學(xué)提倡個人經(jīng)驗(yàn)與外部最佳證據(jù)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)證據(jù)的可靠性，即證據(jù)必須來源于設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)可靠的臨床研究報告，這種研究一般是多中心、大規(guī)模、前瞻性、隊(duì)列研究，需要對大樣本量進(jìn)行多年甚至更長的追蹤觀察，所得的研究結(jié)論因其方法的科學(xué)性才更具說服力，更有可靠性。當(dāng)原始文獻(xiàn)的研究結(jié)果被總結(jié)但未經(jīng)統(tǒng)計學(xué)合并時，這種系統(tǒng)評價稱作定性系統(tǒng)評價。定量系統(tǒng)評價（Meta分析）則是應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法對幾個主要研究的結(jié)果進(jìn)行定量統(tǒng)計合并的過程［5］，這種方式的最大優(yōu)勢是避免了大量的偏倚出現(xiàn)。

3　循證思維與核保醫(yī)學(xué)研究模式的探討

利用循證醫(yī)學(xué)思維模式和方法對核保醫(yī)學(xué)工作的風(fēng)險評估理論基礎(chǔ)、分析方法、數(shù)據(jù)有效性等進(jìn)行綜合評價，對核保醫(yī)學(xué)理論研究方面的證據(jù)采納和決策指導(dǎo)有重要的借鑒意義。例如系統(tǒng)評價本身就是一種科學(xué)調(diào)查研究，有經(jīng)過周密設(shè)計的研究方法，從方法學(xué)角度對偏倚和隨機(jī)誤差進(jìn)行了有效控制，通過全面檢索所有相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用明確的、可重復(fù)性強(qiáng)的評價指標(biāo)選擇可利用的文獻(xiàn)，再對原始文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計、研究特點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，最后對評價結(jié)果從客觀角度進(jìn)行闡述和評價。特別是近年來還出現(xiàn)了如累積Meta分析、pooling Meta分析、前瞻性Meta分析等新型合成證據(jù)的方法，因此循證醫(yī)學(xué)模式的引入對核保醫(yī)學(xué)的整體學(xué)科發(fā)展具有深遠(yuǎn)的推動意義。

國內(nèi)核保醫(yī)學(xué)現(xiàn)階段的研究能力上不具備單獨(dú)組織大樣本量、多中心、前瞻性的隊(duì)列設(shè)計能力，主要依靠大量外部數(shù)據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況綜合考量，而面對大量的地區(qū)、種族、行為等差異影響，如不做偏倚處理，結(jié)論難以外推，從學(xué)科角度提供的技術(shù)決策其信度必定受到影響。而循證方法不僅應(yīng)用于診斷、治療等臨床醫(yī)學(xué)，同樣可用于政策制定和管理決策［6］。在目前的核保風(fēng)險因素的評估中需要明確的是如何有效準(zhǔn)確地評估各類風(fēng)險因素對結(jié)局的發(fā)生率影響。這需要核保人員最大限度地利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評估，同時在評估過程中進(jìn)行質(zhì)量控制，過于泛化的質(zhì)量控制則無法達(dá)到循證要求。

盡管系統(tǒng)評價被視為循證醫(yī)學(xué)的高級別證據(jù)，但對其要有正確的認(rèn)識，實(shí)際上它不僅不能排除原始研究中存在的偏倚，而且在文獻(xiàn)篩選和統(tǒng)計分析過程中，如果處理不當(dāng)，還會引入新的偏倚，導(dǎo)致合并后的結(jié)果歪曲真實(shí)的情況。因此最好的證據(jù)也要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際個體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用，而對于目前質(zhì)量欠佳的臨床證據(jù)，應(yīng)充分認(rèn)識其局限性，辯證地理解［7］。而近幾十年來隨著人類疾病譜發(fā)生變化各種慢性疾病、腫瘤已成為威脅人類健康的主要原因，這些疾病的共同特點(diǎn)是致病因素、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜。從社會學(xué)科角度，疾病的發(fā)展是生物、心理、社會因素共同作用的結(jié)果，正是由于疾病的發(fā)展過程極其復(fù)雜，使得今后的研究應(yīng)向多風(fēng)險因素對應(yīng)一種風(fēng)險結(jié)局或多種風(fēng)險結(jié)局的方向延伸。越來越多的研究表明科學(xué)知識與社會的相互作用社會因素不僅是科學(xué)的外部因素，也參與科學(xué)知識的構(gòu)成，循證醫(yī)學(xué)任何證據(jù)的采納應(yīng)是相對性、歷史性與開放性的統(tǒng)一［8］。

4　小結(jié)

核保醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要在循證醫(yī)學(xué)思維模式的引導(dǎo)下進(jìn)行突破，推動未來的核保研究不斷地向縱深和細(xì)化分層的方向發(fā)展，將醫(yī)學(xué)研究成果更及時更合理地應(yīng)用到核保醫(yī)學(xué)研究中。核保醫(yī)學(xué)在研究方法學(xué)上強(qiáng)調(diào)總體與個體的有機(jī)結(jié)合，這與循證醫(yī)學(xué)在理論層面是高度擬合的，循證思維作為一種思維方式應(yīng)用于核保理論研究是控制系統(tǒng)性誤差的有效手段，但如果不進(jìn)行科學(xué)的辯證分析，而生搬硬套的照搬規(guī)則，無疑又會引入新的系統(tǒng)性偏倚。而在實(shí)際應(yīng)用層面，核保人面對的不僅僅是表面的數(shù)據(jù)，更應(yīng)以循證思維透過層層數(shù)據(jù)洞察其背后的真相，這需要基于準(zhǔn)確的證據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)權(quán)衡各種因素作出合理的判斷，因此是一個相對而又統(tǒng)一的過程。

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Application of Evidence-based Medicine Thinking Mode in the Medical Underwriting Research

XUE Han-bing
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R-4

A

1672-5654（2016）04（c）-0012-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.12.012

薛寒冰（1975.5-），男，天津人，碩士，研究方向：核保醫(yī)學(xué)。

2016-01-28）