劉 浩 郭 曦 黃小勇 吳文輝 李鐵錚 黃連軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 100029

?臨床論著?

一體式分支支架在主髂動(dòng)脈病變治療中的應(yīng)用

劉 浩 郭 曦 黃小勇 吳文輝 李鐵錚 黃連軍*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 100029

目的 探討一體式分支支架在主髂動(dòng)脈病變治療中的應(yīng)用效果。方法 選取2009年3月至2015年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院接受一體式分支支架治療的61例主髂動(dòng)脈病變患者，分析其技術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年、2年、3年存活率。結(jié)果 60例成功植入一體式分叉型覆膜支架，1例由于入路血管狹窄術(shù)中輸送器無法送入腹主動(dòng)脈上段，術(shù)中選擇將Medtronic髂分支支架倒裝進(jìn)行釋放，技術(shù)成功率為98.4%（60/61）。平均手術(shù)時(shí)間為（156±54）min，平均隨訪時(shí)間為（32.5±19.0）個(gè)月。術(shù)后1年存活率為98.4%（60/61），2年存活率為94.1%（48/51），3年存活率為82.4%（28/34）。術(shù)后隨訪中，61例患者均無支架移位，無支架相關(guān)死亡，術(shù)后并發(fā)癥包括1例Ⅰ型內(nèi)漏，1例支架感染，1例于術(shù)后5年支架以遠(yuǎn)髂總動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成。結(jié)論 熟練掌握一體式分支支架的特點(diǎn)，對(duì)于解剖學(xué)受限的主髂動(dòng)脈病變可以有效地節(jié)省手術(shù)時(shí)間，近、中期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。

一體式分支支架；主髂動(dòng)脈病變；技術(shù)成功率；并發(fā)癥

Key words:unibody bifurcated stents; aortoiliac lesion; technical success rate; complication

自1991年P(guān)arodi等[1]應(yīng)用人工血管支架成功完成第1例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療以來，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（endovascular aortic repair，EVAR）技術(shù)受到廣泛重視并在全世界范圍內(nèi)被推廣。迅猛的發(fā)展需求帶來了支架移植物的不斷更新，應(yīng)用分體式覆膜支架行EVER術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤可取得良好療效[2]，但某些腹主動(dòng)脈瘤或主髂動(dòng)脈病變由于受到病變血管解剖的限制，不適合應(yīng)用分體式支架，而一體式分叉型覆膜支架可以作為治療這類病變很好的選擇。本研究選取了61例采用一體式分支支架進(jìn)行治療的主髂動(dòng)脈病變患者，分析了其近、中期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月至2015年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院收治的61例主髂動(dòng)脈病變患者。其中男54例，女7例；平均年齡為（65.4±10.1）歲，年齡范圍為40～84歲；腹主動(dòng)脈瘤35例，髂動(dòng)脈瘤10例，腹主動(dòng)脈穿通性潰瘍12例，主動(dòng)脈夾層4例。合并冠心病19例，糖尿病12例，腦血管事件9例，高血壓40例，吸煙38例，腎功能不全6例。所有患者均使用分叉型一體式覆膜支架系統(tǒng)進(jìn)行治療。

1.2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前對(duì)患者全胸腹主動(dòng)脈行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查并進(jìn)行三維重建，以了解主動(dòng)脈整體情況，準(zhǔn)確評(píng)估病變位置、形態(tài)和大小，測(cè)量支架錨定區(qū)域的直徑和長(zhǎng)度，觀察內(nèi)臟分支血管和髂動(dòng)脈的累及程度、有無附壁血栓和嚴(yán)重鈣化以及入路血管有無嚴(yán)重的扭曲和狹窄[2]。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)步驟如下：⑴ 所有患者均采用局麻加強(qiáng)化，取移植物擬植入一側(cè)腹股溝區(qū)5.0 cm縱切口，顯露同側(cè)股總動(dòng)脈懸吊備用。⑵ 采用Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，均植入8 F短鞘備用，靜脈推注30～50 mg肝素。自雙側(cè)股動(dòng)脈鞘送入鉑金豬尾導(dǎo)管常規(guī)行腹主動(dòng)脈造影，對(duì)于術(shù)前CTA提示胸主動(dòng)脈存在病變的患者，采取胸主動(dòng)脈及升主動(dòng)脈造影進(jìn)行明確。⑶ 腹主動(dòng)脈移植物均為分叉型一體式覆膜支架（Powerlink或Microport），于穿刺側(cè)送入Terumo超滑泥鰍導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，翻過主髂動(dòng)脈分叉處至切開處并拉出。撤出泥鰍導(dǎo)絲后將分支型一體式支架的分支導(dǎo)絲通過導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)引出體外。同側(cè)股動(dòng)脈切口處送入0.035 in（1 in＝0.0254 m）直徑的超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)入合適尺寸的分叉型一體式支架，精確定位后釋放外管，預(yù)釋放覆膜支架至對(duì)側(cè)分支及分支導(dǎo)絲并從外管脫離，理順并拉直分支導(dǎo)絲，將小腿分開，整體下移覆膜支架使覆膜支架的分叉點(diǎn)騎跨于主髂動(dòng)脈分叉上，拉出主體控制導(dǎo)絲釋放主體，然后釋放裸段，再依次釋放對(duì)側(cè)及同側(cè)分支。⑷ 最后退出支架釋放系統(tǒng)，再次行腹主動(dòng)脈造影查看有無內(nèi)漏及遠(yuǎn)端肢體造影情況。根據(jù)復(fù)查造影選擇是否進(jìn)一步植入Cuff支架及下肢動(dòng)脈支架。移植物釋放完畢后，造影提示移植物位置及形態(tài)良好，病變隔絕完全則提示手術(shù)成功。⑸ 縫合血管及切口。

1.4 隨訪

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查主動(dòng)脈CTA，隨訪內(nèi)容包括生存狀態(tài)、瘤體直徑變化、有無內(nèi)漏、有無其他并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

60例成功植入一體式分叉型覆膜支架，1例由于入路血管狹窄術(shù)中輸送器無法送入腹主動(dòng)脈上段，術(shù)中選擇將Medtronic髂分支支架倒裝進(jìn)行釋放，技術(shù)成功率為98.4%（60/61）。其中，16例（26.2%）使用Cuff支架，共18枚；21例（34.4%）遠(yuǎn)端使用髂分支覆膜支架，共28枚；10例（16.4%）封堵髂動(dòng)脈瘤或髂內(nèi)動(dòng)脈瘤；2例（3.3%）行腎動(dòng)脈煙囪技術(shù)；2例（3.3%）行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。平均隨訪（32.5±19.0）個(gè)月，無支架相關(guān)死亡病例，無動(dòng)脈瘤及支架移植物破裂，無支架移位。1例雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏，術(shù)后1年行二次介入治療（圖1）；1例腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后支架感染，于半年后外科手術(shù)取出（圖2）；1例腹主動(dòng)脈潰瘍患者術(shù)后第5年復(fù)查示支架以遠(yuǎn)髂總動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成，二次介入置入髂動(dòng)脈分支支架1枚。

圖1 雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤患者

圖2 腹主動(dòng)脈瘤患者

3 討論

外科手術(shù)治療主髂動(dòng)脈病變是傳統(tǒng)的治療手段，但致死率較高（5%～11%），急診手術(shù)致死率甚至高達(dá)50%，明顯高于腎下型腹主動(dòng)脈瘤外科手術(shù)，這是因?yàn)橹鼢膭?dòng)脈瘤處于骨盆深處，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。

腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈疾病手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，較傳統(tǒng)外科手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，但受病變解剖因素的限制。雖然腔內(nèi)治療設(shè)備及技術(shù)不斷完善，但仍有近三分之一的患者不得不采取外科治療。Moise等[3]回顧性分析了1997—2003年解剖學(xué)上限制腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的研究（共547例患者），指出雖然設(shè)備與技術(shù)不斷完善，適應(yīng)證相對(duì)擴(kuò)大，但并沒有使更多患者能夠進(jìn)行微創(chuàng)治療。嚴(yán)重影響腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤的解剖學(xué)因素有：⑴ 短瘤頸；⑵ 入路血管狹窄；⑶ 髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲；⑷ 瘤頸成角；⑸ 瘤頸存在附壁血栓；⑹ 腹主動(dòng)脈髂分叉處管徑直徑較細(xì)[4-6]。

臨床上可采用分叉型覆膜支架治療腹主動(dòng)脈病變，分叉型覆膜支架分為分體式和一體式2種，大部分解剖合適的腹主動(dòng)脈擴(kuò)張性病變均可采用分體式支架進(jìn)行治療。分體式支架由主體支架和髂分支支架組成，術(shù)中需先釋放并固定主體支架，然后將髂分支支架與主體支架在動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行拼接。分體式支架前后錨定區(qū)承擔(dān)著支架固定與病變隔絕2種功能，較短的主體支架懸于病變內(nèi)。然而分體式支架設(shè)計(jì)改變了血液動(dòng)力學(xué)，底部沒有支撐增加了支架移位的可能性，術(shù)中的拼接過程不僅增加了手術(shù)時(shí)間，還提高了Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生率[7]。同時(shí)對(duì)于復(fù)雜瘤頸的患者，瘤頸成角、附壁血栓、存在鈣化、支架移位與內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。2條髂動(dòng)脈分支支架懸于瘤腔，若髂分叉直徑＜18 mm，就會(huì)互相影響增加分支閉塞的可能性。

owerlink及Microport一體式分叉型覆膜支架具有以下特點(diǎn)：

⑴ 將支架固定與隔絕功能分離，支架解剖固定于腹主動(dòng)脈髂動(dòng)脈分叉。Diethrich[8]提示主體支架與分支支架相接部分為血流沖擊力最大的部位，解剖固定更有利于支架固定，在防止支架移位的同時(shí)減少了內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Qu等[6]報(bào)道了1組612例腹主動(dòng)脈瘤一體式分叉支架治療的研究，其中99例以腎下區(qū)域作為錨定區(qū)，513例以髂動(dòng)脈分叉作為錨定區(qū)，隨訪發(fā)現(xiàn)支架移位并發(fā)癥全部發(fā)生于以腎下區(qū)域?yàn)殄^定區(qū)的1組，支架解剖固定于髂分叉組無支架移位發(fā)生。Coppi等[9]證明支架解剖定位于髂動(dòng)脈分叉組未發(fā)生支架移位，且內(nèi)漏發(fā)生率低（6.4%），二次介入率低（11.1%），本研究亦得出相同結(jié)論。

⑵ 支架近遠(yuǎn)端覆膜與金屬結(jié)構(gòu)隔絕病變?nèi)肟?，且支架近遠(yuǎn)端覆膜與金屬結(jié)構(gòu)僅由2處固定，覆膜與支架的較少固定增強(qiáng)了支架近端隔絕結(jié)構(gòu)的柔順性，更加適應(yīng)于存在附壁血栓與鈣化的復(fù)雜瘤頸，同時(shí)避免了術(shù)中對(duì)病變以上血管的反復(fù)球囊擴(kuò)張，減少了遠(yuǎn)期血管膨脹等并發(fā)癥。

⑶ 一體式設(shè)計(jì)避免了術(shù)中拼接過程，降低了Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生概率。

⑷ 一體式分叉支架根據(jù)臨床需要可做腎上與腎下錨定選擇，近端可接Cuff適應(yīng)復(fù)雜瘤頸以達(dá)到更好的隔絕效果。Harlin等[7]報(bào)道了1組44例復(fù)雜瘤頸腹主動(dòng)脈瘤，均行一體式支架解剖固定與近端接Cuff腎上錨定，術(shù)后預(yù)后良好，內(nèi)漏以Ⅱ型為主。Biebl等[10]報(bào)道與本研究16例近端接Cuff亦得出相同結(jié)論。

⑸ 一體式分支支架降低了對(duì)入路的要求，由于1側(cè)僅需8～9 F動(dòng)脈鞘置入，因此可適用于1側(cè)血管相對(duì)狹窄及嚴(yán)重扭曲的病例，同時(shí)對(duì)于同一病變，分體式支架的固定與隔絕功能均在近端，需要相對(duì)較大的腎下腹主動(dòng)脈近端錨定oversize（擴(kuò)張）率（20%），而一體式分叉支架解剖固定于髂動(dòng)脈分叉，定位區(qū)域相對(duì)靠下且由于其隔絕功能與定位功能的分離，對(duì)oversize的要求明顯小于分體式支架。

⑹ 分叉型一體式支架尤其適用于主髂動(dòng)脈分叉處狹窄的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、腹主動(dòng)脈潰瘍、腹主動(dòng)脈夾層、瘤頸較短的單純髂動(dòng)脈瘤及雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤[5]。本組病例中，主髂動(dòng)脈分叉處直徑均≤18 mm，2例髂動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重，1例髂總動(dòng)脈重度狹窄。本研究平均隨訪（32.5±19.0）個(gè)月，無支架相關(guān)死亡病例，無動(dòng)脈瘤及支架移植物破裂，無支架移位。1例雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏，術(shù)后1年行二次介入治療；1例腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后支架感染，于半年后外科手術(shù)取出；1例腹主動(dòng)脈潰瘍患者術(shù)后第5年復(fù)查示支架以遠(yuǎn)髂總動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成，二次介入置入髂動(dòng)脈分支支架1枚。

一體式分叉型覆膜支架也有缺陷：其釋放是以腹主動(dòng)遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈分叉為基點(diǎn)，無法準(zhǔn)確選擇近端錨定區(qū)，若病變接近腎動(dòng)脈，常需加用Cuff。其遠(yuǎn)端兩側(cè)分支長(zhǎng)度是固定的，有可能覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，或因髂動(dòng)脈受累需加用延長(zhǎng)支架[5]。

EVER術(shù)中如何選擇覆膜支架要綜合考慮病變解剖特點(diǎn)，熟練掌握一體式分叉型覆膜支架的特點(diǎn)，對(duì)于解剖學(xué)受限的主髂動(dòng)脈病變可以有效的節(jié)省手術(shù)時(shí)間，近、中期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。

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Application of unibody bifurcated stents in the treatment of aortoiliac lesion

LIU Hao GUO Xi HUANG Xiao-yong WU Wen-hui LI Tie-zheng HUANG Lian-jun*

Department of Vascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China

Objective To explore the application effect of unibody bifurcated stents in the treatment of aortoiliac lesion. Method From March 2009 to August 2015, a total of 61 patients with aortoiliac lesion treated by unibody bifurcated stents in Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University were selected, the technical success rate, complications incidence as well as 1 year, 2 year and 3 year survival rate were analyzed. Results 60 cases were successfully implanted unibody bifurcated stents, 1 case was implanted Medtronic branch stent because of delivery access failure. The technical success rate was 98.4% (60/61). The average operation time was (156±54) min. The average follow-up time was (32.5±19.0) month. 1 year survival rate was 98.4% (60/61), 2 year survival rate was 94.1% (48/51), 3 year survival rate was 82.4% (28/34). During the follow up, no stent displacement and no stents related death occurred. Postoperative complications included type Ⅰ endoleak in 1 case, stents infection in 1 case and iliac communis aneurysm in 1 case. Conclusion For aortoiliac lesion limited by anatomy, familiar with the characteristic of unibody bifurcated stents can effectively save surgery time, while short and moderate-term curative effect is satisfied, long-term curative effect remains to be further follow-up.

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.04

*通信作者：黃連軍，E-mail：huanglianjun2008@163.com