杜軍軍陳 泉

1寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750000

2甘肅省人民醫(yī)院血管外科，蘭州 730000

?臨床論著?

TEVAR發(fā)生夾層及嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的10例分析

杜軍軍1,2陳 泉2*

1寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750000

2甘肅省人民醫(yī)院血管外科，蘭州 730000

目的 分析應(yīng)用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療胸降主動(dòng)脈瘤（descending thoracic aortic aneurysm，DTAA）和主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）后發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的主要原因，探討其相應(yīng)的防治辦法。方法 收集2008年1月至2015年1月在甘肅省人民醫(yī)院血管外科行TEVAR發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的10例患者的臨床資料，分析其發(fā)生的原因和相應(yīng)的防治方法。結(jié)果 TEVAR術(shù)后發(fā)生夾層和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥10例，男性8例，女性2例，年齡范圍為34～70歲，平均年齡為（54±13）歲。4例出現(xiàn)新破口，逆撕導(dǎo)致A型夾層，6例發(fā)生缺血性腦卒中。結(jié)論 TEVAR術(shù)后A型夾層和腦卒中是最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，采取相應(yīng)的防治措施，具有非常重要的意義。

主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)；并發(fā)癥

TEVAR已經(jīng)成為治療DTAA和AD的主流技術(shù)[1]。本研究收集2008年1月至2015年1月，發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的病例10例，討論其發(fā)生原因和防治方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月至2015年1月，甘肅省人民醫(yī)院血管外科行TEVAR 240例。行TEVAR的標(biāo)準(zhǔn)[2]包括：⑴ 夾層動(dòng)脈瘤最大直徑為5.2～5.6 cm，部分患者的瘤體直徑＞4.5 cm，或者為正常毗鄰主動(dòng)脈直徑的2倍，6個(gè)月內(nèi)直徑增加＞5 mm，或者12個(gè)月內(nèi)直徑增加＞10 mm；⑵急性期假腔造影劑顯影，主動(dòng)脈直徑≥40 mm，壁內(nèi)血腫或者穿透性潰瘍，內(nèi)臟或者下肢缺血，限制性破裂，持續(xù)性胸痛，頑固性高血壓；⑶ 患者無法耐受胸腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)，或者對(duì)潛在的破裂風(fēng)險(xiǎn)存在明顯的焦慮而行預(yù)防性TEVAR。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴ 瘤頸的長度＜1 cm，直徑＞32 mm，成角＞60°；⑵ 髂總動(dòng)脈直徑＞20 mm或者＜6 mm，難以保留至少1條髂動(dòng)脈；⑶ 主動(dòng)脈壁過多的環(huán)形鈣化或者錨定區(qū)存在明顯的血栓。

1.2 人工血管內(nèi)支架

本研究共應(yīng)用3種支架，包括Valiant、Zenith TX2和Hercules。

1.3 TEVAR具體操作

TEVAR具體操作[3,4]如下：⑴ 在全麻下腹股溝區(qū)切開，游離股動(dòng)脈，穿刺置入血管鞘、導(dǎo)絲和豬尾導(dǎo)管，確保導(dǎo)管全程位于真腔后送入升主動(dòng)脈；⑵ 行全程主動(dòng)脈造影，明確夾層破口的位置和大小，真假腔的解剖關(guān)系，測量左側(cè)頸總動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端位置和主動(dòng)脈直徑等解剖學(xué)參數(shù)；⑶ 選擇適合型號(hào)的覆膜支架，置入超硬導(dǎo)絲，送入支架輸送系統(tǒng)，控制收縮壓至100 mm Hg（1 mm Hg ＝ 0.133 kPa），釋放主動(dòng)脈支架；⑷ 主動(dòng)脈造影，觀察主動(dòng)脈有無移位和內(nèi)漏等。

1.4 隨訪

術(shù)后定期復(fù)查主動(dòng)脈CTA檢查，隨訪時(shí)間≥24個(gè)月，每半年1次。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)并發(fā)癥

TEVAR術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥10例，男性8例，女性2例，年齡范圍為34～70歲，平均年齡為（54±13）歲。4例出現(xiàn)新發(fā)破口，破口位于支架近端，引起逆行性A型夾層；6例發(fā)生缺血性腦卒中。

2.2 相關(guān)并發(fā)癥的原因

2.2.1 新發(fā)破口

4例均于TEVAR術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生支架近端破口，2例表現(xiàn)為胸悶和氣短，急查CTA證實(shí)：近端裸支架頭端出現(xiàn)新發(fā)破口，引起逆行性A型夾層（圖1）。另外2例先行左側(cè)頸總動(dòng)脈和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重建術(shù)，支架覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，擴(kuò)展近端錨定區(qū)，術(shù)后第3、5 d主動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)A型夾層，心臟超聲檢查見心包填塞?；颊呔芙^行全主動(dòng)脈弓人工血管置換，術(shù)后3 d死亡。

圖1 TEVAR術(shù)后1周發(fā)生支架近端破口患者的CTA圖像

2.2.2 缺血性腦卒中

6例患者于TEVAR術(shù)后3～30 d發(fā)生缺血性腦卒中，急查頭顱CT被證實(shí)。

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，TEVAR可以明顯減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)以下5類患者明顯受益：⑴ 合并心肺疾??；⑵ 無法安全接受開放手術(shù)；⑶ 急癥；⑷ 既往曾行開胸手術(shù)；⑸ 解剖復(fù)雜的患者。在甘肅省人民醫(yī)院血管外科陳泉主任行TEVAR治療的240例患者中，逆撕和腦卒中成為棘手的2類并發(fā)癥，本文分析如下。

3.1 新發(fā)破口的原因和預(yù)防措施

在10例患者中4例于支架近端出現(xiàn)新發(fā)破口，屬于V型夾層[5]，應(yīng)力損傷是其主要原因，應(yīng)力來源于2個(gè)方面：⑴ 支架遠(yuǎn)端花冠的彈力，在動(dòng)脈壁鈣化、血管退行性變（4例患者均屬于此種情況）及合并結(jié)締組織病等原因下極容易刺破動(dòng)脈壁，尤其當(dāng)近端或者遠(yuǎn)端錨定區(qū)發(fā)生扭曲時(shí)，支架的2端可能與主動(dòng)脈壁成角，使應(yīng)力更加集中在某一點(diǎn)，從而增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)；⑵ 在主動(dòng)脈壁，大動(dòng)脈管壁的彈性回縮力和近端花冠產(chǎn)生作用力，大動(dòng)脈的彈性儲(chǔ)器作用和近端花冠裸架呈放射狀固定，應(yīng)力容易集中到尖端，故損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。

出現(xiàn)新發(fā)破口的其他原因包括：⑴ AD的病理解剖特點(diǎn)。在應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致嚴(yán)重并且難以控制的高血壓、血管收縮和心輸出量增加三聯(lián)征，進(jìn)而對(duì)主動(dòng)脈壁造成快速而急劇增加的心室收縮力（剪切力dP/dt）。⑵ 部分支架裸架徑向支撐力大，支架柔順性欠佳，不利于通過狹窄、扭曲的動(dòng)脈，在操作過程中容易損傷動(dòng)脈內(nèi)膜。⑶ 夾層病程進(jìn)展是引起新破口的另外一個(gè)原因。

預(yù)防措施：⑴ 不推薦在近端主動(dòng)脈真腔內(nèi)置入裸支架覆蓋撕裂入口，裸支架引導(dǎo)血流流出假腔的能力完全依靠徑向力，而急性夾層的內(nèi)膜片對(duì)壓縮假腔所采取的過度擴(kuò)張的承受能力尚不清楚。另外，真腔和假腔形成的偏心程度對(duì)徑向分布有一定要求，可能導(dǎo)致主動(dòng)脈扭曲部位的真腔過度擴(kuò)張，容易引起主動(dòng)脈破裂或者導(dǎo)致新的夾層。⑵ 準(zhǔn)確測量入路和錨定區(qū)血管的直徑，對(duì)明確手術(shù)的可行性和選擇適當(dāng)型號(hào)的人工內(nèi)支架很重要。太小的支架會(huì)引起內(nèi)漏和移位，太大的支架會(huì)引起折疊和封堵不嚴(yán)，過大的支撐力會(huì)加速主動(dòng)脈退化，導(dǎo)致手術(shù)失敗。測量血管支架時(shí)最好選擇重建圖像中與血流方向垂直的平面進(jìn)行，特別是扭曲和成角的位置，避免測量錯(cuò)誤。如果無法取得重建影像，取軸位像中最短的軸位，在理論上應(yīng)該最接近真實(shí)結(jié)果，尤其是在4區(qū)。⑶ 充分評(píng)估主動(dòng)脈及其分支的形態(tài)、扭曲、成角、鈣化和大腦Willis環(huán)形態(tài)。錨定區(qū)選擇2區(qū)和3區(qū)，增加了手術(shù)的難度，需要做好旁路重建準(zhǔn)備，支架近遠(yuǎn)2端錨定區(qū)需要充分地評(píng)估，避免放在成角和鈣化嚴(yán)重的區(qū)域，球囊擴(kuò)張使支架貼服緊密，從而減少支架2端與動(dòng)脈壁成角引起的應(yīng)力損傷。⑷ 腔內(nèi)操作應(yīng)該輕柔、細(xì)致，避免導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。

3.2 缺血性腦卒中并發(fā)癥的原因和預(yù)防措施

本組患者共有6例發(fā)生缺血性腦卒中，發(fā)生原因和相應(yīng)預(yù)防措施如下。

3.2.1 TEVAR術(shù)前評(píng)估

對(duì)有彌散性血管病變的患者，TEVAR術(shù)前評(píng)估尤為重要，包括仔細(xì)評(píng)估主動(dòng)脈弓的形態(tài)、主動(dòng)脈弓三分支的起始部和扭曲程度、顱內(nèi)循環(huán)狀況、所有動(dòng)脈有無鈣化、血栓形成或者軟斑塊，選擇合適的支架和術(shù)式。以下情況是腦卒中的高危人群[6]：⑴ 高齡（≥80歲）、抗血小板藥物不耐受和嚴(yán)重的腎功能不全；⑵ 粗糙主動(dòng)脈、卵殼樣主動(dòng)脈、嚴(yán)重成角的Ⅲ型主動(dòng)脈弓和主髂動(dòng)脈閉塞；⑶嚴(yán)重鈣化、嚴(yán)重扭曲、新鮮血栓和不穩(wěn)定性斑塊。

3.2.2 支架近端位于2區(qū)

支架近端位于2區(qū)，即左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）的近端，增加了腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于在主動(dòng)脈弓處操作時(shí)，導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊和人工血管內(nèi)支架干擾頸動(dòng)脈開口的原因。在操作時(shí)要求動(dòng)作幅度最小，精確地保持導(dǎo)管和導(dǎo)絲穩(wěn)定，球囊只能在人工血管支架內(nèi)應(yīng)用。術(shù)前4～6 h服用阿司匹林81～325 mg，氯吡格雷300 mg，共4 d。在穿刺成功后，導(dǎo)管在主動(dòng)脈操作前，應(yīng)該給予普通肝素70 u/kg，保持活化凝血時(shí)間為250～300 s，避免顱內(nèi)出血。術(shù)中可以酌情給予前列地爾注射液10 mg，動(dòng)脈推注，擴(kuò)張血管。

3.2.3 空氣栓塞

輸送系統(tǒng)有空氣存在，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行，肝素鹽水潤滑導(dǎo)管、導(dǎo)絲和輸送系統(tǒng)，可以有效地排出空氣，避免空氣栓塞[7]。

3.2.4 動(dòng)脈硬化斑塊栓塞

腦栓塞可能發(fā)生于TEVAR操作中任何一步，例如支架植入、球囊擴(kuò)張和腦保護(hù)裝置的釋放、回收過程。為減少其發(fā)生，在TEVAR術(shù)中應(yīng)該注意操作輕柔，切忌導(dǎo)絲頭端置入過高和球囊始終在支架內(nèi)，最新、最有效的預(yù)防措施是腦保護(hù)裝置（CPD）[8]的應(yīng)用，本科室正在積極探索，積累經(jīng)驗(yàn)。

3.2.5 腦低灌注

腦低灌注主要有2個(gè)方面的原因[9,10]：⑴ 在釋放支架時(shí)控制性降壓過低所致，目前本科室在釋放時(shí)控制性降壓以保持收縮壓≥100 mm Hg為準(zhǔn)；⑵ 術(shù)前血容量不足，壓力感受器儲(chǔ)備降低。

本研究結(jié)果提示，Stanford B型AD在TEVAR術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥以逆行撕裂和腦卒中最為常見。采取相應(yīng)的防治措施，對(duì)進(jìn)一步增加TEVAR的安全性具有積極意義。

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Analysis of 10 patients occurred severe dissection and surgery-related complications after TEVAR

DU Jun-jun1,2CHEN Quan2*

1School of Clinical Medicine, Ningxia Medical University, Yinchuan 750000, China
2Department of Vascular Surgery, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China

Objectives To analyze the causes for dissection or serious operation-related complications after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for descending thoracic aortic aneurysm (DTAA) and aortic dissection (AD), and to discuss the preventive methods. Methods The clinical data of 10 patients who occurred severe dissection and surgeryrelated complications from January 2008 to January 2015 in Gansu Provincial Hospital was collected and then analyzed the causes and corresponding control methods of its occurrence. Results 10 patients occurred severe dissection and surgery-related complications after TEVAR, included 8 men and 2 women, mean age (54±13) years, range 34-70 years. Four cases retrograded and caused type A dissection. Six cases occurred ischemic stroke. Conclusion Dissection andstroke are the most serious complications after TEVAR. Appropriate preventive measures have great significance.

aortic dissection; endovascular repair; complication

R654.4

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.03

*通信作者：陳泉，E-mail：13919093907@126.com