彭 飛 張小勝 張 韡 黃德健

多排螺旋CT全景影像在動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用價值

彭 飛 張小勝 張 韡 黃德健

目的 探討多排螺旋CT全景影像在動靜脈內(nèi)瘺中的臨床應(yīng)用價值。方法 對40例自體動靜脈內(nèi)瘺功能不全患者的透析通路進行 64 排螺旋 CT 掃描，采取多種后處理方法完成CT全景影像。結(jié)果 所有病例均清晰地顯示全景透析通路情況，明確內(nèi)瘺血管病變。結(jié)論 透析通路全景影像可以很好的顯示動靜脈內(nèi)瘺上肢血管情況，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

多排螺旋CT；動靜脈內(nèi)瘺；全景影像

上肢動靜脈內(nèi)瘺作為透析血管通路，是血透患者的“生命線”，其通暢與否關(guān)系到終末腎衰血透患者的有效透析程度，對其存活時間至關(guān)重要［1-2］。長期透析治療過程中由于需要在上肢反復(fù)穿刺、壓迫，容易造成上肢動靜脈內(nèi)瘺血管的血栓形成，導(dǎo)致狹窄、血管瘤樣擴張等并發(fā)癥，從而引起動靜脈內(nèi)瘺功能不全，造成透析不充分［3］。DSA作為血管成像的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以準(zhǔn)確的顯示上肢血管情況，但其具有創(chuàng)傷性，存在一定并發(fā)癥［4］。多排螺旋CT血管全景影像能完整顯示血透患者上肢血管通路，并且可以從多方位立體判斷動靜脈內(nèi)瘺血管通路的通暢情況，為臨床后續(xù)方案的選擇提供直觀、準(zhǔn)確的影像依據(jù)［5］。本研究應(yīng)用64排螺旋CT對 40 例自體動靜脈內(nèi)瘺功能不全患者行上肢CTA全景成像，對上肢內(nèi)瘺血管進行影像學(xué)評價，探討多排螺旋CT全景影像在上肢動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取我院2010 年 4 月～2015年12月慢性腎衰血透因動靜脈內(nèi)瘺功能不良需行上肢CTA檢查的患者40例，男18例，女22例，平均年齡（67.1±2.4）歲，其中35例透析治療流量 ＜200 ml/min，5例透析治療流量正常但上肢腫脹，內(nèi)瘺使用年限1～6年，所有血透內(nèi)瘺均為上肢前臂內(nèi)瘺。透析通路完全閉塞患者不納入本研究。入選患者上臂內(nèi)瘺處觸診均可觸及不同程度的血流震顫。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 掃描方法 （1）掃描設(shè)備：使用美國GE64排螺旋CT（lightspeed VCT）行上肢 CTA 檢查。（2）掃描體位：患者體位采用仰臥位手上舉或仰臥位手置于胸前兩種體位?；颊吲浜铣潭容^好時，選擇仰臥手上舉體位，即患者平臥檢查床，透析側(cè)上肢上舉略高于頭部；患者無法配合時，選仰臥位，手彎曲并置于前胸。（3）掃描參數(shù)：自主動脈弓掃描至內(nèi)瘺側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)水平。掃描條件電壓120 KV，電流175 mAs，層厚選擇0.625 mm，層間距選擇0.5 mm，螺距為0.984，螺旋時間為0.5 s/r。（4）對比劑注射方案：對比劑選取歐乃派克350 mgI/ml，劑量 1.2 ml/kg，最大劑量 90 ml，流率選擇4.0 ml/s，并根據(jù)患者脈搏搏動強弱情況適當(dāng)增減，單筒高壓注射器注入對比劑后立即注入相同的0.9%氯化鈉溶液30 ml。采用Smart 技術(shù)確定掃描延遲時間，分別于鎖骨下動、靜脈處畫取監(jiān)測點，動態(tài)監(jiān)測以上兩處監(jiān)測點的CT值，CT值數(shù)值接近時，手動觸發(fā)掃描［6］。

1.2.2 圖像重建方法 將原始圖像全部傳輸至GE公司圖像后處理工作站（軟件版本號ADW4.4）進行圖像后處理。后處理方法包括多平面重建技術(shù)（multiplanar reformation，MRP）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VR）和曲面重建技術(shù)（curved planar reformation，CPR）。最終自主動脈弓至腕關(guān)節(jié)水平全景顯示透析通路血管。

1.3 圖像分析

由 2名主治以上放射科醫(yī)生對全景血管圖像進行分析，對病變部位采用 360°任意角度進行旋轉(zhuǎn)，立體觀察透析通路血管，包括流入動脈血管、吻合口、流出靜脈血管情況。 判斷血管有無狹窄、狹窄程度和范圍：將狹窄血管的內(nèi)徑與相鄰正常血管內(nèi)徑的比作為判斷狹窄的程度的依據(jù)，＜50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄。判斷動脈血管斑塊、靜脈血栓及瘤樣擴張等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

40例患者經(jīng)64排螺旋CT掃描，均能全景顯示內(nèi)瘺側(cè)上肢血管情況，完整觀察透析通路血管與周圍組織的空間關(guān)系。其中，單純吻合口重度狹窄4例，流入動脈重度狹窄并吻合口重度狹窄2例，吻合口和流出靜脈多處不同程度狹窄17例，吻合口輕度狹窄和流出靜脈血栓3例，流出靜脈重度狹窄伴靜脈瘤及瘤樣擴張9例，鎖骨下靜脈血栓2例，鎖骨下靜脈支架內(nèi)血栓1例，頭臂靜脈重度狹窄2例。

根據(jù) CTA 顯示血管病變的情況，40例患者中有32例動靜脈內(nèi)瘺功能不全患者進行了臨床干預(yù)，其中動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)23 例，臨床干預(yù)后所有透析通路均達到正常透析要求。

3 討論

上肢動靜脈內(nèi)瘺通暢與否關(guān)系到終末腎衰血透患者的有效透析程度，準(zhǔn)確評價透析血管的通暢程度對于臨床后續(xù)治療方案的制定具有指導(dǎo)意義。DSA是血管評價的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性，且術(shù)中術(shù)后存在一定并發(fā)癥，限制了臨床應(yīng)用。超聲簡便、便宜、易操作，因此K-DQQI及血管外科學(xué)會指南將其推薦為血透通路功能評判的方法，但其視野受探頭限制，無法完整顯示并直觀評價整個通路，且受骨影像較大，具有一定局限性［7］。隨著多排 CT技術(shù)的發(fā)展，64 排以上螺旋 CT大范圍掃描時可以保證圖像的各向同性，可以一次性完整、清晰顯示上肢血管，從而可以全景評價上肢動靜脈內(nèi)瘺血管通路情況［8］。

對比劑是血管成像的基礎(chǔ)。透析通路全景成像需要觀察的血管包括主動脈、鎖骨下動脈、上肢流入動脈、吻合口、流出靜脈。透析通路完全閉塞的患者因為閉塞遠側(cè)血管無比劑通過而無法成像，所以本研究CTA掃描前，均需檢查患者內(nèi)瘺處有無血流震顫，判斷透析通路是否完全閉塞。

延遲掃描的時間是動靜脈內(nèi)瘺血管全景成像成功與否的關(guān)鍵，合適的延遲時間可以使得整個血管通路均有對比劑顯示，且對比劑在動靜脈內(nèi)可以達到一定的濃度，從而能清晰顯示血管。本研究選取鎖骨下動靜脈兩處監(jiān)測點，當(dāng)兩者接近時觸發(fā)掃描，可以保證上肢血管全景成像的需要。

全景血管成像的后處理方法中，VR 圖像最具有空間立體感，更能直觀地顯示整個透析通路情況。因此，可以調(diào)節(jié)不同閾值、選擇是否帶骨等方法選擇不同VR圖像，根據(jù)不同血管標(biāo)記不同顏色，給臨床提供更豐富、完善的信息評判內(nèi)瘺通暢情況，利于選擇后續(xù)干預(yù)措施。

本研究2例吻合口狹窄同時伴有肱動脈重度狹窄，另2例患者頭臂靜脈重度狹窄致透析回流障礙。傳統(tǒng)的 CTA 掃描僅顯示局部吻合口前后血管，容易遺漏遠離瘺口血管的病變。而全景CTA顯像均清楚、直觀顯示。

臨床根據(jù)全景血管成像提供的信息可以及時采取干預(yù)手段。本研究 23 例患者內(nèi)瘺再造術(shù)前，通過 CTA 圖像對透析通路進行評估，調(diào)節(jié)不同VR閾值，了解血管距皮下距離，狹窄部位，避開動脈粥樣斑塊，為再次吻合制訂手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。但由于缺乏DSA對照，其評估血管狹窄程度的準(zhǔn)確性還需要進一步大樣本研究。

綜合上述，多排螺旋CT全景影像可以全面診斷和術(shù)前評估內(nèi)瘺功能不全患者的透析通路情況，并為進一步臨床干預(yù)提供依據(jù)。

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The Clinical Application Value of the Panoramic Image of Multi Slice Spiral CT in the Arteriovenous Fistula

PENG Fei ZHANG Xiaosheng ZHANG Wei HUANG Dejian Department of Radiology，Affiliated Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine，Nanjing Jiangsu 210028，China

Objective To explore the clinical application value of multi slice spiral CT in the arteriovenous fistula． Methods 40 patients with autologous arteriovenous internal fistula dysfunction were performed 64 slice spiral CT scan，and a variety of post-processing methods were adopted to complete CT panoramic images． Results All cases were clearly showed that the panoramic dialysis access，clear internal fistula vascular lesions，clinical intervention to improve dialysis blood flow velocity． Conclusion The panoramic images of the dialysis access can display the vascular status of the upper limbs of the arteriovenous fistula，which provides the basis for further clinical intervention．

Multi slice spiral CT，Thyroid carcinoma，Panoramic image

R692．5

A

1674-9316（2016）22-0163-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．098

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)藥研究院放射科，江蘇 南京 210028