劉孝東，王耀眾，謝波濤，張建華，申吉泓，陳劍珩.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，云南昆明　65003；.云南省曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖　655000

?

泌尿外科腹腔鏡教學與規(guī)范化培訓探討

劉孝東1，王耀眾1，謝波濤2，張建華1，申吉泓1，陳劍珩1
1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，云南昆明650032；2.云南省曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖655000

［摘要］隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，外科手術治療逐漸向以腔鏡技術為主的微創(chuàng)治療方向發(fā)展。在泌尿外科當中，內鏡診療是常用的一種診療手段，主要包括膀胱鏡、輸尿管鏡、經皮腎鏡、腹腔鏡等，腹腔鏡手術獲得快速發(fā)展。得益于腹腔鏡診療技術的優(yōu)越性，此項技術在泌尿外科手術治療當中獲得廣泛的應用，取得了良好的治療效果，對于泌尿外科技術的診斷和治療都做出了巨大的貢獻。

［關鍵詞］腹腔鏡；腫瘤切除；微創(chuàng)意識；教學探索

在當今醫(yī)學領域，微創(chuàng)外科的理念已經得到了廣泛的宣傳和推廣，得到醫(yī)療工作者的接受和認可，外科診療技術也逐漸向微創(chuàng)化方向發(fā)展，并與傳統(tǒng)開放手術外科相互融合，獲得擴展和延伸，而外科微創(chuàng)化的發(fā)展得益于微創(chuàng)技術的發(fā)展，主要以腹腔鏡技術為主。對于外科醫(yī)生來說，樹立微創(chuàng)觀念至關重要，這是對外科醫(yī)生的一個基本要求，同時也是外科醫(yī)生應該具備的基本素質。但是，在泌尿外科臨床教學實踐中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)學生及年輕的外科醫(yī)生微創(chuàng)觀念非常薄弱，并沒有真正認識到微創(chuàng)治療的重要性。鑒于此，如何強化學生的微創(chuàng)意識是一個非常值得探討的問題，下面該文主要針對這一問題展開討論。

1　資料與方法

1.1基礎理論與手術錄相教學相結合

首先需要講解腎上腺的解剖、腎上腺的生理功能以及腎上腺腫瘤切除術的適應證和禁忌證，當學生掌握了基本的理論知識，導師就需要給學生反復播放手術操作錄相，讓學生更加直觀地理解理論知識。講解時需要重點強調兩個問題：一是腹腔鏡設備的使用；二是手術操作方法，把握手術治療的要點問題，并且還需要結合手術錄像讓學生了解腹腔鏡手術的優(yōu)越性，另外還需要重點分析并發(fā)癥的防治問題，提高學生對腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術發(fā)生并發(fā)癥潛在危險性的重視程度，臨床上常見的并發(fā)癥為右側腔靜脈的損傷、肝臟的損傷、左側胰腺的損傷、脾臟的損傷等［1］。

1.2手術觀摩與示教教學相結合

學生在多次觀看手術錄相之后，就可以進入手術觀摩階段，這時候學生對手術過程有了比較全面的了解，從而可以在觀摩手術時領會老師的講解、跟上老師的節(jié)奏。在示教中主要強調的內容包括以下幾個方面：一是如何正確使用超聲刀，這一點是教學的重中之重，需要提高重視；二是如何在腹腔鏡下對腎上腺血管進行辨認；三是如何在腹腔鏡下辨認下腔靜脈；四是左側及右側腎上腺腫瘤切除術的不同注意事項等。這一教學可以使學生在腹腔鏡的輔助下更好的觀察病變位置，手術視野更加寬廣，解剖更清晰。腹腔鏡手術治療的時間為30～60 min左右，遠遠低于傳統(tǒng)的開放性腎上腺腫瘤切除術治療的時間。在此教學過程中，學生會真正體會到該技術的優(yōu)越性，從而提高微創(chuàng)治療的意識，牢固樹立微創(chuàng)觀念［2-3］。

1.3術后通過患者的管理強化微創(chuàng)觀念

在手術之后，可以讓學生親自參與患者管理，對患者管理的過程中需要密切觀察患者術后恢復情況，并將術后恢復的情況和傳統(tǒng)開腹手術患者治療的臨床指標進行對比，這些指標主要包括患者下床活動的時間、術后疼痛情況、進食情況、切口的大小、肌肉損傷以及住院的時間等等，通過對兩種手術治療效果對比之后，學生就可以直觀認識到腹腔鏡微創(chuàng)手術治療的優(yōu)越性［4］。

1.4組織討論，加深鞏固理解

為了進一步擴大教學范圍，教師可以組織學生進行討論，讓學生對比腹腔鏡微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)開腹手術的優(yōu)越性，并發(fā)表自己的看法，讓學生認識到腹腔鏡微創(chuàng)治療優(yōu)越性的同時提高學生們學習興趣。另外，在腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術教學后，教師還需要給同學們陸續(xù)播放了單孔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術、腹腔鏡腎癌癌根治術、腹腔鏡前列腺癌根治術以及達芬奇手術等錄相，提高學生們對腹腔鏡手術治療的認識和了解，豐富學生們的知識，擴大學生們的知識面［5-6］。在臨床教學中，我們通過播放錄像、手術示教以及術后管理患者等教學方法，再加上將腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開放手術優(yōu)缺點的對比分析等方法，多數(shù)的學生都可以認識到微創(chuàng)手術治療的優(yōu)越性，從而欣然接受這一新理論、新技術，并且很多學生都渴望了解更多的微創(chuàng)方面的知識，學習的興趣高漲，為他們以后參加臨床工作打下堅實的基礎，達到了教學目的。另外，通過對新技術、新知識的學習可以有效的彌補教材的不足，豐富學生的知識儲備。

2　討論

2.1微創(chuàng)觀念的樹立

微創(chuàng)顧名思義就是指在外科實踐中在保證達到最佳的治療效果的基礎上最大程度地減少對機體造成的損傷，這是外科操作技術的關鍵所在，無論在何時或者外科技術發(fā)展到何種程度，微創(chuàng)這種觀念將始終存在于外科領域的每一個環(huán)節(jié)。其實微創(chuàng)觀念實際上是臨床醫(yī)學的一個傳統(tǒng)觀念，由來已久，外科手術的微創(chuàng)化是醫(yī)學領域的重要追求，我們認為對于年輕的泌尿外科醫(yī)生首先要建立起微創(chuàng)的觀念［7］。

Halsted是美國近代外科的奠基人之一，他發(fā)明了蚊式血管鉗，提出了對組織輕柔操作、銳性解剖分離、正確止血、避免大塊結扎、手術野清晰干凈、采用好的縫合材料這六大輕柔外科原則［8］。1985年英國泌尿外科醫(yī)生提出了“微侵人”或“微侵襲操作”的概念［9］，將內鏡技術應用在泌尿路結合的治療當中，1987年法國醫(yī)生Philip Mouret完成了世界首例腹腔鏡膽囊切除術，從而開辟了腹腔鏡外科學的時代，極大推動了微創(chuàng)外科學的發(fā)展。

黃志強院士指出，微創(chuàng)理念即是減少創(chuàng)傷量總和，主要包含機械、生理、心理、精神上的不良剌激，貫穿于整個圍手術期，并且還可以減輕患者的應激反應，調控創(chuàng)傷反應的過程，從而達到改善創(chuàng)傷的愈合的目的。微創(chuàng)是外科學的發(fā)展方向和重要的發(fā)展趨勢，得益于其優(yōu)越性微創(chuàng)精確的器械操作已經逐漸替代傳統(tǒng)的外科操作，并且發(fā)展出一套新的培養(yǎng)模式，這種培養(yǎng)模式強調以病人為中心，循證為依據(jù)，微創(chuàng)為方向，著力培養(yǎng)微創(chuàng)整體觀及先進的微創(chuàng)技術。因此，外科醫(yī)生需正確理解微創(chuàng)的內涵，樹立和強化正確的微創(chuàng)觀念。

2.2微創(chuàng)觀念應貫穿于臨床的診治過程

微創(chuàng)觀念如同無菌觀念一樣，始終存在于臨床的每一個環(huán)節(jié)。不是僅局限于手術操作和手術技術，泌尿外科醫(yī)生從接診患者開始就面臨有創(chuàng)還是微創(chuàng)、無創(chuàng)的選擇。外科疾病如果用簡單無創(chuàng)或創(chuàng)傷小的檢查能夠明確診斷，就不需要做進一步的檢查，實際上就體現(xiàn)了微創(chuàng)觀念。手術是外科治療的主要方式，外科醫(yī)生一直在努力摒棄各種對患者造成創(chuàng)傷的治療方式。比如輕中度的良性前列腺增生癥，我們會首選藥物治療，而不是馬上就想到給患者手術。如果患者是＜4 cm的腎癌，我們首選的是保留腎單位的腫瘤切除術而不是腎癌根治術，這樣患者的腎臟功能就得到了保護。如果患者是腎上腺腫瘤，我們首選的手術是腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，而不是開放性腎上腺腫瘤切除術。當然任何一種治療手段都有其本身的局限性，選用前應認真考慮得失及近遠期效果，全面評估后做出正確選擇［10］。

2.3任何手術形式均不能忽視微創(chuàng)觀念

微創(chuàng)技術具有很大的優(yōu)越性，主要包括切口小、手術時間短、臟器騷擾少、臟器功能恢復快、全身反應亦輕、恢復快及住院時間短，為外科手術開辟了一條微侵襲的新途徑。但是無論任何手術都有一定的局限性，術者一定要嚴格把握手術指征并遵循微創(chuàng)操作。另外，盡管腔鏡手術治療的創(chuàng)傷較小，但是并不是所有的患者都適合，有些患者仍需要施行開放性手術，在手術過程中，外科醫(yī)生手術操作要輕柔，盡量減少對患者造成的創(chuàng)傷。

2.4重視患者心理上的微創(chuàng)

手術治療不僅對患者生理生產生不利的影響，而且會對患者的心理也造成嚴重不利的影響，使患者產生多種負面情緒，這對于手術治療的效果是十分不利的，外科醫(yī)師一定要提高對患者心理的重視程度，可以通過交流、談心、手機短信等多種方式，提高患者對醫(yī)生的信任度，從而減輕心理壓力，主動積極配合醫(yī)生的治療。

綜上所述，對于外科醫(yī)師來說，牢固樹立微創(chuàng)觀念至關重要，在教學以及實踐當中，必須認真培養(yǎng)醫(yī)學生及年輕臨床外科醫(yī)生的微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術，提高微創(chuàng)意識，以促使他們在實踐當中自覺遵循和貫徹微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術。

［參考文獻］

［1］Ali JM，Liau SS，Gunning K，et al.Laparoscopic adrenalectomy：auditing the 10 year experience of a single centre.Surgeon，2012，10（5）：267-272.

［2］姜洪池，代文杰.微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)外科［J］中華外科雜志，2002，40（1）：14-16.

［3］Payne SR，F(xiàn)ord TF，Wickham JE.Endoscopic management of upper urinary tract stones［J］.Br J Surg，1985，72（10）：822-824.

［4］黃志強.從微創(chuàng)技術到微創(chuàng)觀念—今日外科與明日外科［J］.中國微創(chuàng)外科雜，2007，7（1）：1-4.

［5］李軍.泌尿外科腹腔鏡技術教學實踐［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（14）：1168，封3.

［6］方針強，王祥衛(wèi)，易善紅，等.虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)結合手術教學在泌尿外科腹腔鏡培訓中的應用［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（33）：3568-3569.

［7］趙明，李昱，辜振剛，等.腹腔鏡模擬器在泌尿外科臨床實習教學中的應用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，（35）：5424-5425.

［8］郭剛，馬鑫，符偉軍，等.泌尿外科腹腔鏡技術階梯式教學模式的建立與應用［J］.解放軍醫(yī)學院學報，2013（9）：994-996.

［9］鄭霽，潘進洪，鄢俊安，等.情景模擬法在后腹腔鏡腎癌根治術教學中的應用［J］.局解手術學雜志，2013，22（2）：221-222.

［10］方針強，王祥衛(wèi)，易善紅，等.虛擬現(xiàn)實模擬器和手術演示在泌尿外科腹腔鏡手術培訓中的應用［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2012，11（5）：528-530.

By Laparoscopic Adrenalectomy Strengthen Urology Hospital Doctor Teaching Minimally Conscious

LIU Xiao-dong1，WANG Yao-zhong1，XIE Bo-tao2，ZHANG Jian-hua1，SHEN Ji-hong1，CHEN Jian-heng1
1.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province，650032 China；2.Department of Urology，Qujing Second People's Hospital，Yunnan Province，Qunjing，Yunnan Province，655000 China

［Abstract］with the constant improvement of the medical technical level，gradually to cavity mirrors surgical treatment technology of minimally invasive treatment direction.In urology，endoscopic diagnosis and treatment is one of the very common diagnostic methods，mainly including cystoscope，ureteroscopy and percutaneous nephroscope，laparoscopic，laparoscopic surgery for rapid development.Thanks to the superiority of laparoscopic diagnosis and treatment technology，the technology in urological surgical treatment for a wide range of applications，has obtained the good curative effect，for the diagnosis and treatment of urology techniques have made great contributions.

［Key words］Laparoscopic；Tumor resection；Minimally invasive consciousness；Exploration of teaching

［中圖分類號］R699-4

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）04（a）-0140-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.10.140

［作者簡介］劉孝東（1967.5-），男，山東菏澤人，博士，副教授，主要從事泌尿系腫瘤、微創(chuàng)泌尿外科方面臨床、教學研究。

［通訊作者］陳劍珩（1973.2-），男，浙江蘭溪人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤及微創(chuàng)外科手術，E-mail：cjh 0216@163.com。

收稿日期：（2016-01-08）