馮麗云，陳曉敏，黃家誠(chéng)

1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林541002；2廣西科技大學(xué)，廣西柳州545006

外科微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒室間隔缺損的護(hù)理進(jìn)展

馮麗云1，陳曉敏2，黃家誠(chéng)1

1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林541002；2廣西科技大學(xué)，廣西柳州545006

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病（CHD），治療方法有體外循環(huán)（CPB）輔助心臟直視缺損修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)及外科微創(chuàng)經(jīng)右心室穿刺封堵術(shù)，前兩種方法均存在一定的缺點(diǎn)和局限性，而外科微創(chuàng)封堵術(shù)治療室間隔缺損是將傳統(tǒng)外科手術(shù)和內(nèi)科介入治療相結(jié)合的一種新型治療模式，療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高，此類手術(shù)的開展對(duì)護(hù)理提出了新的要求，正確實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)護(hù)理效率，縮短手術(shù)時(shí)間，確保手術(shù)成功的重要保證。

室間隔缺損；外科微創(chuàng)封堵術(shù)；護(hù)理

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟?。–HD），約占CHD的50%，單獨(dú)存在者約占25%，其他近2/3為復(fù)雜型CHD合并VSD，其中膜周部VSD為最常見類型，占VSD的60%～70%[1]。治療方法有傳統(tǒng)外科手術(shù)即體外循環(huán)（CPB）輔助心臟直視缺損修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)及外科微創(chuàng)經(jīng)右心室穿刺封堵術(shù)[2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)適應(yīng)證廣，療效確切，費(fèi)用低，但創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需行CPB，存在出現(xiàn)CPB潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)；內(nèi)科介入封堵治療創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，但適應(yīng)證窄，對(duì)技術(shù)要求、血管要求及手術(shù)費(fèi)用均較高，且治療過(guò)程中患者和操作醫(yī)師均需較長(zhǎng)時(shí)間暴露在X線下，對(duì)身體健康可能會(huì)造成一定的損害，尤其對(duì)發(fā)育尚未成熟的兒童可導(dǎo)致放射性損傷；外科微創(chuàng)封堵術(shù)是一種融合了傳統(tǒng)外科封堵術(shù)和導(dǎo)管介入封堵術(shù)技術(shù)特點(diǎn)的新型手術(shù)，該術(shù)式不受年齡和體重限制，適應(yīng)證較介入封堵術(shù)寬，不需行CPB，心臟不停跳，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)需輸血，手術(shù)費(fèi)用較低，且可避免X線照射，自1998年應(yīng)用于臨床以來(lái)，已逐漸成為VSD患者治療的主要手術(shù)方式[3-5]。新手術(shù)的開展，相應(yīng)的對(duì)護(hù)理也提出了新的要求，該文對(duì)外科微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒VSD及護(hù)理現(xiàn)狀及展望綜述如下。

1 外科微創(chuàng)封堵術(shù)治療VSD的歷史和現(xiàn)狀

1954年Lillehei及其團(tuán)隊(duì)開展了世界第一例室間隔缺損開胸修補(bǔ)術(shù)，此后數(shù)十年，CPB輔助下的外科修補(bǔ)術(shù)一直作為室間隔缺損矯治的經(jīng)典術(shù)式，盡管外科修補(bǔ)術(shù)式及CPB技術(shù)不斷改進(jìn)，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在提高傳統(tǒng)手術(shù)效果的前提下，引進(jìn)侵入性更小的技術(shù)以減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。自1988年Lock等首次應(yīng)用雙面?zhèn)愠晒﹃P(guān)閉VSD以來(lái)，國(guó)內(nèi)、外專家開始嘗試用不同封堵器治療VSD。Amplatzer分別于1998年發(fā)明了肌部VSD封堵器，2002年研制出膜周部偏心型VSD封堵器，并成功應(yīng)用于臨床，提高了VSD封堵治療的成功率。國(guó)內(nèi)于2001年研制出對(duì)稱型鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，開始應(yīng)用于臨床，在使用過(guò)程中，對(duì)封堵器不斷進(jìn)行改進(jìn)，先后研制出適合不同類型的封堵器，有利于臨床選擇和應(yīng)用[7]，且我國(guó)從2008年開始實(shí)施介入醫(yī)師及單位準(zhǔn)入制，規(guī)范了我國(guó)CHD的介入治療[8]，使介入治療一度成為VSD患者的首選治療方法。但由于CPB的高風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮介入治療的血管條件限制及X線暴露，二者均未能成為VSD最佳治療方式。此時(shí)，一種結(jié)合了傳統(tǒng)手術(shù)和介入治療兩者優(yōu)勢(shì)的術(shù)式引起了人們的關(guān)注。

1997年Amin等首先在犬科動(dòng)物身上進(jìn)行了利用封堵器經(jīng)胸壁關(guān)閉VSD的實(shí)驗(yàn)，以了解該手術(shù)的可行性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不理想，但該團(tuán)隊(duì)在同年對(duì)1例VSD合并主動(dòng)脈縮窄的嬰兒試行該術(shù)式時(shí)，卻獲得了成功，此后，該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一系列的跟進(jìn)實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)胸壁微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的可行性和有效性[9]。2003年，Bacha等首先完成了無(wú)CPB支持的肌部VSD封堵術(shù)，2005年，多中心臨床研究結(jié)果證實(shí)了經(jīng)胸壁封堵肌部VSD是安全而有效的，可用于多種亞型的肌部VSD，對(duì)該術(shù)式的安全性具有里程碑式的意義[10]。由于經(jīng)胸壁微創(chuàng)VSD封堵術(shù)具有適應(yīng)證較廣，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者及家屬接受度高等優(yōu)點(diǎn)，很快在臨床占據(jù)了一席之地。2006年該項(xiàng)技術(shù)引進(jìn)我國(guó)，在國(guó)內(nèi)迅猛發(fā)展，尤其是2007年邢泉生等應(yīng)用自行改良的新型輸送系統(tǒng)封堵膜周部VSD取得滿意的臨床效果以來(lái),該技術(shù)更是被迅速、廣泛地應(yīng)用于臨床[4，11-13]。運(yùn)用邢泉生等改良的新型輸送系統(tǒng)(國(guó)家發(fā)明專利，專利號(hào):20072002 7381.8)[11]，操作者在食管超聲心動(dòng)圖（TEE）全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下完成經(jīng)胸非CPB輔助下VSD封堵術(shù)操作，整個(gè)過(guò)程安全可靠。此外，經(jīng)胸壁微創(chuàng)VSD封堵術(shù)在手術(shù)室完成，一旦術(shù)中出現(xiàn)操作困難或封堵失敗，可立即向上延長(zhǎng)切口，改為傳統(tǒng)CPB手術(shù)，無(wú)需再做額外術(shù)前準(zhǔn)備，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，為患者提供了安全保障，提高了手術(shù)安全性，目前該手術(shù)已成為有適應(yīng)證VSD患者的首選治療方法。經(jīng)胸壁微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的成功與發(fā)展，亦促進(jìn)了護(hù)理技術(shù)的發(fā)展。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視，加強(qiáng)心理護(hù)理

手術(shù)前1日巡回護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，查閱病歷資料，認(rèn)真評(píng)估患者病情及相關(guān)情況，尋找針對(duì)手術(shù)存在或可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題并予以解決。由于該手術(shù)是近幾年出現(xiàn)的新技術(shù)，巡回護(hù)士可結(jié)合患者病情及成功手術(shù)案例，以通俗易懂的語(yǔ)言向患兒及家屬講解此類手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、安全性、有效性等，消除其緊張、焦慮、恐懼等情緒，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心及醫(yī)療配合度。同時(shí)囑其注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，術(shù)前晚沐浴更衣，保證足夠的睡眠，6歲以下患兒全麻者術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h。

2.2 手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備

嚴(yán)格無(wú)菌制度，選擇在百級(jí)層流手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，確?？臻g足夠大，能合理、有序存放術(shù)中所需設(shè)備，如電刀、除顫儀、CPB機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等，麻醉機(jī)安置于患兒頭部右側(cè)，TEE放置于患兒頭部左側(cè)，根據(jù)患兒年齡備好適宜的TEE探頭，便于術(shù)中手術(shù)醫(yī)生和超聲科醫(yī)生的操作。

2.3 用物準(zhǔn)備

①器械：封堵器械盒，胸骨鋸，胸骨牽開器，常規(guī)CPB器械，血管器械盒或嬰兒血管器械盒；②耗材：16G靜脈穿刺針，16號(hào)橡膠導(dǎo)管，手術(shù)薄膜、骨蠟、鋼絲針、50 mL注射器，2/0、3/0帶針滌綸線、滌綸墊片，3/0、4/0、5/0 Proplene線，可吸收縫線，根據(jù)缺損大小選擇合適型號(hào)的VSD封堵器(上海形狀記憶合金材料有限公司)和輸送裝置（穿刺套管針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張和輸送鞘管、推送桿）[11]，封堵器選擇原則上要比缺損大1～2 mm。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

①術(shù)晨再次確定器械用物完備，儀器、設(shè)備性能良好。將患兒接入手術(shù)室，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師一起，按手術(shù)安全核查表逐項(xiàng)核對(duì)并記錄；②協(xié)助麻醉師誘導(dǎo)麻醉、氣管插管，深靜脈、動(dòng)脈穿刺等操作，為患兒留置尿管，置肛溫探頭，予妥善固定，按手術(shù)要求安置好體位；③協(xié)助超聲科醫(yī)師放置適合型號(hào)的食道超聲探頭，與器械護(hù)士準(zhǔn)確無(wú)誤地清點(diǎn)器械；④術(shù)中注意監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，尤其是心率、心律、血壓，密切觀察患兒面色、意識(shí)，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況；⑤根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)補(bǔ)充用物，與器械護(hù)士認(rèn)真核對(duì)準(zhǔn)備封堵器與所需封堵器是否一致、有效，完善植入物與手術(shù)相關(guān)記錄。

3.2 器械護(hù)士的配合

①封堵前準(zhǔn)備：配置10 mg/mL肝素水200～400 mL（即生理鹽水250 mL+肝素0.2 mL），將封堵器浸泡于肝素水中2 min以上，準(zhǔn)備好胸骨鋸。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師連接、裝載封堵器[14]；②術(shù)中配合：將手術(shù)器械有序擺放。患兒氣管插管全麻后，協(xié)助醫(yī)生用TEE探頭，進(jìn)一步反復(fù)確認(rèn)VSD的位置、大小、形狀及毗鄰組織情況。根據(jù)VSD部位選取胸骨下段、劍突下或左側(cè)肋間的切口。熟悉手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣，及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞其所需器械，與醫(yī)生密切配合，協(xié)助開胸、尋找心臟穿刺點(diǎn)、置入封堵器、檢查封堵器位置、放置引流管、關(guān)胸，嚴(yán)密觀察患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等；③積極應(yīng)對(duì)術(shù)中意外情況，隨時(shí)做好建立CPB，中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)的準(zhǔn)備。

4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，維持其內(nèi)環(huán)境平衡，注意患兒面色、意識(shí)，用敷貼覆蓋患者傷口，做好引流護(hù)理，拔除肛溫探頭，整理各項(xiàng)管道，完善相關(guān)記錄后，與麻醉師一起將患兒送入麻醉復(fù)蘇室或ICU[14-15]。

保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。經(jīng)鼻氣管插管患兒，為保護(hù)鼻粘膜，可以涂紅霉素眼膏；使用呼吸機(jī)期間，注意呼吸機(jī)應(yīng)用安全，防止管道扭曲、意外拔管，患兒清醒后應(yīng)盡快脫機(jī)拔管，注意拔管后呼吸道護(hù)理；年長(zhǎng)兒在使用止痛藥后，鼓勵(lì)勤翻身、拍背，有效咳嗽和深呼吸。

5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

5.1 感染的預(yù)防及護(hù)理

該手術(shù)為植入性手術(shù)，可預(yù)防性使用抗生素，抗生素使用的最佳時(shí)間為切皮前30 min，經(jīng)靜脈給予，術(shù)中防止植入物在空氣中暴露過(guò)久，在手術(shù)醫(yī)師操作過(guò)程中扶持并保護(hù)好引導(dǎo)鋼絲尾端避免污染，控制手術(shù)參觀人數(shù)，減少人員流動(dòng)頻率，防止手術(shù)感染[14-16]。術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫，復(fù)查血常規(guī)，觀察創(chuàng)口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。

5.2 出血、氣栓、血栓的預(yù)防及護(hù)理

VSD封堵器是鎳鈦記憶合金編織成的密集網(wǎng)狀供構(gòu)物，易存留氣體，置入前應(yīng)將封堵器及輸送器用250 mL鹽水加10 mg肝素，用注射器連接鞘管尾端，徹底排氣后再浸入肝素鹽水中備用，防止重要器官氣栓、血栓的發(fā)生。封堵術(shù)后需抗凝治療，抗凝藥應(yīng)用過(guò)多易引起出血，應(yīng)用過(guò)少造成血栓[17]，術(shù)后護(hù)理要嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、時(shí)間、劑量及給藥途徑，密切觀察患者有無(wú)牙齦、口腔粘膜、皮膚等部位的出血，觀察大便的顏色，定期檢查尿常規(guī)及大便潛血試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)觀察出凝血時(shí)間，合理調(diào)整用藥。在用藥期間盡量避免一些創(chuàng)傷性檢查，指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)，避免血栓形成。

5.3 心律失常的預(yù)防及護(hù)理

室間隔中有房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，放置封堵器后對(duì)室間隔的刺激及封堵器周圍發(fā)生水腫壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)均可誘發(fā)心律失常。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)異常心電圖波形，密切觀察心律、心率、血壓、尿量、血氧飽和度的變化，正確識(shí)別各種心律失常的圖形，一旦發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生處理，確保心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量，有效控制惡性心律失常的發(fā)生。

5.4 傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防及護(hù)理

VSD傘封過(guò)程中出現(xiàn)不同程度房室傳導(dǎo)阻滯的原因，考慮與封堵器或軌道鋼絲對(duì)VSD附近的心臟傳導(dǎo)組織產(chǎn)生擠壓損傷有關(guān)，一旦出現(xiàn)三度傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)處理無(wú)好轉(zhuǎn)，盡快協(xié)助醫(yī)生改CPB修補(bǔ)缺損[18]，可明顯減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。

5.5 封堵器移位或脫落的觀察及處理

當(dāng)封堵器移位或脫落可造成分流和殘余分流，血液經(jīng)過(guò)分流處因物理因素作用下造成血細(xì)胞機(jī)械性溶血。護(hù)理需注意觀察患兒有無(wú)煩躁不安、面色紫紺、皮膚粘膜出血、尿色呈醬油色或肉眼血色，若出現(xiàn)上述癥狀，立即復(fù)查超聲心動(dòng)圖確定有無(wú)分流和殘余分流，密切觀察生命體征變化，給予對(duì)癥處理，必要時(shí)做好搶救和開胸手術(shù)的準(zhǔn)備；術(shù)后24～48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察有無(wú)封堵器移位或脫落的表現(xiàn)，如心前區(qū)收縮期雜音出現(xiàn)，封堵器脫落后栓塞相關(guān)的血管的癥狀如胸痛、咳嗽、咳血等肺栓塞或頭昏，抽搐等三尖瓣口栓塞的表現(xiàn)，定時(shí)聽診心臟雜音[19]，一旦出現(xiàn)，立即行心臟彩超、心電圖檢查核實(shí)，確診為封堵器脫落者，必須立即取出封堵器。

6 出院健康宣教

6.1 飲食與休息

指導(dǎo)患兒食用低鹽低脂、清淡易消化食物，避免油炸及易產(chǎn)生脹氣的食物，保持大便通暢，避免引起動(dòng)脈壓、腹壓增高的各種因素，如用力排便、大笑等；保證充分休息和充足睡眠，避免勞累，做好生活護(hù)理。

6.2 復(fù)查與隨訪

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及身體碰撞，防止封堵器脫落；避免受涼，預(yù)防感冒；生活規(guī)律，按時(shí)正規(guī)服用藥物；定期復(fù)查，交待患兒及家屬在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定時(shí)來(lái)院復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖，同時(shí)教會(huì)患兒及家屬自測(cè)脈搏，告訴患兒如出現(xiàn)心悸，氣促，胸悶，頭暈等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以便及時(shí)處理，提高治愈率。

7 展望

經(jīng)胸壁微創(chuàng)VSD封堵術(shù)將傳統(tǒng)外科修補(bǔ)術(shù)與介入封堵術(shù)有機(jī)的結(jié)合，盡可能保留了兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避或削弱了各自的不足，避免X線輻射危險(xiǎn)、血管損傷、CPB的危險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)損傷，在滿足微創(chuàng)的前提下，病源選擇不受年齡、體重限制，男女老少VSD患者均適用,對(duì)膜周部、肌部及部分脊上部VSD患者已成為治療的優(yōu)先選擇，但巨大VSD及合并復(fù)雜畸形的VSD則仍需采用適應(yīng)證最廣的CPB輔助下心臟直視缺損修補(bǔ)術(shù)[20-21]。隨著該手術(shù)在臨床上的不斷應(yīng)用，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備、介入治療器械及相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，經(jīng)胸壁微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的適應(yīng)證會(huì)逐漸拓寬，手術(shù)效果會(huì)進(jìn)一步提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率將會(huì)下降，近些年，VSD的封堵治療也提出了“雜交(Hybrid)手術(shù)”的概念，這將會(huì)對(duì)護(hù)理人員提出更高的要求，成為促進(jìn)護(hù)理技術(shù)發(fā)展的動(dòng)力。

綜上所述，在TEE引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒VSD療效確切，操作簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高，已成為VSD治療較為理想的手術(shù)方式。我們通過(guò)采取行之有效的護(hù)理措施以確保手術(shù)成功，如術(shù)前有效的心理護(hù)理，充分的用物、設(shè)備、儀器準(zhǔn)備；提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)中護(hù)理，主動(dòng)、默契地配合醫(yī)生，護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確，保證手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后規(guī)范護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)后復(fù)查及隨訪，促進(jìn)患兒康復(fù)等，有效提高了護(hù)理效率，達(dá)到滿意的護(hù)理效果。

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Nursing Progress of Mini-invasive Surgical Device Closure in Treatment of Children with Ventricular Septal Heart Defect

FENG Li-yun1,CHEN Xiao-min2,HUANG Jia-cheng1
1.Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin,Guangxi,541002 China；2.Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou,Guangxi,545006 China

The most common disease of VSD is CHD,and the treatment methods include the CPB open heart defect repair, interventional percutaneous transcatheter closure in the department of internal medicine and minimal-invasive surgical device closure punctured by the right ventricle,the first two methods have a certain shortcomings and limits,but the mini-invasive surgical device closure is a new treatment model combining the traditional surgery operation with interventional treatment in the department of internal medicine with definite curative effect,less trauma,rapid postoperative recovery and high safety,the development of this operation puts forwards a new requirement for nursing,and the accurate implementation of preoperative,intraoperative and postoperative nursing is an important guarantee of improving the operative nursing efficiency,shortening operative time and ensuring the operative success.

Interventricular septal defect;Mini-invasive surgical device closure;Nursing

R541.1

A

1672-5654（2016）11（c）-0191-05

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.191

2016-08-26）

馮麗云（1969.10-），女，廣西桂林人，本科，副主任護(hù)師，主要從事心臟外科手術(shù)護(hù)理、腔鏡手術(shù)護(hù)理工作。

陳曉敏（1973.6-），女，廣西桂林人，研究生，主要從事婦產(chǎn)科臨床及教學(xué)工作，E-mail：chenxiaomingl@163.com。