老年急性膽囊炎臨床特征分析及外科治療探討

顧自強(qiáng)

目的探討老年急性膽囊炎臨床特征及外科治療方法。方法老年急性膽結(jié)石性膽囊炎患者80例確診入院后，首先進(jìn)行基礎(chǔ)治療，然后密切觀察病情變化，評(píng)估是否需要實(shí)施手術(shù)治療及手術(shù)時(shí)間。結(jié)果本文80例患者中12例（15.00%）患者進(jìn)行急診手術(shù)，68例（85.00%）患者進(jìn)行擇期手術(shù)。單純開腹膽囊切除術(shù)24例（30.00%），腹腔鏡膽囊切除術(shù)40例（50.00%），行膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)4例（5.00%），膽囊切開取石術(shù)6例（7.50%），膽囊造瘺術(shù)6例（7.50%）。78例（97.50%）患者治愈出院，住院時(shí)間9～18天，平均（11.89±2.33）天，死亡2例。術(shù)后并發(fā)癥10例（12.50%），經(jīng)積極治療后痊愈。結(jié)論老年急性膽囊炎具有臨床表現(xiàn)不典型、病情發(fā)展快、常合并多種疾病、手術(shù)并發(fā)癥多等特點(diǎn)，應(yīng)該必須充分考慮其特點(diǎn)，選擇正確的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)成功率。

老年；急性膽囊炎；臨床特點(diǎn)；外科治療

急性膽囊炎是一種較為常見的外科急腹癥。隨著我國(guó)人口老齡化，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，老年急性膽囊炎患者的數(shù)量也逐年遞升，老年膽囊炎患者由于生理年齡較大，器官功能普遍衰退，增加臨床診斷及治療的難度，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至對(duì)老年人造成嚴(yán)重的生命威脅［1］。本文對(duì)老年急性膽囊炎臨床特點(diǎn)展開分析，探討外科治療方法，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選自我院自2014年1月～2016年6月收治的老年急性膽結(jié)石性膽囊炎患者80例作為研究對(duì)象，男46例，女34例，年齡60～92歲，平均（68.89±2.45）歲，80歲以上患者12例，患者既往均有膽囊結(jié)石病史和膽囊炎病史，病程為1～16年，平均（5.23±0.23）年；患者入院時(shí)表現(xiàn)為惡心嘔吐30例（37.50%，30/80），右上腹疼痛50例（62.50%，50/80），發(fā)熱34例（42.50%，34/80）；體檢右上腹壓痛54例（67.50%，54/80），肌緊張6例（7.50%，6/80），反跳痛8例（10.00%，8/80）。血白細(xì)胞＞10×109/L為44例（55.00%，44/80），血淀粉酶增高12例（15.00%，12/80），肝功能轉(zhuǎn)氨酶增高22例（27.50%，22/80）；彩超結(jié)果顯示膽囊增大、壁毛糙增厚64例（80.00%，64/80），膽總管輕度擴(kuò)張14例（17.50%，14/80），結(jié)石36例（45.00%，36/80）。合并冠心病、高血壓、腦血管意外后遺癥等心腦血管病52例（65.00%，52/80），糖尿病16例（20.00%，16/80），合并慢性阻塞性肺疾病10例（12.50%，10/80）。

1.2 方法

本組80例患者確診入院后，首先進(jìn)行基礎(chǔ)治療，也就是采用補(bǔ)液、抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持等方式，對(duì)患者合并疾病以及并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)科室明確會(huì)診實(shí)施相應(yīng)?？浦委煷胧?；然后密切觀察病情變化，對(duì)入院病情較為穩(wěn)定的患者，評(píng)估是否需要實(shí)施手術(shù)治療及何時(shí)手術(shù)，對(duì)入院病情較重或情況復(fù)雜的的患者，盡快安排急診手術(shù)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

本文80例患者中12例（15.00%，12/80）患者進(jìn)行急診手術(shù)，68例（85.00%，68/80）患者進(jìn)行擇期手術(shù)。

單純開腹膽囊切除術(shù)24例（30.00%，24/80），腹腔鏡膽囊切除術(shù)40例（50.00%，40/80），行膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)4例（5.00%，4/80），膽囊切開取石術(shù)6例（7.50%，6/80），膽囊造瘺術(shù)6例（7.50%，6/80）。

經(jīng)手術(shù)治療后，78例（97.50%，78/80）患者治愈出院，住院時(shí)間9～18天，平均（11.89±2.33）天，死亡2例，出現(xiàn)嚴(yán)重感染以及多個(gè)臟器功能衰竭。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生10例（12.50%，10/80）：電解質(zhì)紊亂6例、切口感染2例、肺部感染2例，經(jīng)積極治療后痊愈。

3 討論

急性膽囊炎屬于常見急腹癥，包括慢性膽囊炎急性發(fā)作和急性膽囊炎兩種，其發(fā)病多與飲食失調(diào)和情志失調(diào)有關(guān)，尤其過(guò)飽、油膩、寒涼，或有突發(fā)精神刺激，壓力大，以及長(zhǎng)時(shí)間勞累容易誘發(fā)［2］。

老年膽囊炎患者由于年齡原因，身體代謝功能減弱，身體器官組織出現(xiàn)退化，整體免疫功能下降，因而會(huì)同時(shí)出現(xiàn)多種系統(tǒng)性疾病，所以與其他年齡段患者相比較，老年膽囊炎患者病情更為嚴(yán)重，潛在的風(fēng)險(xiǎn)也比較大。老年膽囊炎患者具有下列特點(diǎn)：（1）臨床表現(xiàn)不典型，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激性反應(yīng)弱化，且腹壁肌肉因生理年齡而萎縮［3］。因此老年患者普遍臨床癥狀較輕，但病變程度較重，絕大多數(shù)老年急性膽囊炎患者的臨床癥狀和病情的發(fā)展程度沒有一致的關(guān)聯(lián)性，直接增加早期診斷的難度。本文入院時(shí)表現(xiàn)為惡心嘔吐37.50%、右上腹疼痛62.50%、發(fā)熱42.50%；體檢右上腹壓痛67.50%、肌緊張67.50%、反跳痛10.00%、血白細(xì)胞＞10×109/L 55.00%。（2）病情發(fā)展快。慢性膽囊炎急性發(fā)病者居多，由于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁逐漸萎縮和/或纖維化，導(dǎo)致膽囊抗菌能力低，易發(fā)生積膿，加之膽囊動(dòng)脈終末支多為一支，老年患者多伴有動(dòng)脈硬化，以至于急性炎癥時(shí)膽囊壁內(nèi)血管易痙攣、栓塞，發(fā)生壞疽而穿孔，病情進(jìn)展快［4］。（3）常合并多種疾病。本文存在心腦血管病65.00%、糖尿病20.00%、合并慢性阻塞性肺疾病12.50%。（4）手術(shù)并發(fā)癥多。老年人由于身體條件的原因，手術(shù)后恢復(fù)能力較差，導(dǎo)致手術(shù)后容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥［5］，如引發(fā)肺部感染，切口感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥情況。本文術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。

急性老年膽囊炎如果選擇內(nèi)科保守治療，療效較差，且治療過(guò)程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率高［6］，隨著手術(shù)治療的進(jìn)步，手術(shù)治療效果得到認(rèn)可，老年膽囊炎手術(shù)治療臨床效果與手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式的合理性關(guān)系密切，擇期手術(shù)適用于病情穩(wěn)定患者［7］，早期手術(shù)治療對(duì)于膽管結(jié)石梗阻、膽囊穿孔、急性壞疽性膽囊炎、反復(fù)感染以及結(jié)石體積較大的患者具有重要意義。本文對(duì)80例老年膽囊炎膽石癥患者的臨床診治分析，認(rèn)為如果患者病情比較輕，沒有出現(xiàn)病情較重的并發(fā)癥，可以先為患者進(jìn)行內(nèi)科保守治療，治療過(guò)程中要隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化和各項(xiàng)生命體征變化，6～12 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行局部或者全身治療效果評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定手術(shù)與否，如果患者治療效果明顯，白細(xì)胞減少、黃疸消退、疼痛度減輕、體溫明顯下降，則無(wú)需進(jìn)行手術(shù)治療或者擇期手術(shù)治療；如果患者出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎、局部腹膜刺激、膽囊張力上升且腫大、黃疸加重、白細(xì)胞增多、體溫上升以及寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，則應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)；如果患者就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎、彌漫性腹膜炎以及膽囊壞疽穿孔癥狀，則立即準(zhǔn)備急診手術(shù)，在此期間為患者進(jìn)行抗休克治療。本組80例患者15.00%進(jìn)行急診手術(shù)，85.00%進(jìn)行擇期手術(shù)。

提高老年膽道疾病的療效，必須重視以下幾方面：（1）重視圍手術(shù)期的處理：對(duì)于擇期手術(shù)，術(shù)前各項(xiàng)檢查要全面，積極治療合并癥，對(duì)于急診患者除作詳細(xì)體格檢查外，也應(yīng)快速進(jìn)行必要的術(shù)前輔助檢查，以了解整個(gè)機(jī)體的情況，以便對(duì)嚴(yán)重的并存病作術(shù)前積極處理，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控，術(shù)后高度重視，以防止意外的發(fā)生。加強(qiáng)術(shù)后管理，注意調(diào)節(jié)好水、電解質(zhì)和酸堿平衡，鼓勵(lì)咳痰，必要時(shí)霧化吸入［8］。（2）麻醉方法的選擇：隨著麻醉技術(shù)的提高及監(jiān)護(hù)手段的完善，對(duì)合并有高血壓、冠心病及肺部疾病患者，選擇全身麻醉較椎管內(nèi)麻醉更安全、可靠。（3）手術(shù)時(shí)機(jī)：患者在入院后3天內(nèi)病情若沒有得到有效的緩解則必須接受手術(shù)治療，若患者病情在1周內(nèi)出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)跡象，則可以暫緩手術(shù)的計(jì)劃，通過(guò)保守治療來(lái)達(dá)到對(duì)患者的治療目的。一旦確定患者需要接收手術(shù)治療，則應(yīng)當(dāng)盡快為患者安排手術(shù)時(shí)間，并提前使患者處于適合接受手術(shù)的狀態(tài)［9］。（4）手術(shù)方式的選擇：結(jié)合老年患者的實(shí)際情況，膽囊手術(shù)實(shí)施需要遵循高效的原則，在情況許可下首選膽囊切除；對(duì)于無(wú)法切除膽囊患者，可以行膽囊造瘺術(shù)，以期在一定程度上降低患者膽道內(nèi)壓力，控制病情的發(fā)展，之后再擇期手術(shù)切除，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到了普遍的運(yùn)用，將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于老年膽囊炎疾病的治療上，具有一定的優(yōu)越性，即微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、并發(fā)癥少等。

綜上所述，在進(jìn)行老年膽囊炎的診斷和治療時(shí)，必須充分考慮到老年患者自身的身體素質(zhì)和發(fā)病特點(diǎn)，制定科學(xué)合理的治療方法。在手術(shù)方案的制定上，要?jiǎng)h繁就簡(jiǎn)，選擇正確的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。

［1］徐樹林，關(guān)毅. 急性膽囊炎在老年患者中的臨床特點(diǎn)分析與治療體會(huì)總結(jié)［J］. 兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2013，36（2）：20-22.

［2］王庚壯，李霆，石利國(guó). 老年急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（6）：1272-1274.

［3］楊樹鼎，方東臨. 老年患者膽囊切除手術(shù)方式選擇研究［J］. 甘肅科技，2014，30（16）：132-133.

［4］覃瀟茗，向前，周杰，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的成本-效用分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（33）：3938-3943.

［5］徐治國(guó). 35 例老年膽囊結(jié)石的手術(shù)治療體會(huì)［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（30）：7221.

［6］王慶昕. 老年急性膽囊炎手術(shù)治療分析［J］. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（9）：141-142.

［7］崔長(zhǎng)青，趙鳳林. 老年膽石癥伴急性膽囊炎保守與手術(shù)治療的選擇［J］. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（14）：1203-1205.

［8］李衍訓(xùn)，孫晉津，劉庚，等. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療高齡急性膽囊炎患者臨床分析［J］. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，21（4）：311-314.

［9］王廣勤. 臨床外科老年患者的急性膽囊炎的治療分析［J］. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（12）：174-175.

Clinical Features and Surgical Treatment of Acute Cholecystitis in Elderly Patients

GU Ziqiang General Surgery Department，Haimen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Haimen Jiangsu 226100，China

ObjectiveTo explore the clinical features and surgical treatment of acute cholecystitis in the elderly patients.Methods80 cases of elderly patients withacute gallstones cholecystitis given basis treatment，then to assess whether need surgical treatment or not and chose operation time according to the condition changes.ResultsIn 80 cases，12 patients （15.00%） underwent emergency surgery and 68 patients （85.00%） underwent elective surgery. 24 cases（30.00%）underwent open cholecystectomy，40 case with laparoscopic cholecystectomy，4 cases （5.00%） underwent cholecystectomy combined with common bile duct exploration，6 cases（7.50%）underwent cholecystectomy，6 cases（7.50%）with cholecystostomy. 78 patients（97.50%）were cured and hospitalized for 9 to 18 days，with an average of（11.89±2.33）days and 2 deaths. 10 cases（12.50%）of postoperative complications were recovered after active treatment.ConclusionAcute cholecystitis in elderly patients with atypical clinical manifestations，rapid development of the disease，often complicated by a variety of diseases，surgical complications and more features，should be fully considered its characteristics，choose the right surgical approach and timing of surgery to improve the success rate of surgery.

The elderly，Acute cholecystitis，Clinical characteristics，Surgical treatment

R657.4

A

1674-9316（2016）24-0057-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.031

海門市中醫(yī)院普外科，江蘇 海門 226100