張?jiān)弃Q 李廣太

煤炭總醫(yī)院(北京，100028)

·個(gè)例分析·

血hCG>10 000U/L宮角妊娠患者藥物保守治療成功1例

張?jiān)弃Q 李廣太

煤炭總醫(yī)院(北京，100028)

1 資料

患者，女, 26歲,因“停經(jīng)44d,不規(guī)則陰道流血5d”于2015年12月18日入院。平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期5～6d/30d，經(jīng)量中等，色暗紅，偶伴痛經(jīng)。未婚，有性生活史，孕4產(chǎn)0，異位妊娠1次，患側(cè)輸卵管已切除，人工流產(chǎn)2次，流產(chǎn)不全行清官術(shù)1次。末次月經(jīng)2015年11月4日, 停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)，5d前無(wú)誘因出現(xiàn)陰道少量流血,無(wú)腹痛及肛門(mén)墜脹感。入院查體：T 36.7℃，R 19 次/min ，P 80次/min, Bp110/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，精神尚可。心肺未見(jiàn)明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道暢；宮頸舉痛及搖擺痛(-),子宮后位飽滿(mǎn),活動(dòng)好，右側(cè)宮角處壓痛；雙附件區(qū)未觸及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查: 尿hCG(+)，血常規(guī)、出凝血時(shí)間及肝腎功能均正常,血hCG 10 238.2 U/L。B 超顯示子宮后位，增大，宮腔內(nèi)位于右側(cè)宮角處可見(jiàn)胎囊，最大徑線(xiàn) 3.1cm，其內(nèi)未見(jiàn)明顯胎芽及心管搏動(dòng)，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異?；芈?。入院診斷：宮內(nèi)早孕或?qū)m角妊娠。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后,在完善相關(guān)檢查及備血的情況下，行超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)術(shù)，吸出物送病理未見(jiàn)絨毛組織，B超檢查仍可見(jiàn)右宮角處胎囊，提示宮角妊娠?？紤]患者未婚，有保守治療的強(qiáng)烈愿望,生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血，故放寬保守治療條件，并告知治療一旦失敗,立即手術(shù)。于12月19日予口服米非司酮50mg， 2次/d, 連服2d, 肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX) 75mg。治療后4d監(jiān)測(cè)血hCG水平5042.1 U/L、7d 4268.0 U/L,復(fù)查B超提示右側(cè)宮角處包塊直徑3.0cm，直腸子宮陷凹未見(jiàn)液性暗區(qū)。患者無(wú)腹痛及陰道流血癥狀，監(jiān)測(cè)肝腎功能在正常范圍內(nèi)，于12月26日給予口服米非司酮75mg， 2次/d, 連服3d，MTX 75mg 肌內(nèi)注射。12月30日復(fù)查血β-hCG 2249.2 U/L, B 超顯示右側(cè)宮角不均質(zhì)略強(qiáng)回聲，未見(jiàn)明顯囊樣回聲。1月3日復(fù)查血hCG 1502.8 U/L，1月7日復(fù)查血hCG 104.9U/L，1月14日復(fù)查血hCG 23.9U/L，B超顯示右側(cè)宮角處可見(jiàn)1.7cm×2.6cm低回聲團(tuán)塊,內(nèi)可見(jiàn)0.4cm×0.4cm的光環(huán),形態(tài)不規(guī)則,局部未見(jiàn)血流信號(hào)，提示胚囊已死亡,治療成功，遂予出院。1月21日患者回院復(fù)查血hCG 3.74U/L。患者出院后隨訪(fǎng)3個(gè)月,連續(xù)3次血hCG(-),B超提示包塊已被吸收。

2 討論

文獻(xiàn)報(bào)道宮角妊娠發(fā)病率在2%～4%[1]。由于宮角部肌層較厚、血運(yùn)豐富，發(fā)生破裂時(shí)可引起大出血導(dǎo)致失血性休克，如搶救不及時(shí)易危及生命。宮角妊娠發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，本例有異位妊娠史、多次宮腔手術(shù)史，導(dǎo)致孕卵不能在子宮正常位置著床。

宮角妊娠保守治療的條件[1]：①無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)；②異位妊娠包塊直徑<3cm；③肝、腎功能正常,無(wú)血液系統(tǒng)疾患；④血β-hCG值<3000U/L。 MTX與米非司酮聯(lián)合用藥有協(xié)同作用, 可有效殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞，不破壞輸卵管組織,不影響輸卵管組織的修復(fù)功能，可更快、更有效地發(fā)揮作用。

子宮角因其解剖學(xué)特性，明顯增加了清宮手術(shù)操作難度,盲目操作可能發(fā)生子宮穿孔或漏吸,因此應(yīng)盡量在腹腔鏡或超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，但適合于包塊較小、未破裂、要求保留生育功能的早期患者。如果沒(méi)有刮出絨毛,即可認(rèn)為清宮失敗[2],再考慮行腹腔鏡或開(kāi)腹探查,宮角切開(kāi)或切除,對(duì)無(wú)生育要求者建議行子宮切除術(shù)。

本例患者血hCG初始值>10 000U/L,有要求保守治療的強(qiáng)烈意愿，結(jié)合患者孕周小、病情穩(wěn)定、無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，故在嚴(yán)密觀(guān)察下行保守治療, 并獲得成功。提示臨床上對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者, 即使血hCG>2000 U/L,仍可以嘗試采用藥物保守治療，準(zhǔn)確的超聲診斷也使越來(lái)越多的宮角妊娠得以早期診斷、早期治療，避免了手術(shù)創(chuàng)傷。保守治療雖然可降低盆腔粘連發(fā)生率和繼發(fā)性不孕的發(fā)生率，但需與患者及家屬充分溝通病情，告知危險(xiǎn)性，而且要嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征、腹痛及陰道出血癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血hCG、B超情況, 做好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，一旦保守治療失敗，立即手術(shù)。本文結(jié)論建立在個(gè)案治療基礎(chǔ)上，其適應(yīng)證和安全性有待進(jìn)一步探討。

[1] 曹澤毅 ．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014:1312-1312.

[2] 張儒英,索靜,蘇日娜，等.宮角妊娠的診療要點(diǎn)與治療[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015，4(37)：176-178 .

[責(zé)任編輯：張 璐]

2016-02-14

2016-04-04