曹　慧，陳敏生

（南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，廣東廣州510515，chaijunzhu@qq.com）

我國醫(yī)院管理制度倫理研究綜述

曹慧，陳敏生*

（南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，廣東廣州510515，chaijunzhu@qq.com）

在回顧已有文獻的基礎(chǔ)上分析我國醫(yī)院管理制度倫理的研究成果發(fā)現(xiàn)，近二十年間該領(lǐng)域的研究主要集中在：對醫(yī)院管理制度倫理的概念及層次界定、醫(yī)院管理制度倫理的建設(shè)、醫(yī)院管理制度倫理的價值和作用、醫(yī)院管理制度倫理缺失的原因及后果等方面。在此基礎(chǔ)上指出了研究的不足，并對該研究的前景作一展望。

制度倫理；醫(yī)院管理；制度

在市場經(jīng)濟的快速發(fā)展下，醫(yī)院受到了市場經(jīng)濟的沖擊，這導(dǎo)致了一些醫(yī)院工作的重心偏向經(jīng)濟收益，醫(yī)生被迫承擔與其正當職責相悖的工作［1］已成為不爭的事實。當醫(yī)院業(yè)績考評只強調(diào)技術(shù)因素，醫(yī)務(wù)人員就會忽略自己的倫理職責以及與病人的心理溝通；當醫(yī)院分配制度與科室、醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入直接掛鉤時，就會導(dǎo)致過度醫(yī)療的產(chǎn)生；在一定的制度環(huán)境下人們對虔誠商品的需求減弱，價值信念、倫理規(guī)范、聲望信譽等意識形態(tài)的東西就會失去吸引力［2］。要扭轉(zhuǎn)這一局面就要正本清源，從醫(yī)院的管理制度著手，考察制度本身的合倫理性，制度設(shè)計及安排是否合倫理，只有在合理的制度的引導(dǎo)下，才能逐步引導(dǎo)醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員價值取向等與衛(wèi)生事業(yè)社會公益的本質(zhì)屬性契合。

20世紀90年代中后期“現(xiàn)代制度倫理”理論出現(xiàn)在中國學(xué)界并迅速引起關(guān)注，2000年左右這一理論開始在醫(yī)院管理制度方面得到研究和運用，并取得了一定成果，本文旨在梳理我國學(xué)者對該問題的研究內(nèi)容和脈絡(luò)，以期為今后的研究提供借鑒。

1　文獻總體情況概述

21世紀伊始，隨著制度倫理理論在我國學(xué)界受到重視，其在醫(yī)院管理制度方面的研究和運用亦得到重視，本文對近20年有關(guān)制度倫理理論、醫(yī)院管理制度、醫(yī)院管理制度倫理等方面的研究進行整理，篩選和凝練，選出30篇較有代表性的文章作為樣本文獻，根據(jù)研究內(nèi)容可將其劃分為三方面：①對醫(yī)院管理制度倫理的概念及層次界定；②醫(yī)院管理制度倫理的價值和建設(shè)；③醫(yī)院管理制度倫理缺失的原因及后果。其中以“醫(yī)院管理制度倫理的價值和作用”研究最為廣泛和深入，其中也涵蓋了制度倫理缺失造成的后果及原因分析，并進一步探討了制度倫理的建設(shè)或重塑等問題。

2　研究的主要內(nèi)容及觀點

2.1醫(yī)院管理制度倫理的概念及層次界定

醫(yī)院管理制度是醫(yī)院針對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理等活動所制定的各種規(guī)則、標準及規(guī)程的總稱，制度管理是醫(yī)院依據(jù)所制定的制度整合管理資源形成科學(xué)業(yè)務(wù)流程，規(guī)范組織和個人行為，從而形成決策科學(xué)化、流程標準化、監(jiān)督制度化、考核標準化的規(guī)范化管理模式［3］。其價值取向決定了整個醫(yī)院文化的價值取向、全體醫(yī)務(wù)人員的行為方式和行事準則，其作為醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院工作正常有序開展的保障，也是倫理原則的體現(xiàn)。從這一定義來看，醫(yī)院管理制度旨在服務(wù)于醫(yī)院的各項工作，而目前對制度的尊崇陷入了“異化”的誤區(qū)——不是利用制度而是被制度束縛和局限。例如有的學(xué)者認為醫(yī)院應(yīng)樹立“制度至上”［4］的理念，將制度視作至高權(quán)威，這種觀念既違背了醫(yī)院管理制度的初衷，也不符合制度倫理“進無止境”的要求；制度缺陷猶如隨機誤差，可以無限縮小但不能徹底消除，再完美的制度也會隨著人們德性的提高而具有突破創(chuàng)新的空間。

制度倫理一方面是指對制度正當、合理與否的倫理評價，另一方面則是指制度自身所蘊含的倫理追求，道德原則和價值判斷，其核心是制度的價值分析評判［5］。這一理論訴諸醫(yī)院管理制度，就是對醫(yī)院各項管理制度，諸如人力資源管理制度，醫(yī)療服務(wù)制度，后勤管理制度等進行整體評判和個別評價，一個好的制度必然有嚴密自洽的制度體系，形式上具有普遍性，內(nèi)容和指向是善的［6］。一個好的制度必然能讓受它約束的人明顯感覺到它的存在和效力，但卻不會覺得受到束縛。有學(xué)者提出制度倫理是一種普世倫理，一種底線倫理［7］。但制度倫理應(yīng)該將重點放在底層還是頂層，筆者認為應(yīng)視具體情況而定。

雖然到目前為止沒有學(xué)者明確提出“醫(yī)院管理制度倫理”的概念，但從上述使用較多的元概念可以得出，醫(yī)院管理制度倫理就是用制度倫理的理論來考量醫(yī)院管理制度本身的倫理追求，道德原則和價值判斷以及醫(yī)院管理制度的正當合理性。關(guān)于醫(yī)院管理制度倫理的層次，根據(jù)目前醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀，筆者認為應(yīng)該克服傳統(tǒng)二元對立的思維模式，將其放在中間層，因為醫(yī)療行業(yè)是處在道德水平的最前沿、是人才密集的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員也都是知識型員工，“制度至上”的理念容易僵化思想和行為，也會讓員工感到被束縛；“底線倫理”則不利于拔高知識型員工的價值理念和職業(yè)追求。

2.2醫(yī)院管理制度倫理缺失的原因及后果

根據(jù)已有的研究進行分析，導(dǎo)致醫(yī)院管理制度倫理缺失的原因主要有以下四方面：

第一，部分學(xué)者從行政體制機制分析，認為我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)仍未擺脫公立醫(yī)院“一統(tǒng)天下”的格局，公立醫(yī)院不能根據(jù)自身績效進行有效獎懲，缺乏改變醫(yī)院行為的有效措施，結(jié)果造成醫(yī)院缺乏改善運行績效的動力和手段的制度環(huán)境［8］，并且醫(yī)院機構(gòu)的設(shè)置基本是按照國家計劃經(jīng)濟的管理模式設(shè)置的，造成機構(gòu)重疊膨脹，功能得不到最大發(fā)揮［9］。行政色彩濃厚使得醫(yī)院無需在制度上下功夫，通常是上級如何要求，醫(yī)院如何照辦，也就不會考察管理制度是否符合倫理，制度設(shè)計和安排是否正當合理。

第二，還有一部分學(xué)者認為，在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)學(xué)人道主義和倫理價值逐步被追逐醫(yī)學(xué)活動經(jīng)濟利益的價值導(dǎo)向所取代，相當多的醫(yī)院表現(xiàn)出嚴重的逐利性，公益性質(zhì)淡化，醫(yī)療活動主要以營利為目的，拓寬服務(wù)項目、改善服務(wù)態(tài)度往往是作為實現(xiàn)經(jīng)濟利益的手段［1］。正是由于市場化、商業(yè)化傾向嚴重，導(dǎo)致醫(yī)院不會自覺地考慮醫(yī)院管理制度是否自洽，甚至還會為了實現(xiàn)經(jīng)濟目標，與原本的“合倫理”制度產(chǎn)生博弈，反其道而為之。

第三，另外也有學(xué)者考慮到，當前片面地強調(diào)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)，把引發(fā)道德危機的原因歸結(jié)到個體身上，而在制度倫理方面缺位甚至背道而馳。許多醫(yī)療糾紛的案例表面上是醫(yī)德醫(yī)風問題，背后卻是經(jīng)濟利益的驅(qū)動，更實質(zhì)的是制度倫理出現(xiàn)了問題［10］——制度本身不合理。羅爾斯也強調(diào)：正義是社會制度的首要價值，造成社會道德失范的原因主要不在于個人品德修養(yǎng)而是制度本身的正當性發(fā)生了問題或引起社會成員的懷疑乃至否定［11］。醫(yī)院管理制度一味的宣揚醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強醫(yī)風醫(yī)德建設(shè)，而不是制度的自我審查。殊不知醫(yī)患矛盾很大程度上是醫(yī)務(wù)人員為整個不合理醫(yī)療流程和缺失倫理的管理制度埋單。

第四，此外還有學(xué)者認為管理者也應(yīng)承擔失職之責，醫(yī)院許多管理制度制定缺乏長遠性、規(guī)范性，表現(xiàn)為遇到某個問題，便制定一個制度，表面上，醫(yī)院規(guī)章制度完備詳實，實際上自相矛盾，經(jīng)不起推敲［12］。一份調(diào)查表明［13］，正是由于醫(yī)院管理制度安排不合理，或多或少存在“重醫(yī)療輕護理”現(xiàn)象，護士除了本職工作外還要做七八項額外工作以充分應(yīng)對護理糾紛，造成護理人員匱乏，分擔在每個護士身上的工作量大，導(dǎo)致人才流失的惡性循環(huán)，而制度本身卻變本加厲，不承擔責任，不自省。

根據(jù)文獻分析除上述原因和直接結(jié)果外，醫(yī)院管理制度倫理缺失還造成了一些間接的、破壞性強的后果：

第一，醫(yī)院違背衛(wèi)生事業(yè)社會公益的本質(zhì)屬性，醫(yī)療腐敗頻發(fā)，使社會輿論將醫(yī)院自然地列為暴利獲取者，甚至是社會的假想公敵［14］，醫(yī)療行業(yè)被置于大眾的對立面，一旦有醫(yī)療糾紛發(fā)生，公眾都會先入為主地譴責醫(yī)方，同情患方。

第二，過度市場化腐蝕醫(yī)生的職業(yè)倫理，許多時候因為制度倫理缺失，社會化壓力增大，使品行優(yōu)良的醫(yī)務(wù)人員反而成為異類。整個行業(yè)陷入倫理困境，導(dǎo)致醫(yī)生責任心不強，對病人權(quán)利的忽視［8］，唯利是圖甚至謀取不法利益，導(dǎo)致醫(yī)患間極端不信任，矛盾加深，沖突激增。

2.3醫(yī)院管理制度倫理的價值和建設(shè)

2.3.1在醫(yī)院文化建設(shè)方面的價值。

醫(yī)院文化是醫(yī)院的內(nèi)在本性，是一家醫(yī)院的特色和存在的最高意義，醫(yī)院面對的是具有較高個人素質(zhì)，專業(yè)特長和成就需求的知識型員工、腦力勞動者。這樣的員工，對制度管理強制性的敏感度高，反感較低層次的條條框框約束，甚至職權(quán)權(quán)威對他們不具有絕對控制力。對此，有學(xué)者就提出“以合倫理的醫(yī)院管理制度自然地設(shè)定醫(yī)院的制度文化”，使員工心理認同并自覺接受，自覺遵守并形成自律。制度建立容易，然而持續(xù)有效的落實并達到長效管理卻是管理者面臨的難題［15］。如果能夠強化制度自身所蘊含的倫理追求、道德原則和價值判斷，以內(nèi)訓(xùn)的方式將制度升華為意識，就是最好的醫(yī)院文化。值得注意的是當前醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員所面對的道德倫理困境是“明明知道孰是孰非，可做起來卻犯糊涂”。因而更需要的是制度善，而后引導(dǎo)向善。

2.3.2對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神建設(shè)方面的意義。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德倫理隨著醫(yī)學(xué)職業(yè)化發(fā)展，醫(yī)學(xué)建制確立和社會價值取向的嬗變幾乎淪喪，重建完善的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神凸顯出重大意義。何建華提出：個體總是不斷地從制度倫理中吸收營養(yǎng)，形成并矯正自己的道德觀［16］。也只有在社會生活中反復(fù)實踐得到的普遍共識，認可，遵守才能內(nèi)化為個人的道德自覺［17］。在大力倡導(dǎo)醫(yī)德醫(yī)風的今天，應(yīng)該認識到醫(yī)德醫(yī)風不僅僅是醫(yī)務(wù)人員個人的事，而是醫(yī)院甚至整個醫(yī)療行業(yè)的事，因為當某個醫(yī)務(wù)人員陷入道德危機時，公眾可能不會記得他的名字，記住的只有“醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療行業(yè)”這個群體的“不道德”，雖然這種判斷顯失公平，但卻是既成事實。因此片面強調(diào)個人道德倫理的作用，缺乏管理制度倫理的引導(dǎo)是不現(xiàn)實的，對于醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的重塑，有待于制度公正，社會正義實現(xiàn)，醫(yī)院管理制度合倫理顯得尤為關(guān)鍵。

2.3.3對緩解醫(yī)患糾紛方面的價值。

從目前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀來看，僅靠強調(diào)醫(yī)生、患者的權(quán)利和義務(wù)是遠遠不夠的，很多學(xué)者都認為“醫(yī)患關(guān)系緊張和制度倫理建設(shè)不到位關(guān)系密切”。有學(xué)者提出，化解醫(yī)患矛盾的前提是政府制度倫理建設(shè)，關(guān)鍵是醫(yī)院管理倫理建設(shè)，并提出重點建設(shè)投訴管理制度，危機管理制度等［18］。也有學(xué)者認為醫(yī)院制度的建設(shè)不僅是為了約束人，而且也是保護人的有效手段，針對醫(yī)患關(guān)系的處理提出強化醫(yī)院制度倫理建設(shè)，著重指出，醫(yī)患交流制度化，醫(yī)療收費明細化，醫(yī)療糾紛調(diào)解流程化等措施［19］。此外還有學(xué)者從醫(yī)患糾紛的視角剖析醫(yī)院管理制度，并提出醫(yī)院應(yīng)加強管理制度倫理建設(shè)，加強防御機制，健全監(jiān)督制度，主動維權(quán)，同時給予醫(yī)護人員人文關(guān)懷［14］。

2.3.4與醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)的相互促進建設(shè)。

醫(yī)院管理制度合理正當會讓醫(yī)學(xué)倫理發(fā)揮最大的功效，時代發(fā)展與醫(yī)學(xué)進步對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)提出了更高的要求，醫(yī)學(xué)倫理的建設(shè)決定著醫(yī)院的發(fā)展和員工的價值取向，對此有學(xué)者認為，應(yīng)該把醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)有機地融入到醫(yī)院的醫(yī)務(wù)、人事、經(jīng)濟、后勤保障、科室合作以及醫(yī)院與社區(qū)關(guān)系等管理工作中［20］。醫(yī)學(xué)倫理有其特殊價值，與醫(yī)院管理制度相結(jié)合，一方面可以使醫(yī)院管理制度富有特色，規(guī)范醫(yī)院的相關(guān)制度并簡化工作流程，促進醫(yī)院的人文關(guān)懷服務(wù)［21］，另一方面有利于醫(yī)院管理制度的自我完善，在制度設(shè)計和安排上更加合理化。可見從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角關(guān)注和評判醫(yī)院管理制度是否合倫理是一條有效途徑，同時也是醫(yī)院管理制度的創(chuàng)新，使管理制度更人性化、富有人文氣息。

2.3.5在治理醫(yī)療腐敗中的作用。

制度主義理論認為，產(chǎn)生腐敗是制度讓腐敗成為一種有利可圖、有機可乘、風險很小就能達到個人利益最大化的方式。在利益的驅(qū)動下，出現(xiàn)了亂開大處方、吃回扣等現(xiàn)象，這些都是“制度”逼著醫(yī)生去動歪腦筋［22］。按照中國古語：解鈴還需系鈴人。醫(yī)院管理制度有必要承擔起治理醫(yī)療腐敗的責任，另外，在這一問題上制度有能力治理醫(yī)療腐敗，也有必要最大限度地發(fā)揮其強制力，從醫(yī)療服務(wù)的倫理原則角度講，醫(yī)療服務(wù)的社會效益和經(jīng)濟效益是統(tǒng)一的，并且社會效益優(yōu)先。因此，能否有效治理醫(yī)療腐敗，關(guān)鍵看醫(yī)院管理制度的和倫理性以及制度的執(zhí)行力。

2.3.6對醫(yī)院管理和管理者的意義。

制度一旦建立就有其剛性和約束力，就自然地要求醫(yī)院的各項管理工作有章可循，有規(guī)可依，就要求管理者帶頭履行各項規(guī)章，遵守制度，并重視監(jiān)管不讓任何組織成員逾越制度紅線。制度同時也能實現(xiàn)管理者的自我約束。實踐證明，不良醫(yī)風的出現(xiàn)，蔓延的醫(yī)療腐敗現(xiàn)象，其實質(zhì)是由于管理者道德責任的失誤引起的［23］。因而管理制度倫理顯得重要，如果一項制度從一開始就是錯誤的，不合倫理的只會讓整個醫(yī)院嘩然，讓受到制度約束的人叫苦不迭。羅爾斯指出：一個善的制度，要使受這種制度約束的人們有明確的可預(yù)期性，能夠在有限的范圍內(nèi)嘗試著根據(jù)這種制度安排來爭取與維護自己的某些權(quán)益［11］。那么對醫(yī)院管理、管理者、被管理者而言，都需要一種合倫理的管理制度。

3　對我國醫(yī)院管理制度倫理研究的評述

3.1研究的不足之處

3.1.1概念界定不清晰。

雖然通過“醫(yī)院管理制度”和“制度倫理”兩個概念不難推敲出“醫(yī)院管理制度倫理”的內(nèi)涵，但沒有一個明確的定義就會使認識缺乏統(tǒng)一性，對概念內(nèi)涵、邊界始終存有爭議，同時會使這一領(lǐng)域的研究顯得松散難成體系。雖然強調(diào)制度倫理在醫(yī)院管理制度以應(yīng)用為主，但理論的建設(shè)也是十分必要的。

3.1.2縱深研究不夠。

當前我國醫(yī)院管理制度倫理研究的重點還停留在一個較為宏觀的層次，只是強調(diào)“需要制度倫理”卻很少涉及到運用制度倫理的評價標準去真切的評價一套制度。例如，醫(yī)院管理制度中最重要的醫(yī)療制度，大多數(shù)研究只是回答了“應(yīng)然”問題以及原則性的問題，對于“實然”問題、如何改進、以及可行性如何很少有深入細致研究。

3.1.3分析方法亟待補充。

正是由于目前尚缺乏一套完善的“醫(yī)院管理制度倫理”評價標準體系，導(dǎo)致對這一問題的研究比較，只知其然不知其所以然，在橫向上雖涉及到了制度對醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)患關(guān)系等方方面面，但如何去評價一項醫(yī)院的管理制度到底是否合倫理，制度本身價值幾何，應(yīng)從哪幾角度評價等問題未受到足夠重視。

3.1.4分析角度尚可擴展。

當前的研究多從問題角度出發(fā)尋找原因，例如由于醫(yī)患糾紛、醫(yī)療腐敗等問題的發(fā)生經(jīng)過層層追究到制度建設(shè)倫理，從個別案例追溯到管理制度倫理，其實有些問題，表面上看制度不盡倫理，但將其放在整個大的環(huán)境中又是入情入理，導(dǎo)致這樣的分析出現(xiàn)偏頗，因而需要切換角度、甚至多維度、俯瞰制度倫理問題。

3.2研究的前景展望

關(guān)于醫(yī)院管理制度倫理，仍然有很多值得研究和深層探討的問題，現(xiàn)階段我國衛(wèi)生資源仍不充足，其中還夾雜著很多不合理的情況，醫(yī)療行業(yè)又關(guān)乎公眾的健康權(quán)益，更加需要以制度倫理的改進為方式，把握公平，引領(lǐng)和諧。

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［23］李永生.醫(yī)療腐敗與醫(yī)院管理倫理［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2006，27（10）：12-14.

〔修回日期2016-02-03〕

〔編輯李丹霞〕

Review of Researches on Hospital Management Institutional Ethics in China

CAO Hui，CHEN Minsheng
（Faculty of Social Medicine and Health Management，College of Humanities and Management，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China，E-mail：chaijunzhu@qq.com）

Based on the review of the existing evidence of the research on the hospital management institutional ethics，this paper found researches in this area in the last two decades focused on the concept and level definition of hospital management institutional ethics；the construction of hospital management institutional ethics；the value and function of hospital management institutional ethics，and the reason and result of lack of hospital management institutional ethics.On this basis，it pointed out the deficiency of the current researches and outlook the prospects.

Institutional Ethics；Hospital Management；System

R-052

A

1001-8565（2016）02-0318-03

，E-mail：gzminsheng@vip.163.com.

2015-10-27〕