劉　瑜，黎欣盈（廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館，廣東廣州50006，liuyu@gzucm.edu.cn；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院監(jiān)察科，廣東廣州50405）

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員在涉及人類(lèi)受試者臨床科研倫理審查中的作用發(fā)揮

劉瑜1，黎欣盈2
（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館，廣東廣州510006，liuyu@gzucm.edu.cn；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院監(jiān)察科，廣東廣州510405）

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員因其具備扎實(shí)的倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在充當(dāng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的專(zhuān)業(yè)類(lèi)成員的角色時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其學(xué)科優(yōu)勢(shì)。在進(jìn)行倫理審查前，首先需要學(xué)習(xí)國(guó)際國(guó)內(nèi)的系列法規(guī)、文件，并適時(shí)與同行進(jìn)行交流。在審查時(shí)要重點(diǎn)審查研究項(xiàng)目的必要性、安全性，結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則對(duì)方案進(jìn)行全面審查，掌握知情同意書(shū)的審查要點(diǎn)，從而履行好保護(hù)人類(lèi)受試者權(quán)益的職責(zé)。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；臨床科學(xué)研究；人類(lèi)受試者；倫理審查

近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究在各類(lèi)醫(yī)院開(kāi)展，國(guó)家相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)了對(duì)臨床研究的規(guī)范與監(jiān)管，醫(yī)院倫理委員會(huì)的建設(shè)也越來(lái)越規(guī)范。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員是醫(yī)院倫理委員會(huì)的重要成員，相比較而言，其具備的倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)能使其在倫理審查中發(fā)揮重要作用。目前參與醫(yī)院倫理委員會(huì)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員主要是醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師，其專(zhuān)業(yè)背景主要有兩類(lèi)，一是哲學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校后進(jìn)修醫(yī)學(xué)；二是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)修哲學(xué)（倫理學(xué)）。他們有的有臨床經(jīng)歷，有的則沒(méi)有。將倫理學(xué)知識(shí)應(yīng)用到具體的涉及人類(lèi)受試者臨床科研倫理審查的主要挑戰(zhàn)是理論如何與實(shí)踐相結(jié)合。本文以作者多年參加臨床科研倫理審查的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)歷以及持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)如何更好發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員在倫理審查的作用進(jìn)行小結(jié)并介紹如下：

1　加強(qiáng)學(xué)習(xí)與交流

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員雖然具備豐富的倫理學(xué)知識(shí)，但是，把這些知識(shí)應(yīng)用到具體的涉及人類(lèi)受試者臨床科研試驗(yàn)項(xiàng)目的倫理審查中，還需要更多的知識(shí)支撐。首先是有關(guān)臨床科研知識(shí)的學(xué)習(xí)，在中國(guó)主要指由原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2003年頒布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）［1］。GCP相關(guān)內(nèi)容包括上述管理規(guī)范及藥物、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)等知識(shí)，學(xué)習(xí)目的在于幫助相關(guān)人員了解藥物臨床試驗(yàn)的開(kāi)展過(guò)程、國(guó)家相關(guān)部門(mén)對(duì)這些試驗(yàn)的要求等。例如，藥物臨床試驗(yàn)分為4期，這4期對(duì)應(yīng)不同性質(zhì)的研究?jī)?nèi)容，對(duì)受試者有著不同的風(fēng)險(xiǎn)和影響，掌握了這些知識(shí)才能知道如何根據(jù)不同情況保護(hù)受試者的權(quán)益。

其次是國(guó)際國(guó)內(nèi)有關(guān)涉及人類(lèi)受試者臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的倫理準(zhǔn)則、規(guī)范和指南，如世界醫(yī)學(xué)會(huì)的《赫爾辛基宣言》［2］，國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)的《人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理指南》［3］，我國(guó)的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》（2007）［4］等。這些倫理準(zhǔn)則、規(guī)范和指南明確了涉及人類(lèi)受試者的臨床科學(xué)研究應(yīng)該如何開(kāi)展以及需要遵循的倫理要求。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員還可以參加各種倫理審查的培訓(xùn)活動(dòng)，或者到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀(guān)摩其他醫(yī)院倫理委員會(huì)的會(huì)議審查。

2　在倫理審查中發(fā)揮倫理專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，即尊重自主原則、有利與不傷害原則、公正原則、保密原則都要在涉及人類(lèi)受試者臨床科學(xué)研究項(xiàng)目的倫理審查中應(yīng)用，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的倫理審查就是要檢查臨床科學(xué)研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、實(shí)施等各方面有沒(méi)有違背這些原則。審查過(guò)程中要重點(diǎn)關(guān)注以下方面：

2.1研究項(xiàng)目的必要性

受益方面：研究是否有利于社會(huì)人群？是否有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展？是否可能有利于受試者？有的研究項(xiàng)目，如新藥Ⅰ期試驗(yàn)，需要健康志愿者；有的研究項(xiàng)目需要對(duì)照安慰劑組的受試者，這些受試者都是明確無(wú)法從試驗(yàn)中獲得直接利益的，必須明示并給予相應(yīng)補(bǔ)償。

2.2研究項(xiàng)目的安全性

按GCP的分類(lèi)，該研究所屬類(lèi)別是什么？存在的風(fēng)險(xiǎn)在哪里？是否一定要在人身上開(kāi)展？之前是否已經(jīng)開(kāi)展動(dòng)物試驗(yàn)？如有，試驗(yàn)結(jié)果如何？之前是否開(kāi)展人體試驗(yàn)？如有，試驗(yàn)結(jié)果如何？新藥的4個(gè)級(jí)別的試驗(yàn)，其風(fēng)險(xiǎn)一般是按照級(jí)別的遞增而遞減的，在醫(yī)院開(kāi)展的藥物試驗(yàn)一般是Ⅱ期及以上的級(jí)別。對(duì)于Ⅱa期的試驗(yàn)，由于是第一次應(yīng)用到目標(biāo)病人身上，因而需要特別關(guān)注其安全性，研究方案里的安全防范措施是否充足，受試者是否得到足夠的監(jiān)控等？

2.3研究項(xiàng)目方案的審查

2.3.1試驗(yàn)對(duì)象的納入。

公平性問(wèn)題：試驗(yàn)對(duì)象的招募方法是否能保證合乎納入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象自由參加研究？有的研究者會(huì)為了研究的方便，在篩選受試者的時(shí)候附加限制條件，要審查這些限制條件是否合理？是否有意剝奪特定人群入選的權(quán)利？入選后的分組問(wèn)題：如果是隨機(jī)分組，分組的方法，包括人員和地點(diǎn)等是否保證受試者真正隨機(jī)入選試驗(yàn)組或?qū)φ战M而不受招募人員的個(gè)人影響？招募廣告的文字內(nèi)容審查，主要看內(nèi)容是否存在不當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)或治療疾病方面的誘導(dǎo)性語(yǔ)言。

2.3.2識(shí)別弱勢(shì)人群。

弱勢(shì)人群是指相對(duì)地或絕對(duì)沒(méi)有能力保護(hù)自身利益的人。他們可能沒(méi)有足夠的能力、智力、受教育程度、資源、力量，或者其他所需的屬性來(lái)保護(hù)自身的利益［2］。弱勢(shì)人群的這種特點(diǎn)導(dǎo)致其需要特別的保護(hù)。

一般兒童、孕婦、因精神障礙而無(wú)知情同意能力的人群比較受審查者關(guān)注，但是，容易忽略的是，極度貧困人群、醫(yī)學(xué)院校學(xué)生、研究者機(jī)構(gòu)雇員在某些角度來(lái)看同樣屬于弱勢(shì)人群，需要得到關(guān)注。

鑒別出弱勢(shì)人群后，首先要看該研究是否非得使用到此類(lèi)人群不可；其次，需要審查其相應(yīng)權(quán)益的保障條款。一是招募過(guò)程的知情同意，首先要確定此類(lèi)人群是否具備知情同意的能力，如果有，如何保障受試者的真實(shí)意見(jiàn)得到尊重？如果有證據(jù)表明受試者的確缺乏知情同意的能力，則需要受試者的法定監(jiān)護(hù)人或代理人來(lái)簽訂知情同意書(shū)，法定監(jiān)護(hù)人或代理人的法定地位需要審查，多數(shù)情況下必須是受試者的法定監(jiān)護(hù)人，而不能是受試者任意一個(gè)親屬或者收容機(jī)構(gòu)的人員。二是實(shí)施方案，是否有特別的保障措施來(lái)保障此群體受試者的安全。三是要有合理的補(bǔ)償方案。

2.3.3安慰劑的問(wèn)題。

為驗(yàn)證新藥的有效性，往往需要與安慰劑組對(duì)照驗(yàn)證。安慰劑組有可能面對(duì)因缺乏有效的干預(yù)措施而導(dǎo)致病情加重的可能，因而一直存在爭(zhēng)議，也是需要審查者重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

首先要關(guān)注必要性，使用安慰劑對(duì)照組的研究項(xiàng)目，須滿(mǎn)足以下幾個(gè)條件［2］：①至今對(duì)相關(guān)疾病沒(méi)有有效的干預(yù)措施；②當(dāng)不使用已有的有效干預(yù)措施，至多僅導(dǎo)致受試者暫時(shí)的不適或癥狀好轉(zhuǎn)的延遲；③當(dāng)使用已有的有效干預(yù)措施作為對(duì)照組無(wú)法得出科學(xué)有效的結(jié)果，并且安慰劑的使用不會(huì)增加任何嚴(yán)重或不可逆的傷害的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。

其次關(guān)注方案中對(duì)受試者的保護(hù)措施是否足夠，包括受試者受觀(guān)察的頻率及方式、受試者退出機(jī)制、醫(yī)療救助機(jī)制等，確保受試者如因安慰劑導(dǎo)致病情加重的情況下得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效救助。

2.3.4風(fēng)險(xiǎn)受益比。

受益的對(duì)象可以是整個(gè)社會(huì)人群、醫(yī)學(xué)，或者受試者本人，如果對(duì)受試者沒(méi)有直接受益，須在知情同意書(shū)上明示。

除了極少數(shù)回顧性、資料方面的研究，大部分試驗(yàn)都存在風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵在于風(fēng)險(xiǎn)的大小相對(duì)于受益是否合理？是否給受試者帶來(lái)較嚴(yán)重的身體及心理上的傷害？

風(fēng)險(xiǎn)與受益比例的合理性比較難以準(zhǔn)確界定。一般的問(wèn)題是風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而受益極低。審查者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源大小、對(duì)受試者的影響程度的判定，通常根據(jù)審查者的個(gè)人常識(shí)來(lái)判斷：是否所有有可能給受試者帶來(lái)不適和危險(xiǎn)的試驗(yàn)手段都是必須的？這些風(fēng)險(xiǎn)對(duì)受試者的影響會(huì)有多大？哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以通過(guò)優(yōu)化方案來(lái)減少甚至去除的？例如某個(gè)方案中可能要數(shù)次抽血化驗(yàn)，有沒(méi)有可能通過(guò)優(yōu)化組合，減少抽血的次數(shù)？其次，查驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。方案中是否采取了足夠的措施來(lái)防范和減少風(fēng)險(xiǎn)？如安慰劑對(duì)照組的觀(guān)察頻率是否足夠？

2.3.5補(bǔ)償。

補(bǔ)償分為3類(lèi)。一是給予受試者的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，如誤工誤時(shí)補(bǔ)償，如為試驗(yàn)提供常規(guī)治療以外的血液及其他人體組織、其他檢查等的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)償，如到研究機(jī)構(gòu)訪(fǎng)問(wèn)的交通費(fèi)等；二是免費(fèi)的試驗(yàn)藥物、器械器材、相關(guān)檢查費(fèi)用；三是在試驗(yàn)期間發(fā)生各類(lèi)傷害的治療費(fèi)用應(yīng)免費(fèi)。值得注意的是，此類(lèi)費(fèi)用并非額外給受試者的報(bào)酬，而是對(duì)其因參加試驗(yàn)而造成時(shí)間花費(fèi)、身體不適等的一個(gè)補(bǔ)償，故應(yīng)當(dāng)顯示在知情同意有關(guān)研究費(fèi)用的內(nèi)容里，而不應(yīng)當(dāng)放在受益內(nèi)容里作為吸引人群參加試驗(yàn)的條件；同樣的，補(bǔ)償?shù)慕痤~并非越高越好，避免補(bǔ)償成為引誘參加的條件。

2.4知情同意書(shū)的審查重點(diǎn)

知情同意書(shū)的審查主要是要確保受試者通過(guò)知情同意書(shū)，能夠清楚了解并理解試驗(yàn)的相關(guān)情況以及自己將在試驗(yàn)中面對(duì)的各種情況，以便決定自己是否參加。

首先要審查語(yǔ)言是否通俗易懂。研究者習(xí)慣了使用術(shù)語(yǔ)，常常在知情同意書(shū)使用術(shù)語(yǔ)。這里的問(wèn)題在于不同文化層次人群對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的不熟悉。知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)不僅僅是完成了一個(gè)文件的簽署，它更是一個(gè)讓簽署對(duì)象知道、理解和同意的過(guò)程，因此必須保障簽署對(duì)象清楚明白的知道自己要參加的是什么樣的試驗(yàn)，需要做什么，并理解其中有什么樣的風(fēng)險(xiǎn)和保障，這時(shí)，通俗易懂的文字就變得非常重要。要用可以被各個(gè)文化層次人群都能理解的語(yǔ)言進(jìn)行表述，如果想要保持知情同意書(shū)與方案用語(yǔ)的一致性，或者有些用語(yǔ)很難找到替代用語(yǔ)時(shí)，可以在術(shù)語(yǔ)后加括號(hào)用一句話(huà)進(jìn)行解釋。

其次要審查是否存在誘導(dǎo)性用語(yǔ)。研究者可能會(huì)因?yàn)闇p少入組難度，有意淡化風(fēng)險(xiǎn)，使用一些誘導(dǎo)性的語(yǔ)言，如“在Ⅰ期試驗(yàn)中，60名受試者僅有1人出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)”“前期動(dòng)物試驗(yàn)表面該藥物相當(dāng)安全”，這里的“僅”“相當(dāng)”等詞語(yǔ)有明顯的主觀(guān)色彩，要盡量避免，應(yīng)使用客觀(guān)性的描述語(yǔ)言，運(yùn)用科學(xué)證據(jù)、數(shù)據(jù)等表達(dá)。有些對(duì)已上市藥物的療效評(píng)價(jià)試驗(yàn)，經(jīng)常會(huì)有研究者在知情同意書(shū)中介紹該藥物時(shí)使用以下用語(yǔ)：“該藥物在臨床使用多年，實(shí)踐證明該藥物在治療某病有很好的功效?！痹囼?yàn)本身的目的是評(píng)價(jià)藥物的療效，這種說(shuō)法不但違背試驗(yàn)科學(xué)性，而且對(duì)受試者有暗示作用，同樣需要避免。

3　小結(jié)

參加涉及人體試驗(yàn)臨床科學(xué)研究項(xiàng)目的倫理審查，為研究方案指出倫理問(wèn)題并提出可行的修正，既是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)用其專(zhuān)業(yè)知識(shí)切實(shí)保障受試者權(quán)益的理論實(shí)踐，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了其潛移默化的知識(shí)傳播。

［1］國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（局令第3號(hào)）［EB/OL］.（2003-08-06）［2015-10-21］.http：//www.sda.gov.cn/ WS01/CL0053/24473.html.

［2］WMA.Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects［EB/OL］.（2013-11-27）［2015-06-30］. http：//jama.jamanetwork.com/article.aspx？articleid=1760318.

［3］CIOMS.International Ethical Guidelines For Biomedical Research Involving Human Subjects［EB/ OL］.http：//www.cioms.ch/publications/guidelines/guidelines_nov_2002_blub.htm.

［4］中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）［EB/OL］.（2007-03-26）［2015-02-20］.http：//www.moh.gov.cn/qjjys/s3581/200804/ b9f1bfee4ab344ec 892e68097296e2a8.shtml.

〔修回日期2016-01-26〕

〔編輯吉鵬程〕

The Function of Medical Ethics Professionals in Ethical Review of Clinical Trials Involving Human Subjects

LIU Yu1，LI Xinying2
（1 Library of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China，E-mail：liuyu@gzucm.edu.cn；2 Supervision Departiment of the First Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 501405，China）

The medical ethics professionals which have resourceful ethical knowledge ought to give full play to subjects superiority in the review of the clinical trials involving human subjects.Before ethical review，it is needed to learn the series of international and domestic laws，regulations，and documents，and communicate with peers timely.In the review，they should focus on the necessity and security of the research project，conduct a comprehensive review combined with the principle of medical ethics，and master the review key point of informed consent，to fulfill their duty of protection of human rights of subjects.

Medical Ethics；Clinical Scientific Research；Human Subjects；Ethical Review

R-052

A

1001-8565（2016）02-0285-03

2015-11-06〕