謝和成

（廣州中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，廣東廣州510006，911738199@qq.com）

臨終關懷的倫理困境及對策探討

謝和成

（廣州中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，廣東廣州510006，911738199@qq.com）

首先，從四個方面論述了臨終關懷所面臨的倫理困境；其次，針對其倫理困境從生命倫理、醫(yī)學倫理、家庭倫理與社會倫理等方面深層次地分析了原因；最后，針對這些倫理困境及原因，提出了與臨終關懷事業(yè)相關的臨終者、醫(yī)護人員、家屬、政府和社會公眾的具體的對策，以期推動臨終關懷事業(yè)向前發(fā)展。

臨終關懷；倫理困境；生命倫理；家庭倫理

我國臨終關懷事業(yè)起步晚、底子薄、發(fā)展不平衡，它既有無限的發(fā)展?jié)摿Γ瑫r也面臨著重重障礙。本文從倫理學的視角對臨終關懷事業(yè)發(fā)展的困境及其解決對策作以探討。

1　臨終關懷的倫理困境

1.1生存與死亡的難言之隱

傳統(tǒng)死亡觀使人們只關注現(xiàn)實生活而忌諱談論死亡，傾向于將死亡“宗教化”或“童話化”，認為死亡是個沉重且不吉利的話題。當死亡逼近時，人們的內心充斥著恐懼與回避，敢于正視和坦然接受死亡的人少之又少。這是生命倫理中人們受固有生死觀的束縛導致對生存與死亡的難言之隱。

1.2保密與告知的舉棋不定

根據知情同意原則，當為患者做出診斷和治療方案后，臨床醫(yī)師必須充分、如實地向患者提供診斷結果、病情進展、治療方案、治療費用等方面的信息，使患者及其家屬經深思熟慮后自主做出選擇［1］。然而，為了避免患者不能承受疾病帶來的心理打擊，一般提倡保護性醫(yī)療措施，即對患者隱瞞病情。這是醫(yī)學倫理中醫(yī)護人員面對醫(yī)療保護中保密原則與知情同意中告知原則兩者沖突的體現(xiàn)。

1.3盡孝與不孝的瞻前顧后

在臨終關懷實踐中大部分家屬往往隱瞞臨終親人病情，有的為長輩做出醫(yī)療選擇，這倒被認為是孝順的，是做兒女的應有之義。于是，在“孝道”的名義下，老年臨終病人的權利很多時候被忽視。大多數(shù)老年臨終病人，至死也不知曉自己所患何病，為什么實施這種治療方法［2］。這是家庭倫理中家屬對臨終親人“盡孝”與“不孝”沖突的鮮明表現(xiàn)。

1.4治療與棄療的進退維谷

若放棄對臨終親人的積極治療，無論在情感上還是在道德上，家屬均難以做出選擇。再者，“救死扶傷”的理念潛移默化地熏陶著廣大醫(yī)務工作者，當面對救治無望的臨終病人，醫(yī)護人員還是習慣性地設法使用當前最先進的醫(yī)學技術、藥物來延緩病人的生命［3］。這是大眾社會倫理公平意識的缺失造成在“治療與棄療”之間的社會倫理困境。

2　臨終關懷倫理困境的深層涵義

2.1臨終關懷之生命倫理的實質分析

2.1.1固有生死觀的束縛。

在幾千年的傳統(tǒng)文化與生活方式的影響下，生命神圣論已成為人們普遍的生命觀。然而，此觀念忽略了生命的質量，未考慮到生命的“質”比“量”更重要。對于生命的終結，不應該只停留在生命神圣論上，更要提升為生命質量論。

2.1.2生命神圣論與生命質量論之齟齬。

生命質量不僅涵蓋生的質量，還蘊含死的質量。對死亡的過程進行科學合理地調節(jié)，最大限度地減輕患者死亡過程中的痛苦，讓此過程由痛苦變?yōu)榘惨?，最終目的是提高死亡的質量。追求生命的質量，并不一味渴求生命長度，而是更加注重生命的質量。

2.2臨終關懷之醫(yī)學倫理的實質分析

2.2.1沿襲醫(yī)德觀的拘束。

大部分醫(yī)護人員總是懷著盡量延長臨終者生命的“量”，卻疏忽生命的“質”的提高。對于處于瀕臨死亡的患者，大多數(shù)醫(yī)療干預只是讓病人在這種沒有任何生活質量的狀態(tài)下多存活了一段時間，無疑給患者帶來更多痛苦。

2.2.2奮力搶救與悉心照護之爭持。

對于一個瀕臨死亡的患者，醫(yī)護人員應根據其心理承受程度，適當告知其病情與預期的治療效果；同時結合病人的情感需求，加上道德情感方面的考慮，適當減少患者的痛苦才真正符合醫(yī)者的道德要求。醫(yī)護人員須從傳統(tǒng)的以“病”為中心的醫(yī)學理念變?yōu)橐浴叭恕睘橹行牡尼t(yī)學理念，由奮力搶救改為悉心照護。這是臨終關懷賦予現(xiàn)代醫(yī)德觀的新涵義。

2.3臨終關懷之家庭倫理的實質分析

2.3.1俗成孝道的羈絆。

《孝經》曾論述：“一些事情由兒子操勞，有好吃好喝的先讓父母品嘗，難道這樣做就是盡孝道了嗎？”［4］對于瀕臨死亡的長輩，子女怎樣做才能讓他保持愉悅呢？大多數(shù)人不會忍心看長輩痛苦的樣子，總是盡力救治以使其存活更長的時間，但這樣的舉措是真正意義上的孝順嗎？

2.3.2守舊孝道與現(xiàn)代親情之較量。

從倫理學的角度說，“孝”是一種“利他”的行為，這種“利他”行為不以“利己”為基礎。臨終關懷正是最大限度地減少臨終者因為無謂的治療所帶來的痛苦，減輕臨終者的痛苦是一種有利于患者的行為，吻合了“孝”字的“利他”性質。由此可知，實施臨終關懷讓長輩保持著生命歷程的愉悅，彰顯了現(xiàn)代親情，照樣遵循著“孝”字最本質的含義。

2.4臨終關懷之社會倫理的實質分析

2.4.1公平意識的缺失。

這里的公平意識指社會倫理公平意識。根據衛(wèi)生服務公平性的原則，每個人都有同等機會享受基本的預防、醫(yī)療、保健、康復等衛(wèi)生資源。在臨終關懷的實踐中，需要醫(yī)護人員與患者家屬的協(xié)調，更需要臨終者的高風亮節(jié)，以發(fā)揮衛(wèi)生資源最大的作用。

2.4.2資源虛耗與合理配置之角逐。

對于救治無望的臨終者，適當考慮讓醫(yī)療資源為那些具有救治價值的人享用，莫讓醫(yī)療資源虛耗，這算是一個促進社會倫理公平的善舉［5］。對于得到寶貴醫(yī)療資源的一方，以后也會把這種公正的理念傳遞給更需要醫(yī)療資源的另一方，這樣的高尚傳遞與良性循環(huán)，使得整個社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更加公正合理的分配。臨終關懷正是符合這種發(fā)展趨勢的理念。

3　促進臨終關懷事業(yè)進步的對策

針對臨終關懷的倫理困境及其原因，需要采取全面、系統(tǒng)的措施。具體對策如下：

3.1臨終關懷之臨終者

3.1.1尊重其意愿。

臨終者是臨終關懷的主要服務對象，也是臨終關懷事業(yè)的核心，一切從臨終者出發(fā)，尊重其意愿是首要原則。醫(yī)護人員與患者家屬應當經常和臨終者交流、溝通，認真聆聽其真實意愿，而不是把自身的意愿、主觀想法強加于臨終者，那就失去了臨終關懷的最初本義，成為“變味”的臨終關懷。

3.1.2滿足其知情權。

根據知情同意原則，臨終者享有知情權?？紤]到有些臨終者的心理承受程度，醫(yī)護人員與患者家屬應該選擇在適當?shù)臅r機，根據臨終者的情緒，估計其心理承受程度，把病情的實況及將要采取的治療方案恰如其分地闡明，這是對臨終者的尊重。若是隱瞞，則容易引起臨終者的猜疑，加重其心理壓力。

3.1.3積極配合醫(yī)護人員與家屬。

處于臨終期的患者，身體狀況的變化容易引起心理、情緒的變化，當出現(xiàn)一味故我或倚老賣老，這些都是可以理解與接受的。然而，臨終者也要積極配合醫(yī)護人員及家屬，充分理解其良苦用心。

3.2臨終關懷之醫(yī)護人員

3.2.1轉移“工作重心”，從注重生理治療到側重心理撫慰。

醫(yī)護人員要勇于轉變觀念，轉移“工作重心”，從先前的注重生理治療轉變?yōu)閭戎匦睦頁嵛俊哪撤N程度上說，這能避免過度治療，減少臨終者不必要的痛苦，也減輕其家庭的經濟負擔，更是對社會衛(wèi)生資源的節(jié)約。醫(yī)護人員要耐心傾聽臨終者的心聲，和藹、親切地回答其問題，用愛心與耐心跟他們交流、溝通，用真誠取得其信任，從而消除他們恐懼、絕望的情緒，讓臨終者坦然面對死亡。

3.2.2安撫家屬情緒，并提供居喪期幫助。

醫(yī)護人員安撫家屬情緒是贏得家屬的理解與配合不可或缺的途徑。特別是當臨終者逝世后，仍然要提供居喪期幫助，而這一點往往被忽視。臨終關懷服務的對象不僅有臨終者，還包括其家屬，當臨終者去世后，醫(yī)護人員的工作重心應轉移到其家屬。

3.2.3廣泛學習與實踐，提升自身職業(yè)素質與技能。

醫(yī)護人員要自覺學習專業(yè)知識以及專業(yè)以外的相關知識，且把所學的知識運用于實踐當中?，F(xiàn)實中許多醫(yī)護人員盡管理論功底深厚，但進入臨床后就顯得技術不足，這是缺少實踐的結果。只有勤于實踐，自身的技能與服務水準才能隨之提高，從而成長為一名優(yōu)秀的醫(yī)護人員。

3.3臨終關懷之家屬

3.3.1重新審視生命觀。

家屬在認同生命神圣觀的同時，更要接受生命質量觀，認可生命的“質”比“量”更重要。明知親人存活的希望渺茫，救治無望，卻要求醫(yī)護人員奮力搶救，這不僅消耗醫(yī)療資源，給家庭增加經濟負擔，還加重了臨終者的痛苦?？梢姡匦聦徱暽^極其必要。

3.3.2摒棄“愚孝”，賦予“孝道”新內涵。

“百善孝為先”，中華民族歷來重視孝道，但家屬不能一味被“愚孝”所拘束。講究“孝道”，不是不能把親人送進臨終關懷醫(yī)院；不是不能告知其病情；當救治無望時，不是不能放棄治療。在現(xiàn)代社會，要與時俱進、更新觀念，為“孝道”加入新元素，賦予“孝道”新內涵。

3.3.3擔當好醫(yī)護人員與臨終者“橋梁”的重任。

醫(yī)護人員一般把病情實況以及將要采取的治療方案告訴家屬而不是臨終者。臨終者一般愿意把某些隱私向家屬傾訴而不是醫(yī)護人員。所以，家屬應當扮演好“橋梁”的角色，雙管齊下、協(xié)調雙方，做好“上傳下達”的工作，為臨終關懷工作順利開展掃清障礙［6］。

3.4臨終關懷之政府

3.4.1頒布相關的方針政策，提供制度保障。

當前，與臨終關懷事業(yè)相關的方針政策、法律法規(guī)較少。如果缺乏政府政策方面的扶持，那么臨終關懷事業(yè)的發(fā)展將會步履維艱。政府應當創(chuàng)造條件盡可能讓臨終關懷納入公民基本醫(yī)療保險或社會養(yǎng)老機制，提供堅實的制度保障。

3.4.2成立科研機構，注重理論研究。

與國外相比，我國臨終關懷事業(yè)起步晚，對臨終關懷方面的理論研究不夠深入。理論方面的不成熟導致實踐的開展也不理想。要想臨終關懷事業(yè)發(fā)展壯大，成立臨終關懷科研機構，注重臨終關懷的理論研究，這是政府的職責所在。

3.4.3健全多樣化的臨終關懷模式。

我國區(qū)域遼闊，地區(qū)經濟發(fā)展不平衡，為了滿足不同收入水平、不同層次的臨終者及家屬的需求，客觀要求臨終關懷模式應該多樣化。當前的臨終關懷模式有：附屬醫(yī)院的臨終關懷病房、獨立的臨終關懷機構、家庭養(yǎng)老式的臨終關懷［7］。應該大力發(fā)展醫(yī)院康寧病房模式，扶持社區(qū)衛(wèi)生機構養(yǎng)老模式，倡導家庭照護模式等多種模式并存發(fā)展，相互借鑒、補充及完善。

3.5臨終關懷之社會公眾

3.5.1組建臨終關懷協(xié)會，宣傳臨終關懷理念。

社會公眾可以組建臨終關懷協(xié)會，積極交流心得體會，協(xié)助政府工作，充當政府與社會成員的傳播媒介。推廣政府有關臨終關懷的政策法規(guī)、理論知識，廣泛宣傳科學的臨終關懷理念，向廣大社會成員普及臨終關懷方面的知識，讓人們正確認識死亡，坦然接受死亡，樹立正確的死亡觀［8］。

3.5.2參與臨終關懷工作，充當志愿者。

社會公眾應當踴躍參與臨終關懷工作，充當志愿者，為臨終者奉獻自己的愛心，讓臨終者感受到人文關懷與人性的溫暖。當前充當志愿者的大多數(shù)是在校學生，社會公眾較少參與。只有當更多的社會公眾踴躍參與臨終關懷工作，臨終關懷事業(yè)的群眾基礎才會牢固，其發(fā)展之勢才能銳不可當［9］。

3.5.3敢于監(jiān)督，避免臨終關懷事業(yè)“畸形發(fā)展”。

社會公眾在參與臨終關懷事業(yè)的同時，要監(jiān)督臨終者、醫(yī)護人員、家屬與政府這四大“成員”的“行為”，當任意一個“成員”出現(xiàn)異常“行為”時，要及時發(fā)揮輿論監(jiān)督的作用，避免臨終關懷事業(yè)“畸形發(fā)展”。

［1］施永興，王光榮.中國城市臨終關懷服務現(xiàn)狀與政策研究「M］.上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2010：33-34.

［2］吳殷，吳海玲.末期癌癥病人的臨終關懷［J］.醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版），2011，32（1）：8 -10.

［3］范瑞平.當代儒家生命倫理學［M］.北京：北京大學出版社，2011：56-57.

［4］孔子.孝經［M］.西安：三秦出版社，2008：67 -68.

［5］李義庭，劉芳.生命關懷的理論與實踐［M］.北京：首都師范大學出版社，2012：72-73.

［6］李君，張大勇，菅林鮮.老齡化背景下的臨終關懷問題［J］.理論探索，2011（3）：97-99.

［7］馬曉.臨終關懷“優(yōu)逝”理念在教學中的導入［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23（2）：73-74.

［8］曲江川.構建中國老年臨終關懷新型文化模式初探［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，15（4）：51 -52.

［9］劉宇鵬，萬獻堯.ICU臨終患者治療抉擇的倫理問題［J］.醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版），2011，32（5）：4-6.

〔修回日期2016-02-18〕

〔編輯曹歡歡〕

Ethical Dilemma and Countermeasures of Hospice Care

XIE Hecheng
（The Marx College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China，911738199@qq.com）

First of all，this paper discussed the ethical dilemmas of hospice care from four aspects.Secondly，it deeply analyzed the reasons of the ethical dilemmas in view of life ethics，medical ethics，family ethics and social ethics，etc.Finally，aiming at these ethical dilemmas and reasons，it put forward the concrete countermeasures to the terminally ill persons，medical staffs，family members，the government and the social public that related to hospice career，in the hope of promoting the development of hospice career.

Hospice Care；Ethical Dilemma；Bioethics；Family Ethics

R48

A

1001-8565（2016）02-0277-03

2015-11-09〕