金　晶，王鉑俊，張　亮

（華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢430030，jin_0311@163.com）

新型城鎮(zhèn)化視域下農(nóng)業(yè)轉移人口健康權益市民化的障礙分析及其對策研究

金晶，王鉑俊，張亮*

（華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢430030，jin_0311@163.com）

總結歸納了我國城鎮(zhèn)化進程中農(nóng)業(yè)轉移人口的健康現(xiàn)狀及其健康權益市民化過程中存在的問題，并提出下列建議：農(nóng)業(yè)轉移人口健康權益市民化過程中，必須強化政府責任，堅持以人為本，加強社會道德倫理建設，有針對性地根據(jù)農(nóng)業(yè)轉移人口自身特征規(guī)劃城市醫(yī)療資源配置、調整醫(yī)療保障制度、提升服務質量，構建多層次、聯(lián)動的衛(wèi)生服務體系。

農(nóng)業(yè)轉移人口；健康權益；醫(yī)療保障制度；社會倫理

據(jù)統(tǒng)計，2014年我國常住人口城鎮(zhèn)化率已達到53.7%，城鎮(zhèn)常住人口超過農(nóng)村，然而戶籍人口城鎮(zhèn)化率只有36%左右。換言之，我國目前有1.6億農(nóng)業(yè)轉移人口處于“半市民化”狀態(tài)，沒有獲得居民戶籍身份，雖然在城鎮(zhèn)生活、工作，卻游離于城鎮(zhèn)的各項惠民政策之外，健康權益得不到保障。在此背景下，黨的十八大報告明確提出“有序推進農(nóng)業(yè)轉移人口市民化”這一論斷，而人的健康最基本的需求，必須重視農(nóng)業(yè)轉移人口健康權益市民化。

農(nóng)業(yè)轉移人口是指自愿轉移到城鎮(zhèn)非農(nóng)產(chǎn)業(yè)并持續(xù)從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，已經(jīng)實現(xiàn)職業(yè)轉變，但戶籍性質仍然為農(nóng)業(yè)戶口的勞動人口以及其隨遷家屬。簡單來講可以理解為介于農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民之間的特殊群體。這部分人群往往只有“職業(yè)”轉移，或者“空間”轉移，而沒有“身份”轉變。

1　城鎮(zhèn)化農(nóng)業(yè)轉移人口健康的影響現(xiàn)狀

隨著城鎮(zhèn)化的迅速發(fā)展，人們的生活水平、生活方式、社會行為和健康都在發(fā)生變化。2010年4月7日世界衛(wèi)生日的主題為“城市化與健康”，說明人們已經(jīng)意識到城鎮(zhèn)化對健康所造成的影響?！秶倚滦统擎?zhèn)化規(guī)劃（2014—2020年）》也提出我國城鎮(zhèn)化的過程必須要以人為核心，應該以不犧牲居民健康為前提，把人的需求放在首位。而綜合國內(nèi)宏觀、微觀層面的實證研究發(fā)現(xiàn)，我國目前城鎮(zhèn)化進程中居民健康存在很大風險。

Poel等人［1］應用CHNS的數(shù)據(jù)，利用雙重差分法分析城鎮(zhèn)化對個人自評健康的影響，結果顯示城市化與健康之間有穩(wěn)健的、負的因果關系，城鎮(zhèn)化使得居民自評為一般或較差的健康水平的可能性提高了5%～15%。吳曉瑜等人［2］研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化對健康的負面效果在整體上超過了其帶來的正面影響，居民所在地的城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)戶籍居民、農(nóng)村居民以及省內(nèi)農(nóng)民工的綜合健康水平都越低。秦立建等人［3］通過實證分析發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化征地降低了農(nóng)村居民的健康水平，被征地農(nóng)民的健康狀況顯著低于有地農(nóng)民的健康狀況。

上述研究均表明農(nóng)業(yè)轉移人口在城鎮(zhèn)化過程中，健康水平下降，面臨著的健康風險問題。

2　快速城鎮(zhèn)化對農(nóng)業(yè)轉移人口健康權益的障礙分析

2.1醫(yī)療保障制度的制約

我國目前的醫(yī)療保障體系是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度三種制度并存。有研究表示：農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的比例雖然近年來逐年上升，但也僅為17.6%［4］。40～50歲進城農(nóng)民在回答“您希望政府幫助解決的問題時”，近80%的人都要求“解決社會保險”；在參保意愿的調查中，認為醫(yī)療和工傷兩種保險比較重要的共占60.3%，表明因疾病和傷殘所導致的醫(yī)療費用增加和收入損失是進城農(nóng)民最迫切需要保障的項目［5］。

對于進城務工的農(nóng)民工而言，理論上按制度規(guī)定可以參加當?shù)氐某擎?zhèn)職工醫(yī)療保險，費用由雇主和職工共同承擔。但是由于其個人繳費部分較新農(nóng)合高、報銷比例較新農(nóng)合低，而農(nóng)民工收入水平普遍較低、維持基本生活需求尚顯困難，且大部分農(nóng)民工文化程度較低，往往缺少對醫(yī)保必要性的認識，再加上有些企業(yè)不嚴格執(zhí)行《勞動法》、規(guī)避為員工繳納醫(yī)療保險的責任，因此，農(nóng)民工人群體繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的積極性偏低。國家統(tǒng)計局《2011年我國農(nóng)民工調查監(jiān)測報告》數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民工在城鎮(zhèn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比例為16.7%。其余大多數(shù)農(nóng)民工雖然在戶籍地參加當?shù)匦罗r(nóng)合，但在我國大部分地區(qū)，如若享受新農(nóng)合報銷政策則需回戶籍地新農(nóng)合定點醫(yī)院就醫(yī)，時間、經(jīng)濟成本太大，對醫(yī)療服務的利用率極差，因而新農(nóng)合制度對于農(nóng)民工可及性差。

值得一提的是，農(nóng)業(yè)轉移人口中的隨遷家屬也同樣存在著類似的問題。受就業(yè)狀態(tài)的影響，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可能未能覆蓋這部分人群，尤其是老年人和未成年人。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險很大部分由地方財政補助承擔，往往僅限于戶籍人口，大大影響了隨遷家屬醫(yī)療服務的可獲得性。

綜上所述，現(xiàn)行醫(yī)保政策沒能有效覆蓋農(nóng)業(yè)轉移人口，僅僅只是在統(tǒng)計意義上的，而非經(jīng)濟社會意義上的城鎮(zhèn)化，其醫(yī)療保障資源的可獲得性與可及性遠遠低于城鎮(zhèn)居民、甚至低于農(nóng)村居民，農(nóng)業(yè)轉移人口仍處于醫(yī)療保障制度的夾縫地帶，暴露在疾病的高危風險之中。

2.2醫(yī)療資源可獲得性較差

一方面，不斷增加的城鎮(zhèn)醫(yī)療需求與衛(wèi)生資源之間的矛盾日益加劇。我國目前的城鎮(zhèn)化是在固有的城鄉(xiāng)二元結構和經(jīng)濟發(fā)展差異的背景下快速演進發(fā)展的，更多層面上只注重人口數(shù)量的增長，而忽略了保持生活質量、提升社會認同感，導致公共產(chǎn)品服務跟不上快速增加的服務需求，醫(yī)療資源的增速往往滯后于常住人口數(shù)量的增長，嚴重短缺不足。按照政府提供的醫(yī)療服務水平，我國的城鎮(zhèn)化率大概只有35%～36%［6］，如前文所述戶籍人口成長率為36%，數(shù)值上可以看出我國醫(yī)療資源是按照戶籍人口來配置，并未考慮到農(nóng)業(yè)轉移人口等常住人口。故前文所述53.7%的城鎮(zhèn)化率中，有近10%的農(nóng)業(yè)轉移人口醫(yī)療服務可及性極差。

另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均的問題在城市內(nèi)部同樣存在。目前衛(wèi)生資源配置以城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求為主要目標，綜合實力強的醫(yī)院大多設在交通發(fā)達、人口集中的市中心地區(qū)，而農(nóng)業(yè)轉移人口居住的郊區(qū)、遠城區(qū)、城鄉(xiāng)結合部等地醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對匱乏，大大減少了醫(yī)療衛(wèi)生服務在農(nóng)業(yè)轉移人口中的可及性，也缺乏社會公平性。

值得一提的是，在我國城鎮(zhèn)化進程中，將一部分農(nóng)業(yè)用地征用作為城市發(fā)展用地，由此產(chǎn)生了大量的失地農(nóng)民。我國有些地區(qū)，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民保險制度并軌運行，直接粗暴地將失地農(nóng)民戶口轉換成城鎮(zhèn)戶口，同時將村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等農(nóng)村基層醫(yī)療機構直接對應地轉變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構。這種粗暴的轉變僅僅只是形式上甚至是名詞上的改變，并沒有與城鎮(zhèn)居民享受同質的醫(yī)療資源及衛(wèi)生服務。

2.3公共衛(wèi)生服務項目

國家基本公共衛(wèi)生服務項目從2009年起，其服務對象在制度上覆蓋所有常住人口，自然包括農(nóng)業(yè)轉移人口，沒有權利方面的歧視。但在實際操作中，仍然存在諸多問題，農(nóng)業(yè)轉移人口是否真正享受到基本公共衛(wèi)生服務則有待商榷。農(nóng)業(yè)轉移人口適用的項目僅限于預防接種、孕產(chǎn)婦保健等少數(shù)幾方面，多數(shù)專項服務仍然只針對戶籍人口。

2.4生活環(huán)境、行為方式改變帶來疾病風險

一方面，隨著城鎮(zhèn)化的不斷深入，城鎮(zhèn)人口密度過大導致交通事故時有發(fā)生、突發(fā)性傳染疾病危害更大，環(huán)境污染加劇使得發(fā)病率增高，高強度的工作也導致職業(yè)病人群顯著增加；另一方面，農(nóng)業(yè)轉移人口居住地由農(nóng)村變?yōu)槌擎?zhèn)，其原有的生活方式日益被城鎮(zhèn)的生活方式所替代，如：久坐、缺乏運動等，而上述生活方式是慢性病的主要危險因素。如果僅僅只是粗暴的轉換居住地，沒有采取相應的健康教育、預防保健等措施，則將成為慢性病的高危人群。

2.5社會認同感低、社會適應力差等社會倫理問題

首先，大多數(shù)農(nóng)業(yè)轉移人口雖然為城鎮(zhèn)化建設創(chuàng)造了大量財富，按照工作職業(yè)居住地應該認定為城鎮(zhèn)居民，但是法律戶籍制度下仍然認定為農(nóng)村居民；再加之，城鎮(zhèn)居民往往對農(nóng)業(yè)轉移人口戴“有色眼鏡”，習慣性認定他們?yōu)檗r(nóng)民、不接受新城鎮(zhèn)居民的身份。因此可以說，農(nóng)業(yè)轉移人口身份上仍然沒有被法律以及社會輿論所接受，甚至他們自己都沒有認同其城鎮(zhèn)市民身份，本質上仍然認為自己是農(nóng)民，進而陷入社會認同感低的困境。

其次，農(nóng)業(yè)轉移人口社會適應力差，雖然工作生活在城鎮(zhèn)，但是仍沒有適應城鎮(zhèn)快節(jié)奏、高強度、相對冷漠的生活氛圍。他們?nèi)匀涣晳T于農(nóng)村建立在宗族、土地基礎上的熟人社會，傳統(tǒng)的家庭觀念是他們?nèi)穗H交流的根本。由于其自身文化素質普遍偏低、人際交流能力差、工作流動性大，當他們一直所信仰的家庭道德觀念并不十分適用于城鎮(zhèn)工作生活中的競爭關系、人際交往時，往往會產(chǎn)生一些負面的心理健康問題，甚至上升為社會倫理問題。

3　對策研究

3.1推進農(nóng)業(yè)轉移人口健康權益市民化

農(nóng)業(yè)轉移人口健康權益市民化是我國城鎮(zhèn)化可持續(xù)性發(fā)展的客觀要求，必須強化政府責任，堅持以人為本。農(nóng)業(yè)轉移人口為社會進步、經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造大量財富，但是由于其收入水平低、健康風險大、健康保健意識滯后，農(nóng)業(yè)轉移人口無疑又是城鎮(zhèn)化進程中的弱勢群體。政府理應重視保障這部分人群的健康權益，將其納入地方醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展規(guī)劃中。

3.2持續(xù)性發(fā)展的醫(yī)保制度改革

首先，建立參保地與就醫(yī)地間的銜接機制，實現(xiàn)異地就醫(yī)。提高統(tǒng)籌層次，縣域統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌，破除省內(nèi)地域性的政策障礙。實現(xiàn)全國統(tǒng)一標準、城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，方便個人醫(yī)保數(shù)據(jù)的連續(xù)、轉接、互認。

其次，建立城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人均財政補助已經(jīng)并軌。有研究對城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度進行成本核算，2012年人均財政補助均為240元，因此外出農(nóng)民工市民化的新增醫(yī)療保險財政成本可以忽略不計［7］。因此，應考慮擴大推行醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合進行合并，探索建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)保制度。

在此基礎上，將農(nóng)業(yè)轉移人口隨遷家屬納入醫(yī)保體系，尤其是未成年人和老年人，降低他們的醫(yī)療風險，改善醫(yī)療服務的公平性。

3.3保障醫(yī)療資源配置均衡性

第一，根據(jù)常住人口配置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，將農(nóng)業(yè)轉移人口納入衛(wèi)生規(guī)劃當中。在醫(yī)療資源布局基礎上，優(yōu)先彌補農(nóng)業(yè)轉移人口聚集居住地區(qū)周邊的醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)包容性增長，有效降低這部分人群的健康風險，使其能夠享受同質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

第二，優(yōu)化城鎮(zhèn)內(nèi)的醫(yī)療資源布局。城鎮(zhèn)中心地帶優(yōu)質醫(yī)療資源集中，需要發(fā)揮輻射帶動效應，使優(yōu)質資源向外擴散，帶動遠城區(qū)、郊區(qū)、城鄉(xiāng)結合部等區(qū)域的醫(yī)療資源發(fā)展。同時，加強對周邊偏遠地帶醫(yī)療資源的引導，打破偏遠地區(qū)與市中心醫(yī)療資源的壁壘，形成有效的交流通道。

第三，提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療資源供給水平。政府應加強重視，履行責任，認清社區(qū)衛(wèi)生服務是農(nóng)業(yè)轉移人口市民化的基礎，并且加強社區(qū)衛(wèi)生基礎設施和人才隊伍建設。

第四，加大政策引導，形成合理就醫(yī)的局面。如各級醫(yī)療機構間建立完善雙向轉診制度、社區(qū)首診制度，提高基層報銷比例等一系列措施，引導患者小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院的合理就醫(yī)模式。

3.4加強社會道德倫理建設

一方面，注重對農(nóng)業(yè)轉移人口的文化教育、提升其社會公德，使其能夠建立現(xiàn)代化的健康觀念、適應快節(jié)奏的生活方式，加強現(xiàn)代社會人際交往能力。同時，培育主人翁意識，提升社會公德，禮貌待人，愛惜城鎮(zhèn)化建設的成果，以贏得城鎮(zhèn)居民的尊重；另一方面，加大對農(nóng)業(yè)轉移人口的正面宣傳，肯定他們?yōu)槌擎?zhèn)發(fā)展所做出的貢獻，幫助城鎮(zhèn)居民摘掉“有色眼鏡”，使其一同享受城鎮(zhèn)化建設的成果。

［1］Poel E V，O＇Donnell O，Doorslaer E V.Is there a health penalty of China＇s rapid urbanization［J］. Health Econ，2012，21（4）：367-385.

［2］吳曉瑜，李力行.城鎮(zhèn)化如何影響了居民的健康［J］.南開經(jīng)濟研究，2014（6）：58-73.

［3］秦立建，陳波，蔣中一.我國城市化征地對農(nóng)民健康的影響［J］.管理世界，2012（9）：82-88.

［4］中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2014年全國農(nóng)民工監(jiān)測調查報告［EB/OL］.（2015-04-09）［2015-09-23］.http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ zxfb/201504/t20150429_797821.html.

［5］劉明慧.城鎮(zhèn)化加速發(fā)展背景下的醫(yī)療保障制度改革思考——以進城農(nóng)民為基本視角［J］.地方財政研究，2011（5）：30-33.

［6］程毅.城鎮(zhèn)化進程中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究［J］.福建論壇（人文社會科學版），2015（2）：178-183.

［7］李偉.中國新型城鎮(zhèn)化道路、模式和政策［M］.北京：中國發(fā)展出版社，2014：227.

〔修回日期2016-01-20〕

〔編輯商丹〕

Research on Obstacles and Countermeasures of the Citizenization about the Health Rights and Interests of the Agricultural Transfer Population in the Perspective of New Urbanization

JIN Jing，WANG Bojun，ZHANG Liang
（Department of Medicine and Health Care Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China，E-mail：jin_0311@163.com）

This paper concluded the health status of the population migrated from agriculture areas as well as the existing problems of health rights and interests in the process of new urbanization，and proposed the following suggestions：it must strengthen the government responsibility，adhere to"people-oriented"，and firm social ethics construction.It also should plan health resource allocation，adjust the medical security policy，improve service quality according to the characteristics of population migrated from agriculture areas，and build up a multi-level and joint health service system.

Population Migrated from Agriculture；Health Rights and Interests；Medical Security System；Social Ethics

R197

A

1001-8565（2016）02-0237-03

，E-mail：zhanliang@mail.tjmu.edu.cn

2015-10-09〕