張俊義（首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院，北京101300，jyz0819@sina.com）

基于明代診療效果的醫(yī)患關(guān)系特點及其現(xiàn)實啟示*

張俊義
（首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院，北京101300，jyz0819@sina.com）

首先對明代民間醫(yī)療的功德觀念作了簡單介紹；其次對醫(yī)者雖治而無功作了介紹并分析了原因；最后討論了基于明代診療效果的醫(yī)患關(guān)系特點對現(xiàn)實社會醫(yī)患關(guān)系的啟示：行業(yè)有門檻，通識應(yīng)無界；責任已擴大，功績要厘清；權(quán)利在提升，行使須依法；規(guī)則很重要，事后也監(jiān)督。

明代；診療效果；醫(yī)患關(guān)系；現(xiàn)實啟示

明代醫(yī)家人才輩出，其醫(yī)學著作又多能刊行于世，其中所記錄的涉及醫(yī)患言行的大量醫(yī)案，為我們研究當時醫(yī)患關(guān)系的狀況提供了可能。

1　民間醫(yī)療，功德觀念

一項有效的醫(yī)治，是醫(yī)者有功于患者，又是醫(yī)者自身的積德行為。這是明代民間醫(yī)療活動體現(xiàn)出來的一個基本觀念。

1.1生死治否，預(yù)先斷言

古代醫(yī)者以獨立身份面對患者，因而治療預(yù)期便是他們從一開始就必須高度重視的問題?；颊卟∏橐坏┍慌袛鄬ⅰ爸味鵁o功”，醫(yī)者便會“辭而不治”。在明代醫(yī)家醫(yī)案中，這一點常常顯現(xiàn)出來。①名醫(yī)們發(fā)展了高超的預(yù)斷生死的能力，他們甚至能準確地斷定患者死亡時的晝夜季節(jié)。譬如，一個虛陽越于外而死期迫近的患者，薛立齋根據(jù)其“脈洪大”而斷言其必“殞于晝”［1］12；他還斷言冬天里腎水枯竭的太卿魏某“來春必不能起”［1］251；王敏斷定面色“赪而青”的佐酒女子“不可以夏”［2］312；李中梓預(yù)決夏得秋脈的尚寶卿須某“歿于秋”［3］251，新秋見石脈（冬令之脈）的吳門太史姚某“歿于冬”［3］234。②預(yù)斷正確與否成為衡量醫(yī)者醫(yī)術(shù)的一個重要標尺。對于一個諸醫(yī)“盡愕束手”而“家問死期”的患者，項彥章以“何得死為”反駁，并以白虎湯治愈之［2］78。孫一奎因治愈令諸醫(yī)束手無措的張某夫人，而被苕人驚嘆為“藥王再世”［4］741。明代大臣楊士奇在為同代名醫(yī)寫傳時就以“（其）謂不可愈，即無人能愈者”［5］408、“（其）曰不治，雖屢更他醫(yī)卒不治”［5］426來稱贊蔣用文與何彥澄的高超醫(yī)術(shù)。

1.2治而有功，追謝在后

熟人社會的一個重要特點就是人與人之間關(guān)系具有綿延性，彼此的交往不是一次性而是不斷延續(xù)的。在明代醫(yī)療活動中，患者在疾病治愈后才酬謝醫(yī)者。這正是熟人社會這一特點在醫(yī)療領(lǐng)域的具體展現(xiàn)?；颊呷绾纬曛x有功的醫(yī)者受到周圍熟人的輿論約束，甚至還會影響到本人或家人下次求醫(yī)的難易。明代名臣王直這樣贊美曾輅的高尚醫(yī)德，“（患者被治愈后）其不能報者，再有求，應(yīng)之如初不少吝”［5］438。這或許折射出了現(xiàn)實情況的另一面。

先功后謝有多種方式：①患者按習慣或常規(guī)致謝。朱丹溪三傳弟子張惟弟治愈患者朱某，他“使家童數(shù)人負米以報”［5］673，張惟弟以友義而卻之。趙獻可用補中益氣湯（加姜活、防風）治愈一位宦游京師的友人，友人次日“乘馬來謝”［6］130。孫一奎以營衛(wèi)返魂湯（加金銀花）治愈一患腸癰的染匠之婦，其婦同匠登門拜謝［4］774。②醫(yī)者按地方實際情況定價。劉純十分推崇朱丹溪的醫(yī)家十要，并“置之座隅，朝夕一覽”，其中就有一條，“照彼中鄉(xiāng)原立價”［7］468。③醫(yī)患預(yù)先約定酬報。孫一奎與?？漆t(yī)者陳某合作治療患頹疝的太史徐某，徐某與陳醫(yī)就治愈后的酬謝“已有成議”［4］835。④患者厚贈或許諾重報。楊繼洲用針灸療法治愈癱瘓患者夏某，夏厚贈楊，楊受之［8］431-432。一個陽事痿弱而無嗣的患者劉某向龔?fù)①t許諾，“倘生子，愿當重報?！保?］348⑤患者置宴謝醫(yī)。這一般發(fā)生于醫(yī)者登門施治的情形，這是熟人社會里醫(yī)患間的人情延伸。如，自以為已被后醫(yī)治愈的患者，為設(shè)宴致謝，吩咐仆人購買肴饈時故意繞經(jīng)預(yù)斷其不治的前醫(yī)張至和家門［2］237-238。楊繼洲治愈宋憲副長子的痞疾，醫(yī)患“歡洽數(shù)日”［8］430。病愈后的吳某為款待孫一奎，“命庖人治酒，……為歡竟日”［4］835。

患者的醫(yī)療費用包括藥金與酬金兩部分。酬金是在疾病治愈后患者對醫(yī)者治功的答謝，而藥金是患者在用藥之前就需要支付的。家事窶乏的葉某內(nèi)人患疫，眾鄰以為其必死而助其殯殮之需，而孫一奎為患者診畢認為可起死還生，因而向眾鄰提議，“以助殯者助其市人參”，諸鄰忻然應(yīng)允，患者被治愈。［4］791鄰人幫助購買人參的是藥金，而孫一奎不求報的是酬金。萬歷進士黃汝亨在為徐世嶅立傳時稱，“（其）所全活人不可勝計，然未嘗責報，遇貧兒病，竟予之藥”［5］586。從行文前后的遞進關(guān)系上看，徐世嶅在治愈患者之后不強求報酬，但患者的藥金是需要自己承擔的；遇到患病貧兒，徐世嶅不僅不要酬金，還免費送藥。面對被家人認定必死而棄治的七旬老婦，陳實功為討治而提議說，“醫(yī)后藥金分毫不取，直待患者果愈，隨其酬補如何？”［10］30在這里，“酬”的就是治愈患者的功勞，即酬金；“補”的則是藥金。

1.3全生積德，冀澤后世

從明代一些名醫(yī)或文人的論述中可以看到，他們把醫(yī)者行醫(yī)看作是一種行善積德的行為。寇平在《全幼心鑒》中記載了臨江醫(yī)者張彥明，醫(yī)德高尚，“未嘗以錢為較”，而“后日子孫榮貴”［11］4；黃汝亨引用民間說法，“活千人者子孫必侯”，以說明徐世嶅之“二子蔚起文學，飄飄乎有凌云之氣”［5］587；正統(tǒng)進士鄭文康對于名醫(yī)葛哲一家三人被授醫(yī)官，感慨道，“前人積德之厚可征矣”［5］440；江西黃僉事有感于曾輅的醫(yī)術(shù)醫(yī)德而稱道說，“是必有后”［5］438！

無論是從現(xiàn)代科學，還是從歷史唯物主義看來，在這些說法中前后現(xiàn)象之間當然都不存在真實的因果關(guān)系。但對于古人的這一觀念，或許我們可以將其理解為一種生活中的詩意，是古人對生命懷著的一種樸素的敬畏意識。

2　善良動機，敗亦無過

在失敗醫(yī)案中，通常是患者主動更醫(yī)或醫(yī)者技窮告退。龔?fù)①t以人參湯治愈一老嫗，在此之前，她服用發(fā)散藥劑而昏沉欲絕，“諸醫(yī)潛退”［9］85；與孫一奎先后為患者吳某治病的沈醫(yī)，調(diào)理一個半月，“以無功而行”［4］768-769。醫(yī)者在主觀上都是以治愈患者為追求，只是因力所不逮而告敗，所以，醫(yī)者雖治而無功，但亦無過。這其中有著當時深刻的現(xiàn)實原因。

2.1高低有別，內(nèi)外難分

明代沒有醫(yī)生執(zhí)業(yè)的準入制度，一個人能否以醫(yī)為業(yè)，以及其影響范圍的大小，完全取決于他行醫(yī)的實際效果。如因自身患病而“博習方書”的江瓘，“治身之余，推及朋舊”［2］序；師從祖輩習醫(yī)的女醫(yī)談允賢，“相知女流眷屬不屑以男治者，絡(luò)繹而來，往往獲奇效”［12］序。醫(yī)者初試身手，輒有奇效，獲得熟人圈認可，是他們跨入醫(yī)學門檻實質(zhì)性的第一步。社會中還活躍著僅憑個別驗方的普通行醫(yī)者，如薛立齋以金銀藤治愈患發(fā)背的園丁，該園丁遂棄園業(yè)，用此藥為人治瘡而足以養(yǎng)家［1］217。

正如著名學者金克木所說，“情況變化，無‘文'的文化總是或暗或明占上風，……”［13］44在傳統(tǒng)時代，有“文”的醫(yī)學文化也是扎根于老百姓的無“文”的生活世界中。李時珍在由京師返鄉(xiāng)途中，從車夫用旋花煎湯飲中印證旋花益氣續(xù)筋的功效［14］561；江應(yīng)宿以金瘡藥敷患者頭破處血流仍不止，幸好一路過道人用稻稈末止之，不到半月傷口愈合。［2］530武之望從老家百姓學到以橘皮治吞酸的方法，后來以之治愈同僚婦［15］463。

明代醫(yī)患關(guān)系具有相對的開放性，醫(yī)者為患者的診治常常是在同行檢視下進行的。汪石山為一患者診脈并提出自己判斷后，卻遭到先醫(yī)厲聲斥責：“吾治將痊，誰將敢奪吾功乎？”［2］347呂滄洲警告一僧醫(yī)若用“刺臍出膿”的治法會害了患兒，僧怒而出［2］425。吳茭山受邀治一病婦，初登門見醫(yī)滿座而感到跼蹜［2］486。薛立齋治一腫瘍病婦，“諸醫(yī)抱藥囊環(huán)立，咸愕吐舌，不敢出一語”［1］233。

2.2任醫(yī)任將，安危所關(guān)

張介賓認為，病貴能延真醫(yī)，任醫(yī)如任將［16］78-79。主帥因選將不當而為戰(zhàn)爭失利承擔責任，而在醫(yī)者非故意傷害的情況下，患者要為所擇之醫(yī)的能力負責?；颊吖獾撘虻苟咄矗确醒⒀钛畡┒儆嗵床簧贉p，后服孫一奎去痰火劑三帖而愈；光祿為之前的擇醫(yī)而感慨說，“吾殆撞壁矣！”［4］741被吳有性診斷為陽極體厥的患者施某，因病者及親屬惑于他醫(yī)皆言陰證，且卜得從陰則吉，故棄大承氣湯而進附子湯；病者臨死前嘆曰，“吾已矣，藥之所誤也?！保?7］45-46這是一種自嘆，而非憤怒責醫(yī)。大中丞許某因聽信女醫(yī)之言，讓患胎漏的夫人進服香桂散而血暴不止而卒，許某為自己輕信粗工而“嘆恨無已”［15］161。

2.3醫(yī)患同壕，攜手闖險

醫(yī)患彼此信任，把疾患視作共同面對的難題，這是在明代醫(yī)案中醫(yī)患表現(xiàn)出來的一種令人感動的氣度。①危難中的患者仍不失對醫(yī)者的理解與感激?；颊哳櫮畴m深知自己病篤無救，卻仍從醫(yī)者角度思考，“立齋豈能留我”［1］275。一患者大病治愈后因不遵醫(yī)囑而亡，其父母在極度痛苦之余仍不忘感謝孫一奎讓兒子多活六年之恩。［4］750-751徐某久病小愈，吳橋吩咐不可輕易自服藥餌，但徐某自恃知醫(yī)而私進下藥，最終被吳橋斷為脈絕，他雖絕望哭泣，但仍不忘謝醫(yī)說，“即不治，九地猶當?shù)鹿?！”?］572②醫(yī)者以動機為本，在醫(yī)療規(guī)則與結(jié)果上時有大膽突破。明代醫(yī)家提出的醫(yī)療方案一般也需要征得患者同意，但為了患者的生命健康，在不能得到及時允許的情況下，他們有時也會采取果斷措施。薛立齋對畏針患者施某“密針之”［1］197；面對不清楚患兒病情而仍索要前藥敗毒散的家長，他竟“佯諾之”，卻給予五味異功散加柴胡、升麻［1］649?；颊呋謴?fù)健康是醫(yī)者應(yīng)追求的正常分寸的醫(yī)療結(jié)果，但明代醫(yī)者有時實現(xiàn)的比這還多。薛立齋曾阻人納妾，他為月經(jīng)淋瀝的錢某妻子開出加味歸脾、逍遙二藥四劑，并將其送回家，特意告訴其姑：患者病可愈當受胎，錢某不必納妾［1］45。孫一奎曾助人娶妻，他受程某之托為被慳毒鴇母棄治的藝妓李某診斷而知可治，他竟幫助程某“乘其病而盟之”，以較低價格從鴇母買下李妓并娶之［4］747。這是需要以醫(yī)患間充分信任為前提的，在醫(yī)患互有戒心、彼此防備的氛圍底下，這些事情都是不可能的。

3　特殊：醫(yī)職除授，賞功罰敗

在明代，醫(yī)者為權(quán)貴提供醫(yī)療服務(wù)，若成功便會帶來更豐厚的回報，如御醫(yī)吳杰為明武宗每治愈一疾，就升官一級，最后當上了太醫(yī)院使［5］550；但是這其中又更具風險性，因為權(quán)貴者往往會“以生死之權(quán)責成之”［18］序。晉王府諸醫(yī)差點因晉王病死而被明太祖治以死罪，幸得御醫(yī)戴思恭說明晉王疾病實情而免［5］371。御醫(yī)盛啟東給自以為懷有身孕的東宮太子妃張氏開了破血之劑，卻被關(guān)押起來，其生死取決于張氏服藥的結(jié)果（若張氏真有身孕，破血之劑必害皇孫，盛啟東便死罪難逃）；之后明成祖賞賜他時也很實在地說，“非謝醫(yī)，乃壓驚也”［2］195。最典型的案例發(fā)生在御醫(yī)許紳身上，明世宗被宮婢楊金英等絞縊幾乎喪命，許紳臨危受命而救活了皇帝，但是他自己卻在受重賞之后不久罹患重病而亡，生前他深知此病是在冒著“若不效必殺身”之險搶救皇帝中受驚悸所致，“非藥石所能療”［5］541。

4　現(xiàn)實啟示：醫(yī)患關(guān)系的幾個進與退

4.1行業(yè)有門檻，通識應(yīng)無界

與明代“行內(nèi)外界限模糊，但高低手乃至醫(yī)患間擁有專業(yè)上的相同溝通話語”相比，這是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的第一個進與退?，F(xiàn)在，一個人想成為醫(yī)生，必須在接受多年醫(yī)學專業(yè)教育基礎(chǔ)上，跨過一道雙層門檻，即專業(yè)能力門檻（資格考試）與責任能力門檻（執(zhí)業(yè)注冊）。生命健康是每個人的核心利益，公共權(quán)力介入并為醫(yī)療行業(yè)設(shè)置一道法定門檻，這是現(xiàn)代社會進步的必然表現(xiàn)。

但這道門檻并不是醫(yī)學通識普及的樊籬。如果說傳統(tǒng)醫(yī)學的方法論——整體觀是衍生于農(nóng)業(yè)時代人們對人與自然關(guān)系的把握［19］，它與老百姓日常生活中的經(jīng)驗與傳統(tǒng)緊密聯(lián)系，那么“自然科學的醫(yī)學則是運用純粹理論科學的認識而產(chǎn)生的”［20］，如果沒有特意的教育，它愈發(fā)展，便愈遠離人們的日常生活，人們就會對它愈感陌生。系統(tǒng)的醫(yī)學通識教育是人們提高健康素養(yǎng)的一個重要維度，同時也是打通醫(yī)患之間一般性的專業(yè)溝通的基礎(chǔ)性條件。

4.2責任已擴大，功績要厘清

與明代“從動機界定責任，從治效衡量功德”相比，這是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的第二個進與退。在大量的明代醫(yī)案與醫(yī)家議論中，民間的一項醫(yī)治無效后，醫(yī)者一般會受到或多或少的聲譽損失，但基本沒有提到醫(yī)者承擔實質(zhì)性責任（如賠償）的情況，少有的一次是《本草綱目》中記錄的一不良游僧用藥物迷毒民眾害死多人而被處以極刑的事情［14］502。在明代民間醫(yī)療中，除非故意害人，醫(yī)者一般不會被追究責任。今天，醫(yī)事責任的范圍已經(jīng)擴大，除主觀上故意傷害之外，還有因主觀上“過失造成患者人身損害”（《醫(yī)療事故處理條例》第二條），以及診療活動在客觀上不符合“當時的醫(yī)療水平”（《侵權(quán)責任法》第五十七條）?？梢哉f，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)人員受到更加嚴格的法律約束。

在明代醫(yī)案中，患者的醫(yī)療費用沒有具體的、明確的的支付標準，但藥金與為治功而付出的酬金在原則上卻是清楚分開的。那時，患者“任醫(yī)如任將”，醫(yī)者“用藥如用兵”?，F(xiàn)在，醫(yī)療技術(shù)人員所提供技術(shù)服務(wù)的價值應(yīng)得到更高的定位。目前正全面推開的縣級公立醫(yī)院綜合改革就把“破除以藥補醫(yī)”作為一項主要目標。另外，今天“功”的內(nèi)涵應(yīng)由過去僅限于“疾病治愈”，擴展至“緩解痛苦”，乃至“臨終關(guān)懷”。

4.3權(quán)利在提升，行使須依法

相較于明代，現(xiàn)在醫(yī)患權(quán)利都得到廣泛提升；但是，雖然醫(yī)者不再受威權(quán)役使，卻時常要面對試圖謀取“特權(quán)”的個別患者。這是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中第三個且具有雙重性的進與退。明代權(quán)貴者“役醫(yī)如吏，藐醫(yī)如工”［18］序的情況不是只有官醫(yī)或御醫(yī)才會面對，一般醫(yī)者也會遇到，因為官家一有需要，就可能會“行牌取之”并“威顏分付”［1］65。醫(yī)治一旦無效，帝王或權(quán)貴便可能會根據(jù)患者對他的重要程度而不按醫(yī)學規(guī)律來懲罰醫(yī)者，而現(xiàn)代的個別患者會因?qū)︶t(yī)療結(jié)果不滿而肆意地辱醫(yī)、傷醫(yī)甚至殺醫(yī)，患者權(quán)利提升了，但行使必須依法進行。否則，患者一遇到醫(yī)療糾紛就想由自己來當裁決者與執(zhí)行者，那醫(yī)療領(lǐng)域不就變成叢林世界了嗎？要防止這種事情頻繁出現(xiàn)，一方面要依法嚴懲暴力行為者，另一方面要保持公平公正解決糾紛的合法渠道暢通。

4.4規(guī)則很重要，事后也監(jiān)督

現(xiàn)代較為完備的醫(yī)療規(guī)則是明代無法相比的，但熟人社會中醫(yī)患行為的較高能見度卻是現(xiàn)代醫(yī)療活動（公共活動的一部分）所缺少的。這是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的第四個進與退。在明代，一個人只要周圍人認可，他就可以行醫(yī)；一個醫(yī)者為人治病，有時挑剔的諸醫(yī)卻環(huán)立周圍；醫(yī)者有時未經(jīng)患者知情同意也敢采取治療措施；有醫(yī)者甚至幫助患者追求醫(yī)療之外的合乎情理的目標等。在這些過程中并沒有明確的成文規(guī)則，但醫(yī)療活動卻運作平穩(wěn)，其主要原因是醫(yī)患都潛移默化地遵循著熟人生活圈中長期積淀形成的習慣與分寸。

人們行為能見度的高低取決于兩個因素，即“知道者人數(shù)”與“知道者與行為者在未來生活中有無反復(fù)的交集”?，F(xiàn)代醫(yī)療活動中患者行為因為缺乏后一因素而導致能見度偏低（醫(yī)者因有專門管理機構(gòu)而彌補了這一問題）。因此，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系在完善事中規(guī)則的基礎(chǔ)上，如何借鑒熟人社會的優(yōu)點，加強事后監(jiān)督，是一個重要的努力方向。例如，能否從不遵守醫(yī)患權(quán)利義務(wù)關(guān)系的角度，將暴力傷醫(yī)者的污點行為記入其個人信用檔案，降低其信用級別。

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〔修回日期2016-01-06〕

〔編輯商丹〕

The Characteristics and Realistic Enlightenment of Doctor-patient Relationship Based on the Treatment Effect in the Ming Dynasty

ZHANG Junyi
（Yanjing Medical School of Capital Medical University，Beijing 101300，China，E-mail：jyz0819@sina.com）

At the beginning，this paper introduced the concept of merit in folk medicine simply.Secondly，the situation that although the healer cure but with no contribution is introduced to analyze the reason.Finally，it discussed the characteristics of the doctor-patient relationship based on treatment effect of Ming dynasty and realistic enlightenment to current doctor-patient relationship：the industry has threshold，general knowledge should be unbounded；the responsibility has expanded，merit must be clarify；rights are in the ascent，exercising right should be in accordance with the laws；the rules are very important，later supervision is also needed.

Ming Dynasty；Treatment Effect；Doctor-patient Relationship；Realistic Enlightenment

R-052

A

1001-8565（2016）02-0215-04

首都醫(yī)科大學社會科學研究基金2015年立項課題：明代醫(yī)家醫(yī)案中的醫(yī)患關(guān)系研究，課題編號：2015SK04

2015-10-07〕