李成香

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,百色 533000)

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社區(qū)老年性骨質(zhì)疏松癥疼痛護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

李成香

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,百色 533000)

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；老年；骨質(zhì)疏松癥；疼痛干預(yù)

骨質(zhì)疏松癥(OP)是中老年人群的一種常見病、慢性病，引發(fā)的脆性骨折、身長縮短、駝背、慢性腰腿痛等相關(guān)疾病，成為影響中老年人群健康的主要原因之一[1]。疼痛是骨質(zhì)疏松癥最典型、最常見的臨床癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，70%～80%的老年OP患者伴有不同程度的骨痛癥狀，其引起的感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙及睡眠、心理障礙長期反復(fù)困擾和影響著中老年OP患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。因此，探討如何對(duì)社區(qū)老年性O(shè)P患者實(shí)施更加積極有效的疼痛干預(yù)尤為重要。筆者就社區(qū)老年性O(shè)P患者疼痛干預(yù)措施現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)要綜述。

1OP疼痛發(fā)生機(jī)制

疼痛是骨質(zhì)疏松的重要臨床表現(xiàn)，國內(nèi)有學(xué)者把OP疼痛發(fā)生的機(jī)制歸納為：(1)破骨細(xì)胞溶骨所致:在骨轉(zhuǎn)換過程中，骨丟失越快，骨量越低，骨痛越明顯；(2)機(jī)械應(yīng)力致骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞：骨質(zhì)疏松時(shí)骨微細(xì)結(jié)構(gòu)明顯病變，輕微外力就可造成微骨折；(3)骨骼變形、韌帶受力異常所致：該疼痛與病人體位關(guān)系密切，肌肉長期處于緊張狀態(tài)，肌肉疲勞、痙攣而發(fā)生肌肉疼痛；(4)低骨量衰竭：長期臥床、制動(dòng)所致的全身疼痛。從上述原因可以看出骨痛是由多種因素造成的，單一原因的改善無法根本緩解疼痛。

2老年性O(shè)P患者疼痛管理現(xiàn)狀

2.1老年患者對(duì)骨質(zhì)疏松疼痛的認(rèn)知不足戚圣香等[3]人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者疼痛相關(guān)知識(shí)知曉率較低，只有9.5%。骨質(zhì)疏松性疼痛患者多為老年人，知識(shí)層次普遍不高，普遍認(rèn)為疼痛是衰老的一種正常結(jié)果，通常采取忍耐的態(tài)度，不愿吃藥或擔(dān)心治不好，常導(dǎo)致治療中斷而影響治療效果。究其原因，有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的研究起步較晚，有關(guān)知識(shí)尚未達(dá)到普及的程度[4]。

2.2老年OP患者疼痛未被評(píng)估及治療很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)疼痛的評(píng)估未作為社區(qū)護(hù)理工作常規(guī)，大部分社區(qū)護(hù)士在工作中很少注意觀察患者的疼痛性質(zhì)、程度以及鎮(zhèn)痛效果，只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，導(dǎo)致老年慢性疼痛未被評(píng)估，得不到及時(shí)治療。

2.3老年OP疼痛患者用藥依從性差OP患者對(duì)藥物治療接受度和依從性差的問題比較普遍。OP治療聯(lián)合用藥時(shí)患者往往會(huì)混淆各類藥物不同的服用時(shí)間、劑量、方法, 降低依從性。沈薇等人[5]對(duì)社區(qū)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行綜合管理，發(fā)現(xiàn)部分患者對(duì)藥物產(chǎn)生抵抗心理,不愿意接受疼痛藥物治療，更愿意進(jìn)行飲食調(diào)理，患者私自增加或減少用藥劑量、忘記服藥現(xiàn)象較為常見。

3疼痛評(píng)估與管理現(xiàn)狀

老年人疼痛的評(píng)估和管理是一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的問題，雖然對(duì)骨質(zhì)疏松性老年人群的健康行為干預(yù)研究有很多相關(guān)報(bào)道，但由于未對(duì)該人群進(jìn)行疼痛評(píng)估與干預(yù)，故在疼痛評(píng)估與干預(yù)方面亦沒有較好的模式可借鑒，所以很多疼痛評(píng)估工具未受到重視和規(guī)范使用。多數(shù)護(hù)理人員未曾使用過評(píng)估量表，而是憑工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者疼痛程度做出主觀判斷，故缺乏準(zhǔn)確度和科學(xué)依據(jù)。老年患者對(duì)疼痛的認(rèn)知不足、合并多種疾病、認(rèn)知功能損害及依從性差，都是疼痛管理具有難度的原因[6]。

目前國內(nèi)外臨床上使用的疼痛評(píng)估量表種類很多,比較常用的有視覺模擬量表(VAS)、描述疼痛量表(VRS)、數(shù)字疼痛量表(NRS)、Wong-Banker面部表情量表等。VAS具有簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、快速、方便操作等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用；NRS方法較VAS簡(jiǎn)便，評(píng)估用時(shí)短，容易被患者所接受和理解，在臨床中更為常用。雖然VAS是一種簡(jiǎn)單有效的測(cè)量方法，但被評(píng)估者必須具備抽象概念的理解能力，不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者；NRS量表是應(yīng)用最廣泛的工具，但較為抽象, 患者回答量表時(shí)常出現(xiàn)困難, 尤其使用在語言溝通困難或疼痛劇烈患者時(shí)更為突出；VRS雖容易理解,但精確度不夠,有時(shí)患者難以找出與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分；Wong-Banker面部表情量表適用于任何年齡, 沒有特定的文化背景或性別要求, 易于掌握。美國不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)將Wong-Baker面部表情疼痛評(píng)定量表與數(shù)字、詞語相結(jié)合制成簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺。孫曉燕等[7]經(jīng)過調(diào)研制作了“南總五指疼痛模具”，用顏色(綠、紅)代表安全區(qū)與危險(xiǎn)區(qū)，區(qū)分明顯，簡(jiǎn)單、明了，容易宣教，適用于不同年齡、不同文化程度及語言障礙等特殊患者。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院在研究了NRS和VRS的相關(guān)性后對(duì)兩者進(jìn)行組合形成了“長海痛尺”[8]，它綜合了NRS和VRS兩者的優(yōu)點(diǎn),既有精確的0～10刻度評(píng)分, 又有文字描述,病人容易理解,護(hù)士宣教也相對(duì)容易，解決了疼痛評(píng)分中隨意性過大、精確度不夠的問題，較好地被護(hù)士和病人所接受,深受醫(yī)護(hù)人員和病人的青睞。

4社區(qū)OP患者疼痛的干預(yù)措施

杜美蘭等[9]通過對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)飲食治療、健康宣教、功能鍛煉等綜合干預(yù)，能顯著緩解患者疼痛癥狀，與張?jiān)葡糩10]的研究結(jié)果一致。提示在社區(qū)對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者開展疼痛干預(yù)，對(duì)緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

4.1疼痛健康教育干預(yù)從20世紀(jì)90年代開始，部分發(fā)達(dá)國家都先后開展了OP社區(qū)人群疼痛干預(yù)研究，主要是通過健康教育手段，圍繞合理膳食、補(bǔ)充足夠的鈣及適量鍛煉兩大基本措施[11]。近年來，我國的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)OP患者也開始以改變不良生活行為方式為主要內(nèi)容的健康教育干預(yù)手段實(shí)施一系列護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)老年OP患者實(shí)施健康教育，有利于幫助患者了解影響健康的不良行為[12，13]，并促進(jìn)其自覺地選擇健康、良好的生活方式。對(duì)社區(qū)中老年OP患者實(shí)施KTH整合式健康教育干預(yù)[14]，可有效提高社區(qū)老年人OP知識(shí)知曉率，有助于提高其健康信念、攝鈣效能和運(yùn)動(dòng)效能，從而有效地提高OP患者的健康知識(shí)和健康責(zé)任感，促使其建立良好的生活方式。健康教育作為疾病防治干預(yù)方式的有效性已得到普遍證實(shí)，但在向患者實(shí)施健康教育時(shí)，以何種形式作為開展健康教育的載體，獲得更為顯著的干預(yù)效果仍值得我們進(jìn)一步研究和探索。

4.2生活方式與飲食指導(dǎo)OP是一種代謝性骨病變，長期低鈣和高鹽飲食、過量咖啡和維生素D的低攝入，以及吸煙、酗酒被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素[15]。李得春等[16]研究包頭地區(qū)人群骨密度影響因素，發(fā)現(xiàn)飲酒與女性骨量流失及骨質(zhì)疏松顯著相關(guān)，吸煙、飲酒與男性骨量流失及骨質(zhì)疏松顯著相關(guān)。最經(jīng)濟(jì)、最安全的補(bǔ)鈣方法是從飲食中攝取，老年人應(yīng)多進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，既可享受陽光照射，也可活化維生素D，促進(jìn)鈣的吸收[17]，對(duì)改善機(jī)體骨密度、延緩骨質(zhì)丟失有一定作用。孟輝[18]研究也發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)攝取含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食能明顯減少OP發(fā)生。因此，在骨質(zhì)疏松的社區(qū)綜合防治策略中，針對(duì)不同性別和年齡階段的老人制定個(gè)體化的干預(yù)方案，改善患者的行為和生活方式效果更好。

4.3適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉許多基礎(chǔ)研究和臨床研究證明，運(yùn)動(dòng)療法作為慢性疼痛的非藥物治療的重要手段，是保證骨骼健康的成功措施之一。適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可以增加患者的骨量，降低OP發(fā)病率[19]，對(duì)老年OP患者脊柱改善及提高髓部骨密度(BMD)十分有幫助。采用漸進(jìn)性腰背肌功能鍛煉，即逐漸增加腰背部運(yùn)動(dòng)幅度和強(qiáng)度，可增加骨細(xì)胞活力，促進(jìn)骨鈣沉積，減弱骨質(zhì)流失的情況，該運(yùn)動(dòng)對(duì)骨質(zhì)疏松患者骨密度及腰背痛癥狀有明顯的改善作用[20]，是治療OP 腰背疼痛的有效方法。腰背肌功能訓(xùn)練亦有助于改善局部血液循環(huán)，平衡脊柱應(yīng)力分布，恢復(fù)小關(guān)節(jié)的功能，可減輕腰背疼痛[21]。楊文宏[22]提倡的五行健骨操是一種中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作簡(jiǎn)單，肢體活動(dòng)緩慢，呼吸均勻深長，提高了患者的心肺功能，促進(jìn)飲食和睡眠，可以改善慢性腰背痛患者的生活質(zhì)量。孫云樵的[23]五禽戲運(yùn)動(dòng)療法是一種外動(dòng)內(nèi)靜、動(dòng)中求靜的功法，將腰部運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)全身，使相應(yīng)的骨骼得到足夠的適應(yīng)性改變，尤其腰椎骨受到多種多方位足夠的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，腰椎骨量、骨密度明顯增加，達(dá)到預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的作用。

4.4聯(lián)合藥物治療盡管當(dāng)前多種治療OP疼痛的藥物和手段已經(jīng)比較成熟，但對(duì)于適合我國社區(qū)老年人群既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又有效的骨質(zhì)疏松癥疼痛干預(yù)方案尚在探討之中，尤其在不同藥物之間聯(lián)合用藥方案的選擇需要進(jìn)一步深入研究。目前使用的骨質(zhì)疏松藥物方案中，鈣劑和維生素D的充分保證是基礎(chǔ)治療，強(qiáng)化措施包括三大類，分別是抑制骨吸收制劑、促進(jìn)骨形成制劑和其他類。大多學(xué)者普遍認(rèn)為單一用藥不能使骨質(zhì)疏松患者痊愈或完全杜絕骨折或使骨折危險(xiǎn)性降為零，難以達(dá)到良好的治療效果。故多主張聯(lián)合用藥，兩種或者兩種以上的藥物聯(lián)合使用，能夠產(chǎn)生盡可能多的疊加作用和協(xié)同作用，獲得最大的療效。OP推薦的藥物聯(lián)合治療方案是鈣、維生素D，再加一種骨吸收抑制劑的“三藥聯(lián)用”，稱為“海陸空”聯(lián)合，這種聯(lián)用被認(rèn)為可增加骨密度，降低骨折的危險(xiǎn)性。季文軍等[24]研究證實(shí)鮭魚降鈣素聯(lián)合阿法骨化醇對(duì)重度OP腰背疼痛可以起到促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與細(xì)胞分化,加速成骨對(duì)肌肉與神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用,達(dá)到增強(qiáng)肌力、協(xié)調(diào)平衡緩解骨痛的效果。徐江波等[25]研究顯示：對(duì)女性絕經(jīng)后原發(fā)性O(shè)P患者在鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗骨吸收藥物阿倫膦酸鈉或降鈣素，聯(lián)合用藥后骨密度的改善最為明顯，骨生化指標(biāo)變化明顯。佘雪梅等[26]將鮭魚降鈣素鼻噴劑、骨化三醇膠丸、鈣爾奇D三種藥物聯(lián)合使用治療骨質(zhì)疏松性疼痛患者，2個(gè)月后骨痛癥狀明顯改善，有效率達(dá)98%。在后續(xù)的研究中聯(lián)合治療的問題亦不斷凸顯，如藥費(fèi)昂貴、不良反應(yīng)的增加，不但使患者治療的依從性降低，也影響患者的有效治療。

5結(jié)語

綜上所述，針對(duì)骨質(zhì)疏松高危人群積極給予科學(xué)的疼痛干預(yù)，能有效地減輕骨質(zhì)疏松對(duì)患者疼痛的影響，提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生服務(wù)站的工作重點(diǎn)仍然是以治療為主，缺乏對(duì)骨質(zhì)疏松疼痛的高信度、高效度的評(píng)估，現(xiàn)有的針對(duì)社區(qū)OP患者疼痛干預(yù)治療的大樣本、高質(zhì)量的研究仍較缺乏。除此之外，骨質(zhì)疏松疼痛的改善是一個(gè)較長的過程，且受到許多因素的影響，尚有待于進(jìn)一步的隨訪追蹤研究。如何構(gòu)建更科學(xué)、合理并符合我國國情的社區(qū)疼痛干預(yù)模式還需要進(jìn)一步探索。

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(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2016-02-23修回日期：2016-04-26)

中圖分類號(hào)：R476.59

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.029

作者簡(jiǎn)介：李成香，女，副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：骨科護(hù)理。E-mail:lichengxiang1966@163.com

基金項(xiàng)目：2014年廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2014521)