1.江蘇省南京市仙林鼓樓醫(yī)院B超室 (江蘇 南京 210046)

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院放射科 (江蘇 南京 210008)

3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿科 (江蘇 南京 210008)

李清霞1 何 健2 汪 維3 秦國初2 朱 斌2

腎臟嫌色細胞癌影像分析(附20例報告)

1.江蘇省南京市仙林鼓樓醫(yī)院B超室 (江蘇 南京 210046)

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院放射科 (江蘇 南京 210008)

3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿科 (江蘇 南京 210008)

李清霞1何 健2汪 維3秦國初2朱 斌2

目的探討腎臟嫌色細胞癌(chromophobe renal cell carcinoma，CRCC)的超聲與CT影像特點，提高其影像診斷及鑒別診斷能力。方法回顧分析20例經(jīng)手術(shù)病理證實的CRCC的超聲及CT表現(xiàn)，常規(guī)超聲檢查及CT平掃及增強檢查20例，超聲造影檢查15例。結(jié)果常規(guī)超聲：腫塊以低回聲(15/20，75%)為主，病灶內(nèi)回聲以均勻多見(16/20，80%)。超聲造影：腫塊均勻強化9例，不均勻強化6例，皮質(zhì)期同步強化10例，緩慢強化5例。達峰值時腫塊呈低增強11例，等增強4例。CT檢查：平掃顯示病灶等密度16例，稍高或稍低密度各2例，80%(16/20)密度均勻，20%(4/20)密度不均勻，腫塊中央點片狀鈣化7例。CT增強掃描CRCC多表現(xiàn)為皮質(zhì)期、實質(zhì)期呈輕到中度強化，皮質(zhì)期強化達峰值11例，實質(zhì)期達峰值9例，病灶中央顯示瘢痕3例。結(jié)論CRCC的超聲及CT表現(xiàn)具有一定特征，依據(jù)腫瘤均質(zhì)、輕到中度強化的特點，大多數(shù)患者術(shù)前能得到正確診斷。

嫌色細胞腎癌；體層攝影術(shù)，X線計算機；超聲檢查

CRCC是腎細胞癌中一種少見腎癌亞型,約占5%[1]，其預(yù)后及生物學(xué)行為跟其他類型腎癌不同，預(yù)后良好，如果術(shù)前能明確診斷，對臨床制訂治療方案有較大的指導(dǎo)意義，部分患者可以避免不必要的根治術(shù)。目前CRCC的影像學(xué)診斷主要依靠B超和CT檢查，B超快捷、方便，CT是診斷CRCC的首選影像學(xué)檢查，尤其是動態(tài)增強掃描具有較高的診斷價值。本文共搜集了南京鼓樓醫(yī)院20例經(jīng)手術(shù)病理證實的CRCC，分析其超聲及CT特點，以提高對本病的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料本文為回顧性研究，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且免除患者的知情同意。搜集南京鼓樓醫(yī)院2011年4月～2015年4月經(jīng)手術(shù)病理證實的CRCC患者20例，常規(guī)超聲檢查20例，超聲造影檢查15例，CT平掃及動態(tài)增強掃描檢查20例。男性13例，女性7例，年齡17～74歲,平均51.7歲，50歲以下5例。12例患者無明顯癥狀，由體檢B超或因其他疾病檢查而發(fā)現(xiàn)，腰痛、腰酸6例(伴血尿2例)，腹部包塊2例。尿潛血陽性3例，其余患者實驗室檢查均未見異常。

1.2 影像檢查方法及圖像分析超聲檢查應(yīng)用丹麥BK2202UV彩色超聲顯像儀，探頭型號8820e，頻率2.5～5.5MHz。按常規(guī)方法檢查腎臟，包括仰臥位、俯臥位，和側(cè)臥位，進行多方位掃查。重點觀察腫瘤大小、形態(tài)、回聲,包膜，腎門淋巴結(jié)有無腫大，有無腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓等。超聲造影檢查，造影劑采用 SonoVue(Bracco公司，意大利)，機械指數(shù)0.07，使用前將造影劑干粉注入5ml生理鹽水振蕩混勻，造影時每次抽取2.4mL溶液經(jīng)上肢外周靜脈團注法快速注入，隨即快速推入5ml生理鹽水沖管。注射造影劑后，全程錄像3～5min，觀察腎腫瘤的造影特點，記錄腫瘤增強起始時間、達峰時間、消退時間、及達峰值時回聲高低等，并定義如下：達峰值時腫瘤強化程度高于腎皮質(zhì)或腎實質(zhì)稱高增強，反之稱低或等增強；皮質(zhì)期腫瘤與腎皮質(zhì)基本同時增強稱同步增強，慢于腎皮質(zhì)稱緩慢增強。

CT檢查采用GE64排或16排螺旋CT，經(jīng)上肢外周靜脈團注歐乃派克350mgI/ml，劑量1.2ml/kg，注射流率2.5～3.0ml/s進行中上腹部平掃加三期(注射對比劑后皮質(zhì)期20～30s、實質(zhì)期50～60s、延遲期100～120s)動態(tài)增強掃描。所有患者注射對比劑前禁食4小時，掃描條件：120kVp，250～300mA；層厚5mm，層間距5mm，螺距1.375：1。觀察腫瘤的大小、密度、強化方式、程度，有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎靜脈及下腔靜脈有無癌栓等。并選擇同一層面測定平掃及增強皮質(zhì)期、實質(zhì)期、延遲期腫瘤的CT值，所選取感興趣區(qū)(ROI)大小一致，直徑不小于10mm，盡量靠近腫瘤實質(zhì)中心區(qū)域，避開血管、鈣化、壞死、囊變區(qū)。

所有患者的超聲及CT資料,由兩名具有豐富經(jīng)驗的腹部影像診斷醫(yī)師共同分析每個患者的圖像并取得一致意見。

2 結(jié) 果

2.1 影像表現(xiàn)本組20例，均為單發(fā)，右腎11例，左腎9例。腫瘤呈圓形或類圓形，腫瘤的最大徑為 2.5～20.3cm，平均7.1cm。2例術(shù)前常規(guī)超聲檢查誤診為腎囊腫，后經(jīng)超聲增強檢查診斷為乏血供腫瘤。

超聲表現(xiàn)：20例患者，低回聲腫塊15例(圖1)，無回聲2例，等回聲3例?；芈暬揪鶆?6例，4例回聲不均勻，腫瘤內(nèi)鈣化2例，10例清晰顯示包膜，所有腫塊中央均未見瘢痕。超聲造影：均勻強化9例，不均勻6例。皮質(zhì)期同步增強10例，緩慢強化5例。達峰值時低增強11例(皮質(zhì)達峰值10例，實質(zhì)期達峰值1例)，等增強4例(均在實質(zhì)期達峰值)。下腔靜脈及腎靜脈內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)癌栓，未見腎門腫大淋巴結(jié)。

CT表現(xiàn)：平掃示腫瘤與正常腎實質(zhì)密度比較，呈等密度16例(圖2)，稍高密度2例，稍低密度2例。腫瘤境界清楚19例，1例邊界不清。動態(tài)增強掃描，病灶呈輕到中度強化，皮質(zhì)期強化程度均明顯低于腎皮質(zhì)(圖3)，實質(zhì)期強化低于腎實質(zhì)(圖4)。密度較均勻16例，不均勻4例，其中明顯不均勻2例(圖5、6)。7例腫塊內(nèi)可見斑點狀鈣化。11例病灶強化皮質(zhì)期達峰值，9例實質(zhì)期達峰值，延遲期腫瘤強化程度隨腎實質(zhì)密度降低而逐步緩慢下降。病變平掃CT值為31～49Hu，動脈期CT值為50～108Hu(低于80Hu16例，僅1例超過100Hu)，實質(zhì)期CT值為51～95Hu。3例病灶增強掃描中央可見條狀低密度瘢痕，瘢痕在增強各期均無強化。

圖1-4為同一患者：圖1常規(guī)超聲示右腎病灶低回聲，回聲均勻，邊界清晰，超聲增強病灶呈較均勻低增強。圖2右腎病灶CT平掃呈等密度，密度均勻；圖3CT增強動脈期，病灶輕度均勻強化，強化明顯低于腎皮質(zhì)。圖4CT增強實質(zhì)期，病灶強化較動脈期稍減退，低于腎實質(zhì)。圖5-6為同一患者：圖5CT平掃左腎巨大占位，密度明顯不均勻，內(nèi)可見點狀鈣化及大片低密度。圖6CT增強動脈期，病灶周圍實性成分輕度強化，中央低密度區(qū)（病理為肉瘤變區(qū)）無明顯強化。

3 討 論

腎嫌色細胞癌起源于腎集合小管暗細胞，是1985年由Thoenes[2]等首次提出一種新類型腎細胞癌，約占腎細胞癌5%。2004年世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤分類中，將腎細胞癌分為透明細胞癌、乳頭狀腎癌、嫌色細胞癌、多房囊性腎癌、未定型癌等10余種。CCRC的5年生存率在所有腎癌亞型中較高，可達到90%以上，僅次于多房囊性腎癌。該病好發(fā)于50歲以上人群，男性發(fā)病率略高于女性，男女比約1.5～1.7:1。大部分患者無任何臨床癥狀，多數(shù)因體檢時偶然發(fā)現(xiàn)[3]，少部分病人可出現(xiàn)血尿。因腫瘤生長緩慢，且位置較深，故腫瘤發(fā)現(xiàn)時常常體積已經(jīng)較大。腫瘤TNM分期大多為Ⅰ～Ⅱ期，很少發(fā)生局部或遠處轉(zhuǎn)移，但是當(dāng)出現(xiàn)肉瘤樣結(jié)構(gòu)時,預(yù)后較差[4]。本組20例中，男13例，女7例，平均年齡51.7歲，術(shù)后病理檢查TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期8例，所有病例均無腎門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腔靜脈及周圍組織無侵犯，與文獻報道基本一致。

文獻[3,5]認為多數(shù)CRCC內(nèi)部質(zhì)地均勻，很少出現(xiàn)出血、囊變及壞死。本組20例中，80%(16/20)腫塊密度或回聲基本均勻一致，2例密度或回聲明顯均勻，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)1例(腫瘤最大徑17cm)伴大面積肉瘤變，術(shù)后隨訪半年后發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。另1例(腫瘤最大徑3cm)病理光鏡下腫瘤細胞核明顯異形，F(xiàn)uhrman分級：3/4，因此當(dāng)術(shù)前發(fā)現(xiàn)CCRC密度或回聲明顯不均勻時，提示腫瘤更具惡性生物學(xué)行為可能，應(yīng)盡早手術(shù)切除。李萍等[6]報道8 例CRCC，87.5%表現(xiàn)為低回聲占腫塊，本組患者常規(guī)超聲低回聲腫塊15例占75%(15/20)，無回聲2例占10%(2/20)，等回聲3例占15%(3/20)，也說明CRCC常規(guī)超聲以低回聲多見。2例無回聲腫塊，誤診為腎囊腫，回顧分析該2例超聲圖像，發(fā)現(xiàn)雖然2例均為無回聲，但仔細觀察其透聲較普通囊腫差，1例內(nèi)見斑點狀光斑,誤認為囊腫伴出血，CT顯示是瘤體內(nèi)鈣化。腎臟腫瘤中央出現(xiàn)星芒狀瘢痕是腎嗜酸細胞瘤所特有的影像學(xué)特征[7]。孔曉靜[8]等回顧性分析了24例CRCC的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)3例CRCC腫塊中央顯示輪輻狀低密度瘢痕，且均出現(xiàn)在直徑為9～13cm的腫瘤中，認為瘤內(nèi)星芒狀瘢痕亦是CCRC的影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是腫瘤直徑較大時更容易出現(xiàn)。本組中3例腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)條索狀瘢痕(均由CT增強掃描發(fā)現(xiàn)，超聲檢查顯示不明確)，且腫瘤直徑均在10cm以上，亦支持該觀點。

腎臟血供豐富，注射造影劑后腎實質(zhì)明顯強化，而少血供腫瘤增強程度較低，故可良好顯示乏血供腫瘤。超聲造影和CT增強均能敏感地反映病灶的血供，從而為腎臟腫瘤診斷及鑒別診斷提供幫助。黃備建等[9]統(tǒng)計分析343例不同亞型腎癌超聲造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)透明細胞腎癌常常表現(xiàn)為皮質(zhì)期同步增強，達峰值時呈高回聲和等回聲為主；而CRCC多表現(xiàn)為皮質(zhì)期同步增強和緩慢增強，達峰值時以低回聲和等回聲為主，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并認為緩慢增強和全期低回聲是CRCC特點。本組15例患者行超聲增強檢查，腫瘤皮質(zhì)期同步強化66.7%(10/15)，緩慢強化33.3%(5/15)，達峰值時腫塊低增強(低回聲)73.3%(11/15)，等增強(等回聲)26.7%(4/15)，亦支持黃備建等觀點。Kim等[10]分析110例不同亞型腎癌的增強CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤的強化程度對鑒別腎癌亞型有重要意義，特別是鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌正確率高于80%。并指出腫瘤的CT值在動脈期大于84Hu，在排泄期大于44Hu，很可能是腎透明細胞癌。周曉峻[11]等報道6例CRCC無論是動脈期還是實質(zhì)期，所有腫瘤實性成分的CT值均小于100Hu。本組20例增強CT，腫瘤實性成分在動脈期和實質(zhì)期CT值僅1例超過100Hu，與文獻報道類似，進一步說明CRCC乏血供特點。

綜上所述，CRCC無論在CT還是超聲圖像上常常表現(xiàn)為質(zhì)地相對均勻的乏血供腫瘤，超聲造影多表現(xiàn)為為皮質(zhì)期同步增強或緩慢增強，增強全期相對腎實質(zhì)以低回聲為主，CT動態(tài)增強掃描多表現(xiàn)為皮質(zhì)期、實質(zhì)期呈輕中度均勻強化，而CT較超聲檢查更易發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化以及中央瘢痕。

[1]Eble JN，Sauter G，Epstein JI，et al. World health organization classification of tumors： pathology and genetics,tumors of the urinary system and male genital organs [M].Lyon：IARC Press，2004: 9-43.

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(本文編輯: 汪兵)

Imaging Features of Chromophobe Renal Cell Carcinoma(Report of 20 Cases)

LI Qing-xia, HE Jian,WANG Wei,et al., Department of Ultrasound, Nanjing Xianlin Drum Tower Hospital, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo study the ultrasonic and CT features of chromophobe renal cell carcinoma (CRCC).MethodsTwenty cases of postoperative pathologically confirmed CRCCs were retrospectively analyzed. All the patients underwent conventional ultrasonography (US), plain and contrast enhanced CT (CECT) scanning, and 15 of them received contrast enhanced US (CEUS).ResultsIn US, CRCCs usually showed hypoechoic (15/20, 75%) and homogeneous echo (16/20, 80%). In CEUS, 9 cases showed homogeneous enhancement and 6 appeared heterogeneous enhancement. And 10 cases showed isochronous enhancement and 5 demonstrated delayed enhancement in the cortical phase of CEUS. And 11 cases manifested low enhancement and 4 showed equal enhancement compared with the renal cortex at the peak time. On plain CT scan, CRCCs showed iso- (n=16), hypo- (n=2) and hyperattenuations (n=2) respectively. CRCCs showed homogeneous (16/20, 80%) and heterogeneous density (4/20, 20%) on plain CT scan. Seven cases (7/20, 35%) contained punctate or patchy calcifications in the center of tumor. On CECT scan, all CRCCs showed mildly to moderately homogeneous enhancement. The enhancement of 11 and 9 CRCCs peaked in the cortical and parenchymal phases respectively. In addition, 3 cases demonstrated stellate scar in the central area.ConclusionCorrect preoperative diagnosis of CRCC could be made based on ultrasonic and CT findings, especially tumor homogeneity and mildly to moderately homogeneous enhancement on CECT and CEUS.

Chromophobe Renal Cell Carcinoma; Tomography; X-ray Computed; Ultrasonography

R445.3；R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.026

秦國初

2016-04-22