宋高峰

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000)

【針灸研究】

伍炳彩六經(jīng)辨治慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)擷英

宋高峰

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000)

伍炳彩教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎病情演變符合《傷寒論》六經(jīng)傳變規(guī)律。起病初期以太陽(yáng)表證為主，治以祛邪解表，表證不解，內(nèi)傳少陽(yáng)，當(dāng)以和解少陽(yáng)樞機(jī)為要;陽(yáng)明病階段以燥熱偏盛為特點(diǎn)，治以瀉熱逐水;太陰病階段以脾虛水停為特點(diǎn)，治以益氣健脾利水;少陰病階段以陽(yáng)虛氣化不利為特點(diǎn)，治以溫陽(yáng)利水;病至厥陰虛實(shí)互見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，靈活施治。

慢性腎小球腎炎;六經(jīng)辨證;伍炳彩

伍炳彩為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2000年榮獲“江西省名中醫(yī)”稱號(hào)。伍炳彩教授從事臨床工作近50年，學(xué)驗(yàn)俱豐，善用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難雜病并屢起沉疴，尤其在以《傷寒論》六經(jīng)理論為指導(dǎo)辨治慢性腎小球腎炎(簡(jiǎn)稱慢性腎炎)方面，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

六經(jīng)辨證施治規(guī)律由張仲景開(kāi)創(chuàng)，它不僅適用于傷寒也適用于雜病。正如柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中曰:“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理。”認(rèn)為慢性腎炎的病情演變符合六經(jīng)傳變規(guī)律，完全可以應(yīng)用六經(jīng)辨證的規(guī)律來(lái)治療。慢性腎炎急性發(fā)作期多因外邪侵襲、正邪相爭(zhēng)于肌表，病位在太陽(yáng)之表。太陽(yáng)病初期如能祛邪外出，則可阻斷病情傳變，若表邪不解可病及少陽(yáng)，出現(xiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利、三焦決瀆失司的病理變化。太陽(yáng)、少陽(yáng)病邪不解常入里化熱，出現(xiàn)邪熱熾盛、耗傷陰津、水熱互結(jié)等病理變化。邪在三陽(yáng)不解可內(nèi)傳三陰，亦可起病直中三陰。病至三陰常常虛實(shí)夾雜、寒熱互見(jiàn)，多為肺、脾、腎三臟受累。

1 太陽(yáng)病階段

伍炳彩認(rèn)為，慢性腎炎在太陽(yáng)病階段多系急性發(fā)作，辨證要點(diǎn)是顏面部先腫，腫在腰部以上，頭面部特別突出，并兼有惡寒發(fā)熱、一身酸痛、脈浮等外感表證，治療以祛邪解表、利水消腫為主。因所受外邪及病者體質(zhì)的差異，往往表現(xiàn)出不同的證候類型。如證屬風(fēng)寒束表常擬《金匱要略》麻黃加術(shù)湯加減治療;外寒里飲證常擬《傷寒論》小青龍湯加減;汗出惡風(fēng)、身重、脈浮緩的表虛證常用《傷寒論》桂枝湯合《金匱要略》防己黃芪湯加減;表寒里熱證常用《傷寒論》越婢湯加減;風(fēng)熱表證方用《溫病條辨》銀翹散加減?？傊?yáng)病階段力求祛邪務(wù)盡，防止內(nèi)傳入里。

案1:王某，女，22歲，2007年12月20日初診:主訴顏面浮腫1月余，加重伴惡風(fēng)1周。癥見(jiàn)顏面先腫，眼瞼腫甚，難以張目，咽喉痛，一身肌肉酸痛，伴惡寒無(wú)汗、鼻塞流清涕、口渴欲冷飲、小便黃濁、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮。尿常規(guī)檢查示白蛋白(+++)，潛血(++)，血壓150/90 mmHg，診斷慢性腎炎急性發(fā)作。擬越婢湯加味:生麻黃、荊芥、防風(fēng)各10 g，生石膏、茯苓皮、葫蘆殼各15 g，防己9 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗5枚，3劑水煎服，囑藥后避風(fēng)寒。12月24日二診:浮腫明顯消退，肌肉酸痛、咽喉痛明顯好轉(zhuǎn)，舌紅苔白，脈寸浮尺沉，守方7劑。2008年1月2日三診:浮腫基本消退，小便黃好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈寸浮。尿常規(guī)復(fù)查示尿蛋白(－)，潛血(－)，血壓135/80 mmHg。

按:伍炳彩認(rèn)為本病例起病急，以顏面浮腫為主且脈浮，故辨為太陽(yáng)表證?；颊呒扔袗汉疅o(wú)汗、鼻塞流清涕、一身肌肉酸痛的風(fēng)寒表證，又有咽喉痛、口渴、舌質(zhì)紅的里熱證，因此辨證屬外寒內(nèi)熱證，方用《傷寒論》越婢湯外散風(fēng)寒、內(nèi)清里熱，加用荊芥、防風(fēng)加強(qiáng)解表，茯苓皮、葫蘆殼利水，取得了良好的臨床療效。

2 少陽(yáng)病階段

太陽(yáng)表邪不解常內(nèi)傳少陽(yáng)。伍炳彩認(rèn)為慢性腎炎少陽(yáng)病期以樞機(jī)不利、三焦決瀆失職為主要病機(jī)。辨證要點(diǎn)為水腫而兼有胸脅滿悶、心煩惡心、口苦、脈弦等表現(xiàn)。治療以和解少陽(yáng)樞機(jī)、利水消腫為主，方用《傷寒論》小柴胡湯合五苓散加減。

案2:湯某，男，28歲，2007年10月20日初診:患慢性腎炎6年余，2004年確診為 IgA腎病，經(jīng)纈沙坦等治療病情尚穩(wěn)定。1周前因雨淋而出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、眼瞼水腫。癥見(jiàn)稍惡寒不發(fā)熱，眼瞼浮腫，食欲差，惡心心煩，口干口苦，大便偏稀色黃，每日二行，小便稍黃，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦稍滑。尿常規(guī)示白蛋白(+++)，潛血(++)，腎功能正常。故擬小柴胡湯合五苓散加減:柴胡、茯苓、薏苡仁各15 g，姜半夏、黃芩、黨參、豬苓、澤瀉、白術(shù)各10 g，桂枝、炙甘草各6 g，生姜3片，大棗3枚，5劑水煎服，西藥纈沙坦治療不變。10月25日二診:患者眼瞼浮腫消失，食欲好轉(zhuǎn)。

按:該患者IgA腎病多年，今感冒后病情復(fù)發(fā)。伍炳彩認(rèn)為患者有心煩、食欲差、口苦等表現(xiàn)，病位在少陽(yáng)，屬少陽(yáng)樞機(jī)不利、三焦決瀆失職證，故給予小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，患者有眼瞼浮腫、大便稀，合用五苓散利水消腫，并有利小便以實(shí)大便之意，再加薏苡仁健脾滲濕。

3 陽(yáng)明病階段

陽(yáng)明病階段的病理特點(diǎn)是燥熱偏盛，辨證要點(diǎn)除常見(jiàn)的水腫等癥狀外，兼有心煩、咽喉腫痛、口渴或脘腹脹滿、二便不利、舌紅苔黃、脈數(shù)或滑、或沉實(shí)等表現(xiàn)。治療以泄熱逐水為主，方用《傷寒論》牡蠣澤瀉散或《世醫(yī)得效方》疏鑿飲子加減。如兼有脘腹脹滿、大便閉結(jié)表現(xiàn)的方用《金匱要略》己椒藶黃丸加減。

案3:賀某，女，32歲，已婚，2006年4月13日初診:5年前被診斷為“慢性腎炎”，病情控制不佳。2周前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咽喉疼痛、食欲不振、嘔吐惡心、腹脹、頭昏、雙下肢浮腫、口干、大便干結(jié)每日一行，小便黃赤較平時(shí)明顯減少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉弦滑。血壓 155/95 mmHg，尿常規(guī)示白蛋白(++++)，潛血(++)，肌酐153 μmol/L，尿素氮8.3 mmol/L。故擬己椒藶黃丸加味:防己、車前子、大腹皮各15 g，葶藶子、生大黃各10 g，白茅根20 g，川椒目、生甘草各6 g，連用14付。4月28日三診:腹脹消失，下肢輕度浮腫、乏力、便偏稀。上方大黃減為6 g、加黨參15 g，繼服7劑，下肢浮腫消失，白蛋白(－)，潛血(－)，肌酐105μmol/L，尿素氮5.3 mmol/L，血壓135/80 mmHg。

按:本例患者慢性腎炎多年，此次因外感誘發(fā)，表邪不解，化熱內(nèi)傳陽(yáng)明，出現(xiàn)腹脹、口干、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩等陽(yáng)明胃腸熱結(jié)表現(xiàn)，故辨證屬陽(yáng)明熱熾、水濕內(nèi)停證。脾胃同居中焦，二者臟腑相連，燥濕相濟(jì)，升降相因。陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)必然影響太陰脾的運(yùn)化和升清功能，故患者兼有食欲不振、頭昏等表現(xiàn)。治療之初以攻邪為要，故初診擬己椒藶黃丸加大腹皮、白茅根、車前子瀉熱逐水。三診患者出現(xiàn)乏力、便稀癥狀，考慮邪去正傷，故減少大黃用量，加黨參益氣健脾。前后治療1月余，患者臨床癥狀基本消失，檢驗(yàn)指標(biāo)正常。

4 太陰病階段

太陰病階段的病理特點(diǎn)以脾肺氣虛為主，辨證要點(diǎn)是水腫以下半身為主，病情反復(fù)發(fā)作，兼有疲勞乏力、食欲差、短氣、大便稀溏等表現(xiàn)。治療以健脾利水滲濕，方用《丹溪心法》胃苓湯或《醫(yī)宗金鑒》茯苓導(dǎo)水湯加減，如兼有怕冷等陽(yáng)虛表現(xiàn)的常用《濟(jì)生方》實(shí)脾飲加減。

案4:饒某，女，45歲，2008年11月10日初診:患者半年前因雙下肢輕度浮腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，經(jīng)治好轉(zhuǎn)。近半月因勞累再次出現(xiàn)浮腫，下肢尤甚，按之如泥，乏力明顯，腰酸不適，大便溏稀，每日三行，小便短少，舌質(zhì)淡胖大邊有齒痕，脈沉弱。尿常規(guī)示白蛋白(++++)，潛血(－)，血壓150/90 mmHg。伍炳彩擬茯苓導(dǎo)水湯加減:茯苓、白術(shù)、澤瀉、陳皮、大腹皮、杜仲各15 g，木香、蘇梗、豬苓、桑白皮、木瓜各10 g，檳榔6 g，薏苡仁30 g，7劑水煎服。11月17日二診:患者浮腫明顯減輕，大便溏稀好轉(zhuǎn)，仍感疲勞乏力，上方加益母草、澤蘭各15 g，7劑水煎服，共服14劑。12月3日四診:患者無(wú)明顯不適，復(fù)查尿常規(guī)示白蛋白(－)，潛血(－)，血壓130/78 mmHg。

按:患者起病半年，此次因勞累后發(fā)作，初診見(jiàn)身面皆腫，伴有疲勞乏力、大便稀溏等太陰脾虛的證候，結(jié)合舌脈認(rèn)為病位在太陰，辨證屬太陰脾虛水停證，治擬茯苓導(dǎo)水湯加薏苡仁益氣健脾利水，患者有腰酸不適癥狀，故加杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰:“經(jīng)為血，血不利則為水”，故二診加益母草、澤蘭活血利水。該患者經(jīng)茯苓導(dǎo)水湯加味治療1月余，癥狀消失，尿常規(guī)恢復(fù)正常，療效滿意。

5 少陰病階段

少陰病期病情較為嚴(yán)重，以少陰陽(yáng)虛氣化不利為主要病理特點(diǎn)，辨證要點(diǎn)以下半身腫為主，水腫難消，畏寒肢冷明顯，脈沉細(xì)無(wú)力。治以溫陽(yáng)利水為主，方用《傷寒論》真武湯加減。如以咽干口渴、心煩失眠、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)的少陰熱化證為主的，常用《傷寒論》豬苓湯合《蘭室秘藏》滋腎通關(guān)丸加減;如既有手足不溫、脈沉細(xì)無(wú)力又有咽干口燥、心煩失眠的陰陽(yáng)兩虛見(jiàn)癥，常用《濟(jì)生方》濟(jì)生腎氣丸加減。

案5:劉某，女，26歲，2010年9月12日初診?；颊?年前曾出現(xiàn)水腫、蛋白尿，診斷為“慢性腎炎”，經(jīng)中西治療效果不理想。癥見(jiàn)眼瞼浮腫，精神稍差，腰酸痛，心煩口干，手足心熱，失眠多夢(mèng)，小便稍黃，有灼熱感，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)示白蛋白(++++)，潛血(++)，血壓130/80 mmHg。故擬豬苓湯合滋腎丸加減:茯苓、澤瀉、金櫻子、芡實(shí)、白茅根各15 g，豬苓、滑石(包煎)、阿膠(烊化)、知母、益母草、黃柏各10 g，肉桂3 g(后下)，蟬蛻6g，前后加減服用28劑，失眠、手足心熱好轉(zhuǎn)，查尿常規(guī)正常。

按:患者初診癥見(jiàn)心煩、口干、手足心熱、失眠多夢(mèng)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。伍炳彩認(rèn)為病位在少陰，為少陰熱化，辨證屬少陰陰虛、水熱互結(jié)證，治擬豬苓湯合滋腎丸加白茅根滋陰利水清熱，患者眼瞼浮腫故加蟬蛻祛風(fēng)以消腫，尿蛋白明顯加金櫻子、芡實(shí)收斂固澀，另加益母草活血利水。二診患者腰酸痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故加杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰。三診患者浮腫消退仍失眠，故去蟬蛻、加夜交藤養(yǎng)心安神。

6 厥陰病階段

厥陰病階段多為慢性腎炎后期，其病情往往虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，病機(jī)復(fù)雜多變，非一方一法可貫穿始終，當(dāng)在詳辨陰陽(yáng)虛實(shí)的基礎(chǔ)上靈活施治。如以神疲惡寒、手足逆冷、氣短懶言、煩躁不安、惡心嘔吐、納差脘痞、小便不利、大便閉結(jié)、舌質(zhì)紫暗、脈沉澀為主要表現(xiàn)的，證屬陽(yáng)衰濁瘀互結(jié)，方以《傷寒論》真武湯合桃核承氣湯加減;如以精神疲憊、畏寒肢冷、全身浮腫、少尿、食欲不振、惡心嘔吐、口中尿味、舌質(zhì)淡胖、舌苔白膩或黃膩、脈沉為主要表現(xiàn)的，證屬陽(yáng)衰濁毒內(nèi)蘊(yùn)，方以《金匱要略》大黃附子湯合《三因極一病證方論》溫膽湯加減;如以面色少華、頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、?dòng)則氣短、食欲不振、皮膚瘙癢或惡心嘔吐、全身或下肢浮腫、大便不暢、小便不利、舌淡、脈沉細(xì)為主要表現(xiàn)的，證屬氣血雙虧、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，方以《正體類要》八珍湯合《金匱要略》大黃附子湯加減。

案6:王某，男，50歲，2011年3月15日初診: IgA腎病病史15年，經(jīng)中西藥治療效果均不理想，3年前出現(xiàn)腎功能異常。癥見(jiàn)神疲乏力明顯，怕冷，食欲稍差，偶有惡心，納后脘脹，心煩，眠差，夜尿晚3～4行，大便偏干每日一行，舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈沉澀。肌酐238 μmol/L，尿素氮7.3 mmol/L，尿酸468 μmol/L。尿常規(guī)示白蛋白(+++)，潛血(+ +)。故擬真武湯合桃核承氣湯加減:茯苓、白術(shù)、肉蓯蓉、丹參、金櫻子、益智仁各15 g，白芍、制附片、桃仁、桂枝、生大黃各10 g，黃芪30 g，生姜6片，炙甘草6 g，7劑水煎服。按上方加減治療2月余，腎功能恢復(fù)正常，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)以健脾益腎方鞏固。

按:患者 IgA腎病多年，3年前出現(xiàn)腎功能異常，此類患者往往本虛標(biāo)實(shí)，初診癥見(jiàn)精神差、疲勞乏力明顯、怕冷、夜尿多，屬氣耗陽(yáng)傷的本虛表現(xiàn)，上腹脹，大便干結(jié)，心煩，舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，為氣虛不化、濁瘀毒內(nèi)蘊(yùn)所致，與厥陰病寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見(jiàn)的病機(jī)相符，故伍炳彩認(rèn)為病位在厥陰，辨證屬陽(yáng)衰濁瘀互結(jié)證，治擬真武湯合桃核承氣湯益氣溫陽(yáng)、化瘀瀉濁通便，加黃芪益氣補(bǔ)虛，肉蓯蓉溫腎陽(yáng)通便;尿蛋白明顯加金櫻子、益智仁收斂固澀。經(jīng)真武湯合桃核承氣湯加減治療2月余，癥狀基本消失，腎功能恢復(fù)正常。

綜上所述，慢性腎炎的病機(jī)傳變甚為復(fù)雜多變，但始終不越六經(jīng)范疇，可運(yùn)用六經(jīng)辨證的規(guī)律施治于臨床。在其演變過(guò)程中常出現(xiàn)一經(jīng)未罷又出現(xiàn)另一經(jīng)證候的合病，以及二經(jīng)或二經(jīng)以上同時(shí)為病的并病情況，臨證不可不辨。

R692.3+1

:A

:1006-3250(2016)08-0994-03

2016-02-15

宋高峰(1980-)，男，河南汝州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥防治腎臟疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。