宗文靜，劉寨華，申曉偉，曹洪欣

(1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 3.中國中醫(yī)藥科技交流中心，北京 100700;4.國家中醫(yī)藥管理局科技司，北京 100700)

【臨證驗(yàn)案】

曹洪欣應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯經(jīng)驗(yàn)*

宗文靜1，劉寨華2，申曉偉3，曹洪欣4△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 3.中國中醫(yī)藥科技交流中心，北京 100700;4.國家中醫(yī)藥管理局科技司，北京 100700)

當(dāng)歸拈痛湯出自張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》，是治療風(fēng)濕熱痹及濕熱腳氣的常用方劑，具有正邪兼顧、氣血并調(diào)、內(nèi)外同治、上下分消的功效。導(dǎo)師曹洪欣教授運(yùn)用該方加減化裁，重視總結(jié)病證特點(diǎn)和方藥特點(diǎn)，其見解獨(dú)到，靈活應(yīng)用，常收平中見奇之效。臨床應(yīng)用不拘泥于原方主治病證，用該方治療某些難治性皮膚病與風(fēng)濕免疫性疾病取得良好療效。故在分析當(dāng)歸拈痛湯方藥特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合導(dǎo)師臨床驗(yàn)案詳細(xì)介紹了應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯治療濕疹及經(jīng)前身痛的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

當(dāng)歸拈痛湯;驗(yàn)案;曹洪欣

當(dāng)歸拈痛湯首載于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，書中指出:“下之二方，非治病而設(shè)，此乃教人比證立方之道，容易通曉也。［1］”此處“下之二方”即指當(dāng)歸拈痛湯和天麻半夏湯，可見張?jiān)卦馐且援?dāng)歸拈痛湯為例示后人制方之道。本方藥味雖多，然而制方嚴(yán)謹(jǐn)，兼顧全面。清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中贊該方為“濕熱疼腫之圣方”，后世醫(yī)家將該方廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕熱痹及濕熱腳氣初起的治療。

導(dǎo)師曹洪欣教授從事中醫(yī)診療工作30余載，善用經(jīng)方名方，學(xué)驗(yàn)俱豐。臨床重視辨病辨證相結(jié)合，特別強(qiáng)調(diào)依據(jù)某種(類)疾病病變特點(diǎn)，總結(jié)病證演變規(guī)律，從而總結(jié)歸納治療要點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合季節(jié)氣候、生態(tài)環(huán)境等因素，靈活辨證論治，以經(jīng)方、名方加減化裁。如此知常達(dá)變、常變結(jié)合的診療思路常常收到良好的臨床療效。他應(yīng)用當(dāng)歸拈痛湯，重視總結(jié)病證特點(diǎn)和方藥特點(diǎn)，其見解獨(dú)到，靈活應(yīng)用，常收平中見奇之效。

1 方藥分析

1.1 理法相應(yīng)，以風(fēng)勝濕

張?jiān)丶捌涞茏永顤|垣所制諸方中多含有風(fēng)藥，取其散風(fēng)、勝濕、升陽、引經(jīng)之功。當(dāng)歸拈痛湯中，張氏亦用羌活、防風(fēng)、升麻和葛根4味風(fēng)藥，其主要作用為勝濕。風(fēng)藥開泄善行，淺則能達(dá)表皮，深則能入經(jīng)脈，確為除濕之佳品。方中還應(yīng)用了不同的祛濕藥物。原書自注:“濕淫于內(nèi)，治以苦溫”［1］，此處味“苦”之品即指蒼術(shù)、苦參、黃芩等藥物，取其健脾燥濕之功;“治濕不利小便，非其治也”，故方中應(yīng)用豬苓、澤瀉淡滲利濕［2］。此外，方中還選用茵陳等藥物芳香化濕，如此多種途徑結(jié)合濕邪自化。

清代著名溫病學(xué)家葉天士在總結(jié)溫邪夾濕的治療時(shí)提出“或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”［3］。這種分消濕熱邪氣的方法在本方中體現(xiàn)得十分鮮明，只是葉氏所論病證濕邪尚輕，本證濕邪較重，影響血分，故將多種祛濕方法聯(lián)合應(yīng)用。

曹洪欣認(rèn)為，當(dāng)歸拈痛湯處方藥味雖然繁多，但不駁雜，全方用藥緊緊圍繞濕熱這一病機(jī)。濕邪本身就有黏膩的特性，與熱邪相合后更是“如油和面”，纏綿難愈，膠著難解。而濕熱內(nèi)蘊(yùn)影響脾的運(yùn)化功能，使?jié)裥皟?nèi)生;濕熱之邪留戀日久，必然會(huì)傷陰耗液;濕熱邪氣進(jìn)一步深入，浸淫血分，阻滯血行，不通則痛。濕性重濁，流于下焦則成濕熱痹癥及腳氣諸證。

在運(yùn)用本方時(shí)，他極其重視風(fēng)藥的應(yīng)用。在臨床加減中，本方所用的4味風(fēng)藥多用到3味以上。曹洪欣認(rèn)為濕邪阻滯經(jīng)脈血肉之間，風(fēng)藥善于搜剔，此間濕邪非風(fēng)藥不能達(dá)也;濕邪易于下溜，風(fēng)藥除能祛風(fēng)燥濕之外，還可助陽化氣、運(yùn)化水濕。此外，根據(jù)濕邪位置，對(duì)風(fēng)藥的應(yīng)用也有裁度和選擇，如上焦?jié)裰貏t加秦艽，下焦?jié)裰爻＜营?dú)活。

由于本證病機(jī)較為復(fù)雜，濕熱、脾虛、瘀血、陰虛四者并存，而這四者又互相牽制，清熱燥濕則易耗陰動(dòng)血，養(yǎng)陰活血又有助濕生熱之弊，所以這四者關(guān)系的協(xié)調(diào)是本方的另一特色。人參、白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，又能防諸風(fēng)藥耗血傷陰。而本方名為當(dāng)歸拈痛湯，意即突出當(dāng)歸養(yǎng)血和營，又能引諸藥入于血分，去濕熱所致的瘀滯，取內(nèi)散外達(dá)、養(yǎng)血潤燥之意，正如汪昂在《醫(yī)方集解·利濕之劑》中所云:“血壅不流則為通，當(dāng)歸辛溫以散之。［4］”曹洪欣對(duì)于祛風(fēng)、滲濕、健脾、養(yǎng)血等相互牽掣的關(guān)系，恒以當(dāng)歸為君，養(yǎng)血潤燥，亦為反佐。根據(jù)患者脈證合理配比祛風(fēng)、滲濕、健脾等藥物劑量，以達(dá)祛邪不傷正的目的。

1.2 病證結(jié)合，靈活加減

曹洪欣認(rèn)為多種痹癥和皮膚疾病病機(jī)都與濕熱相關(guān)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、天皰瘡以及濕疹等頑疾。在病證認(rèn)識(shí)上，以濕疹為例，其發(fā)病以皮膚瘙癢、灼熱為多見，認(rèn)為其病機(jī)多為稟賦不足、飲食失節(jié)、脾失健運(yùn)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致，符合本方病機(jī)，故治療時(shí)常以本方為主加減應(yīng)用。在治療上根據(jù)不同情況進(jìn)行加減，如在治療皮膚疾病時(shí)，濕邪較重則需加重祛風(fēng)除濕、淡滲利濕以及苦寒燥濕之品，如羌活、土茯苓、苦參、白鮮皮、地膚子等;若患者瘙癢嚴(yán)重甚則不能入寐則加入生龍骨、生牡蠣等重鎮(zhèn)安神。在治療痹癥時(shí)，表現(xiàn)為上肢疼痛為主者常加雞血藤、桑枝、桂枝、姜黃、秦艽等藥，而下肢癥狀較明顯者酌加獨(dú)活、萆薢、地龍、穿山龍、威靈仙、青風(fēng)藤等。

2 典型病案

2.1 濕疹

案1:患者歐陽某，男，43歲，2013年11月3日初診:四肢斑片狀丘疹伴瘙癢反復(fù)發(fā)作2年余，每于夏季加重。在某西醫(yī)院診斷為濕疹，治療1年余效果不顯，求診于中醫(yī)。癥見患者手臂及下肢有成片局限性斑塊，局部皮膚浸潤肥厚，表面粗糙呈暗紅色，瘙癢劇烈，夜間為甚。伴大便黏滯不爽，舌紅稍紫，苔黃微膩，脈沉滑。辨證屬風(fēng)濕相搏、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱利濕、祛風(fēng)止癢。方用當(dāng)歸拈痛湯加味:當(dāng)歸15 g，羌活15 g，防風(fēng)10 g，升麻10 g，澤瀉15 g，茵陳20 g，黃芩15 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)10 g，苦參10 g，蛇床子10 g，地膚子15 g，生龍骨30 g，甘草10 g，水煎服每日1劑，分3次服。2013年11月24日二診:服上方21劑后未見新生皮損，其他癥狀減輕，舌暗紅，苔黃白微膩，脈滑。守方加減調(diào)治1月余，局部皮損與瘙癢基本消失而痊愈。

按:此案是反復(fù)發(fā)作的濕疹，而非濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)之痹癥，與原書的主治并不相同。但本證為濕熱之邪郁于肌表，且病程較久，波及血分，與當(dāng)歸拈痛湯證的病機(jī)似有相同之處，故導(dǎo)師應(yīng)用本方化裁當(dāng)屬典型的“異病同治”。患者四肢濕疹反復(fù)發(fā)作，夏季加重，手臂、下肢陳舊性局限斑塊，色暗紅、瘙癢，提示濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外受風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪郁于肌表，濕熱下注;瘙癢晝輕夜重，為風(fēng)濕熱邪浸于血分;舌紅稍紫為熱邪熾盛;大便黏滯不爽，苔黃微膩，脈沉滑為濕熱內(nèi)蘊(yùn);辨證屬濕熱相搏、外受風(fēng)邪，故治以當(dāng)歸拈痛湯加減，去知母以防苦寒之性太過傷脾胃，加蛇床子、地膚子以清熱燥濕止癢。生龍骨以收濕氣，安神止癢?！侗静菥V目》載其能“益腎鎮(zhèn)驚，止陰瘧，收濕氣，脫肛，生肌斂瘡”［5］。服藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，后守方調(diào)理2月余，濕疹未作，諸癥漸愈。

2.2 經(jīng)前身痛

案2:患者史某，女，43歲，2008年12月21日診:反復(fù)經(jīng)前身痛8年余?；颊咦允鼋?jīng)前腋下瘙癢灼熱如蟲行，伴周身灼熱疼痛，以腰背為甚。大便偏干、尿道灼熱，小便黃少，舌淡紅，苔白，脈滑。辨證屬濕熱浸淫、血室受煿，治以清利濕熱、養(yǎng)血透邪。處以當(dāng)歸拈痛湯加減:當(dāng)歸20 g，羌活15 g，防風(fēng)10 g，升麻10 g，澤瀉20 g，茵陳20 g，黃芩15 g，葛根15 g，蒼術(shù)10 g，苦參15 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，甘草10 g。水煎服每日 1劑，分3次服。2009年1月4日診:服上方14劑后，周身皮膚灼熱疼痛感明顯減輕，仍有身熱不揚(yáng)、大便干、尿道灼熱等癥狀，繼續(xù)守方加減2月余，經(jīng)前身痛等癥狀消失。

按:經(jīng)前身痛反復(fù)發(fā)作，一般辨證為熱入血室，方用小柴胡湯，然而本案患者經(jīng)前身痛8年余，久治不愈，導(dǎo)師也曾用小柴胡湯、蒿芩清膽湯加減治療，雖取小效仍未得愈。詳審此案患者，經(jīng)前周身灼熱身痛、尿道灼熱、小便黃少，一派熱入血室之象，然其舌淡紅苔白、脈滑，并沒有明顯的血室受煿之象，脈證不符，故推測其熱象受其他邪氣所掩，以當(dāng)歸拈痛湯祛濕熱、除痹痛、養(yǎng)血活絡(luò)試探性治療，原方去白術(shù)以防溫燥性太過以傷津液，加白鮮皮、地膚子清熱燥濕，祛風(fēng)止癢;生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚安神，平肝息風(fēng)，潛鎮(zhèn)止癢。藥后周身皮膚灼熱疼痛明顯減輕，而轉(zhuǎn)為身熱不揚(yáng)，說明用當(dāng)歸拈痛湯恰合病機(jī)，證屬濕熱浸淫血脈。再守方加減治療2月余，諸癥漸消而愈。

3 結(jié)語

當(dāng)歸拈痛湯經(jīng)過千余年的發(fā)展，歷代醫(yī)家的廣泛應(yīng)用擴(kuò)寬了其適用范圍。本方正邪兼顧、氣血并調(diào)、內(nèi)外同治、上下分消，去濕熱、止痹痛、活血養(yǎng)血，臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病證特點(diǎn)，不拘泥于其原方主治，辨證識(shí)機(jī)，合理應(yīng)用，常常能收到滿意療效。

［1］張?jiān)?醫(yī)學(xué)啟源［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:17.

［2］安莉萍，辛小紅，程鵬.當(dāng)歸拈痛湯臨床應(yīng)用概況［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(8):1798-1800.

［2］黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:341.

［3］項(xiàng)長生.汪昂醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012: 233.

［4］李時(shí)珍.本草綱目［M］.長春:吉林大學(xué)出版社，2009:81.

R289.5

:A

:1006-3250(2016)07-0986-02

2016-02-13

北京市支持中央高校共建項(xiàng)目(B-1102)-北京市重點(diǎn)學(xué)科—中醫(yī)基礎(chǔ)理論

宗文靜(1987-)，女，山東人，講師，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究與臨床研究。

△通訊作者:曹洪欣(1958-)，男，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，從事中醫(yī)藥治療心血管病、中醫(yī)理論傳承與創(chuàng)新研究和中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略等方面的臨床與研究，E-mail:caohxin@mail.cintcm.ac.cn。