徐洪潔

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

不同病證穴位貼敷療效的影響因素探究

徐洪潔

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

穴位貼敷療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在防治慢性反復(fù)發(fā)作性疾病中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。故以貼敷流程為基本線(xiàn)索，梳理在操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的影響因素，總結(jié)出辨證方法及思維模式、體質(zhì)因素、時(shí)間因素、穴位刺激等重點(diǎn)影響療效因素，以期幫助臨床全面把握、控制相關(guān)影響因素，進(jìn)而提高穴位貼敷療法的療效。

穴位敷貼;療效;因素

穴位貼敷療法是指基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)皮治療系統(tǒng)，根據(jù)病證不同，將膏藥或用各種液體調(diào)和藥末而成的糊狀制劑，貼敷于一定的穴位或患部，通過(guò)藥物、腧穴及經(jīng)絡(luò)的作用，達(dá)到預(yù)防或治療目的的一種獨(dú)特的中醫(yī)外治療法。其制作通常根據(jù)病證的不同選用相應(yīng)的中藥，或加入水、醋、蛋清、酒、姜汁、蜂蜜、植物油、藥液甚至唾液等介質(zhì)調(diào)和成糊狀;或撒于中藥湯劑熬成的膏藥上，或直接用凝固狀油脂(如凡士林等)、米飯、棗泥、米醋等制成軟膏、藥餅、藥丸，直接貼敷于皮膚一定穴位或患處。穴位貼敷療法的作用機(jī)理較為復(fù)雜，目前認(rèn)為其可能的機(jī)理主要通過(guò)藥物對(duì)穴位的刺激與調(diào)節(jié)作用、藥物吸收后的藥效作用和綜合疊加作用而發(fā)揮療效。由于其具有避免肝臟首過(guò)效應(yīng)、不受胃腸消化酶破壞、血藥濃度維持持久等藥理代謝特點(diǎn)，決定其低毒副作用、高生物利用度、給藥次數(shù)少、臨床療效高的治療優(yōu)勢(shì)，故目前廣泛應(yīng)用于各類(lèi)病證的治療及預(yù)防其收效甚好。有研究表明［1］，近60年來(lái)穴位貼敷療法應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)病種主要包括內(nèi)科(哮喘、咳嗽、腹痛、面癱、便秘)、兒科(小兒咳嗽、小兒泄瀉)、外科(腰腿痛)、五官科(鼻淵)、婦科(痛經(jīng))等，其中皮膚科疾病治愈率最高，外科、婦科、兒科、內(nèi)科、五官科有效率均在90%以上。

由于穴位貼敷療法輔料及藥物制作考究、操作步驟復(fù)雜，加之貼敷對(duì)象、時(shí)間選擇、外界環(huán)境等影響因素眾多，稍加不慎則對(duì)臨床療效造成巨大影響，嚴(yán)重制約其臨床應(yīng)用，且目前對(duì)于穴位貼敷療法療效影響因素研究相對(duì)缺少［2］。因而筆者將以貼敷流程為基本線(xiàn)索，梳理在操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的影響因素，以期幫助研究人員全面把握、控制相關(guān)影響因素，進(jìn)而提高穴位貼敷療法療效，并促進(jìn)其進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

1 辨證方法及思維模式

辨證方法與思維模式直接決定貼敷的穴位組合和用藥配伍(劑量、組成)，在疾病預(yù)防、治療中起到?jīng)Q定性作用，也是影響臨床療效的最根本因素。孟憲鵬等［3］通過(guò)1000例患者臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，證型不同、藥物不同、療效差異顯著，也說(shuō)明辨證分型治療能夠明顯提高臨床療效。

中醫(yī)辨證方法體系主要包括八綱、氣血津液、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等。根據(jù)疾病的特點(diǎn)、治療方法、治療途徑的不同，所選用辨證方法理應(yīng)有異。目前針對(duì)貼敷療法的辨證論治方法研究尚無(wú)公論。但就一般的中醫(yī)藥物內(nèi)服治療來(lái)說(shuō)，貼敷療法作為外治法的典型，加之其穴藥并舉的復(fù)雜治療因素，其辨證論治體系應(yīng)與前者不盡相同。當(dāng)前開(kāi)展的相關(guān)穴位貼敷臨床治療研究中主要的辨證方法包括以下幾種:一是單純辨病(即同病則同穴同藥，目前較多)。如尹麗麗等［4］用貼敷療法治療單純性肥胖;李麗萍等［5］用穴位貼敷防治小兒支氣管哮喘;二是辨證論治(同病同證則同穴同藥)。如余瑩等［6］以潰結(jié)寧膏穴位貼敷治療脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎;三是辨癥論治(同癥同穴同藥)。如梁雪芳［7］、劉艷茹［8］分別用其治療婦產(chǎn)科術(shù)后咳嗽、惡心、嘔吐癥狀以及癌痛。由于臨床療效研究特點(diǎn)限制，其具體辨證擇藥選穴的過(guò)程體現(xiàn)較為模糊，但從臨床治療來(lái)說(shuō)，辨證施治過(guò)程準(zhǔn)確與否對(duì)療效影響巨大，單純辨病或辨證往往不能完全滿(mǎn)足治療需求。

從根本目的來(lái)說(shuō)，貼敷療法的辨證應(yīng)積極指向?qū)ρㄎ患百N敷內(nèi)容2種治療因素(此外還包括刺激強(qiáng)度等)的選擇。其中辨證選穴與目前研究較多的針灸具有較強(qiáng)聯(lián)系，辨證擇方與中醫(yī)內(nèi)科思路極為類(lèi)似，但針灸辨證論治又與中藥療法的內(nèi)科辨證論治有著明顯差別［9］，因而如何融合2種甚至以上辨證(針灸辨證、內(nèi)科辨證)方法，或另辟蹊徑找到適合其特點(diǎn)的辨證方法成為亟需思考的重要問(wèn)題。文碧玲［11］等通過(guò)對(duì)穴位貼敷療法處方分析總結(jié)認(rèn)為，目前雖然研究者從辨證分型、辨病或?qū)ΠY、多穴組等不同角度進(jìn)行了觀察研究，但仍然缺乏不同穴組之間大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，導(dǎo)致選穴處方缺乏客觀證據(jù)。基于貼敷療法本身特點(diǎn)及應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)疾病，筆者認(rèn)為貼敷療法應(yīng)謹(jǐn)遵辨證論治原則，在貼敷療法的發(fā)展過(guò)程中應(yīng)逐漸形成理、法、方、穴、藥、術(shù)環(huán)環(huán)相扣的辨證論治思維模式，以經(jīng)絡(luò)辨證為主體，臟腑辨證為重點(diǎn)，八綱辨證為指導(dǎo)，并根據(jù)病證不同適當(dāng)結(jié)合部位辨證，進(jìn)而因證選方、依經(jīng)擇穴、以方統(tǒng)藥及佐以專(zhuān)術(shù)。

2 體質(zhì)因素

體質(zhì)即人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類(lèi)在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征［12］。作為證的“前體”，對(duì)各種病理因素具有相對(duì)穩(wěn)定的傾向性，其偏頗往往決定邪氣“從化”進(jìn)而形成某種病證。隨著中醫(yī)未病先防、既病防變(治未病)思想的廣泛傳播，人們不斷重視對(duì)于病證出現(xiàn)前或疾病緩解期的調(diào)護(hù)，即在亞健康狀態(tài)或穩(wěn)定期狀態(tài)下對(duì)體質(zhì)偏頗的糾正，故在貼敷的預(yù)防及穩(wěn)定期治療過(guò)程中要詳辨患者體質(zhì)，避犯寒者得寒、熱者得熱、虛虛實(shí)實(shí)之戒。婁必丹［13］等對(duì)比氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和痰濕質(zhì)4種體質(zhì)人群同方、同穴、同時(shí)貼敷療效發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)療效明顯優(yōu)于痰濕質(zhì)。秦黎虹［14］等觀察貼敷對(duì)氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)哮喘患者的影響，結(jié)果顯示氣虛質(zhì)組療效優(yōu)于特稟質(zhì)組，可見(jiàn)體質(zhì)在對(duì)病理因素具有傾向性的同時(shí)，對(duì)治療處理措施也具有一定的偏頗性，因此對(duì)體質(zhì)判斷的準(zhǔn)確與否直接決定療效的可靠性。

3 貼敷時(shí)間因素

中醫(yī)整體觀認(rèn)為，人與自然環(huán)境是統(tǒng)一整體，《素問(wèn)·生氣通天論》提出:“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣?！弊匀唤缬形暹\(yùn)六氣、四時(shí)季節(jié)氣候的變化，人體之五臟六腑、氣血陰陽(yáng)也隨之產(chǎn)生相應(yīng)的變化，影響著人們的生理與病理。故在《素問(wèn)·金匱真言論》中提出:“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng);南風(fēng)生于夏，病在心……中央為土，病在脾，俞在脊?！敝嗅t(yī)學(xué)治療思想正是基于人與自然的和諧一體觀，四時(shí)氣候更迭變化與人體內(nèi)部的陰陽(yáng)升降、氣血循行皆有著千絲萬(wàn)縷的內(nèi)在聯(lián)系。《靈樞·邪客》中提出:“此人與天地相應(yīng)者也”，因而古代醫(yī)家提出“因時(shí)制宜”的治療原則，提示后輩若能按照季節(jié)規(guī)律、時(shí)間節(jié)律進(jìn)行適當(dāng)治療，可收事半功倍之良效。

3.1 貼敷治療時(shí)機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于貼敷時(shí)機(jī)的關(guān)注最早可追溯至清代醫(yī)家張璐所著《張氏醫(yī)通》:“喘。冷哮灸肺俞、膏肓、天突有未有不應(yīng)。夏月三伏中用白芥子涂法往往獲效。方用白芥子凈末一兩、延胡索一兩，甘遂、細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末入麝香半錢(qián)，杵勻，姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴，涂后麻冒疼痛，切勿便去，候三柱香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次病根去矣。”即在三伏(庚日屬肺與大腸)陽(yáng)氣盛旺之時(shí)，寓藥于疏松之腠理，使藥性深達(dá)臟腑，治療哮喘一類(lèi)疾病?！叭拧笔侵付梁蟮牡?個(gè)“九天”，即冬至后的第19天到第27天。三九之時(shí)天氣最寒，人體斂藏，但由于患者陽(yáng)氣虛弱，在內(nèi)奉生者甚少，臟腑虛弱，無(wú)力抗邪，衛(wèi)外不固，因而極易感受風(fēng)寒邪氣。三九貼敷作為三伏貼敷的一種補(bǔ)充，是“冬病冬治”的具體體現(xiàn)。選取辛散溫通的藥物以氣相應(yīng)，以味相感。辛散導(dǎo)引營(yíng)衛(wèi)之氣，鼓動(dòng)絡(luò)脈氣血，暢通絡(luò)脈之瘀滯;溫?zé)狎?qū)散體內(nèi)寒邪，振奮臟腑正氣，充盈絡(luò)脈之氣血［15］。目前一般認(rèn)為，伏九貼敷對(duì)于大部分慢性疾病(哮喘、肺炎、COPD、老年泄瀉、強(qiáng)直性脊柱炎等)的貼敷療效均較好，其中對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病病證的貼敷時(shí)機(jī)驗(yàn)證研究開(kāi)展得最多。如楊淑荃［16］等比較不同季節(jié)貼敷治療 COPD臨床療效發(fā)現(xiàn)，伏九貼敷療效明顯優(yōu)于其他。王春蘭［17］于三伏天貼藥治療過(guò)敏性鼻炎療效顯著。此外也有觀點(diǎn)認(rèn)為，風(fēng)濕類(lèi)疾病宜于春分、秋分貼敷，支氣管哮喘于夏至治療較佳［18］，尤其于11∶00～17∶00貼敷對(duì)于陽(yáng)虛性心絞痛療效更好［19］。

3.2 單次治療時(shí)間

在臨床上貼敷時(shí)間過(guò)短、藥效不能充分發(fā)揮，臨床療效不良;時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則皮膚刺激作用大、不良反應(yīng)多、依從性差，因而對(duì)貼敷起效、作用時(shí)間的深入研究，能夠有效提高貼敷療法的療效及依從性，減少不良反應(yīng)。鄭蓉［20］等對(duì)比觀察4、6、8、10 h貼敷治療原發(fā)性高血壓的臨床療效發(fā)現(xiàn)，4 h組基本無(wú)治療效果，而6、8、10 h均有療效且各組無(wú)明顯差異，因此6 h為貼敷治療高血壓的最適時(shí)間。張盼奎［21］等比較＜6 h、6～8 h、8～12 h、＞12 h組貼敷治療COPD臨床療效發(fā)現(xiàn)，8～12 h能夠最大程度地減少COPD穩(wěn)定期患者急性加重次數(shù)，為最佳貼敷時(shí)間。黃為陽(yáng)［22］等發(fā)現(xiàn)，10～12 h為溫陽(yáng)止痛散貼敷治療帶狀皰疹神經(jīng)痛止痛療效的最佳作用時(shí)間。

3.3 治療療程

針對(duì)貼敷療法的療程與療效關(guān)系，目前一般認(rèn)為隨著療程延長(zhǎng)、藥物作用效果累積，療效與療程成正態(tài)相關(guān)。周小紅［23］等隨訪580例支氣管哮喘天灸患者發(fā)現(xiàn)，3年內(nèi)有效率呈逐漸上升趨勢(shì)?；酐慃悾?4］等觀察小兒反復(fù)呼吸道感染連續(xù)3年療效，發(fā)現(xiàn)患兒體內(nèi) sIgA含量持續(xù)穩(wěn)定上升，雖時(shí)間延長(zhǎng)，但其提高患兒免疫力作用逐漸加強(qiáng)，提示臨床貼敷治療中應(yīng)注意患者隨訪，將貼敷療程維持在3年以上為好。

3.4 治療間隔時(shí)間

治療間隔時(shí)間作為針灸治療時(shí)相研究的一種，相關(guān)研究較少。袁保豐［25］等比較120例患者三伏(30 d)貼敷的頻次發(fā)現(xiàn)，每隔3 d治療1次(共10次)者較10 d治療1次(共3次)者療效更好。筆者認(rèn)為，該結(jié)果可能與同一時(shí)間段內(nèi)藥物作用累積增多、效能增加有關(guān)。

4 貼敷治療刺激強(qiáng)度

穴位貼敷療法的基本作用機(jī)理來(lái)自于其對(duì)于局部腧穴的刺激作用，進(jìn)而發(fā)揮穴位-經(jīng)絡(luò)作用，因而把握刺激強(qiáng)度對(duì)于貼敷療效具有重要意義。貼敷治療對(duì)于局部的刺激主要包含兩方面:一是對(duì)皮膚的刺激作用(發(fā)泡作用)，二是對(duì)穴位的刺激作用。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)于貼敷過(guò)程中是否應(yīng)加強(qiáng)皮膚刺激、促進(jìn)發(fā)泡作用莫衷一是。林忠嗣［26］等隨訪貼敷患者發(fā)現(xiàn)，貼敷后發(fā)泡患者較無(wú)發(fā)泡者療效明顯。而楊君軍［27］等觀察三伏天貼敷麻黃、細(xì)辛、甘遂、延胡索、生白芥子的臨床療效后認(rèn)為，有無(wú)發(fā)泡對(duì)于療效無(wú)顯著性影響。

就患者舒適度而言，在治療過(guò)程中應(yīng)盡量避免過(guò)強(qiáng)皮膚刺激的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)藥物對(duì)局部腧穴位的刺激。在實(shí)際過(guò)程中，2種刺激的主要來(lái)源均為各種具有“透皮”作用的藥物，如燒酒、白芥子、生姜、冰片、肉桂、薄荷腦、杜香、桉葉油、半夏、斑蝥、川烏、花椒、附片等，故如何在治療過(guò)程中對(duì)透皮藥物進(jìn)行適當(dāng)炮制處理、去性(皮膚刺激性)存用(透皮達(dá)穴)，充分利用現(xiàn)代生物科技對(duì)中藥有效成分提取、吸收，借鑒先進(jìn)西藥藥物透皮技術(shù)的研究成果，改進(jìn)貼敷藥物制作工藝，開(kāi)發(fā)副作用低、吸收度好的皮外給藥制劑，成為當(dāng)前貼敷療效藥理研究的重要課題。宣麗華［28］等通過(guò)觀察具有不同刺激強(qiáng)度的 3組含有不同透皮藥物的貼敷組對(duì)于支氣管哮喘的防治療效發(fā)現(xiàn)，使用生白芥子與生甘遂的貼敷1、2組較使用炒品者療效明顯突出，且以生姜汁調(diào)和、加入冰片、凡士林的1組與2組療效相近的同時(shí)減少皮膚刺激作用。

5 其他因素

除上述重要因素外，秦慷［29］等發(fā)現(xiàn)局部皮溫升高有助于提高貼敷的臨床療效。李軍［30］等發(fā)現(xiàn)，患者年齡、病程、合并癥在一定程度上影響療效。

整體觀與辨證論治作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的兩大特點(diǎn)，始終貫穿于中醫(yī)對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)與治療中，中醫(yī)診治因人因時(shí)因地而宜也正是體現(xiàn)其該特點(diǎn)，因此季節(jié)氣候、人的體質(zhì)差異、穴位和藥物的選擇等因素都會(huì)對(duì)穴位貼敷療法的效果產(chǎn)生重要影響。作為中醫(yī)的一種特色療法廣泛應(yīng)用于臨床，由于影響因素較多，且貼敷療法研究現(xiàn)狀總體上呈現(xiàn)“應(yīng)用多而研究少”的現(xiàn)狀，即療效評(píng)價(jià)研究大量開(kāi)展，而在制藥工藝、影響因素分析、藥理作用和代謝機(jī)制方面研究較前者明顯不足，這對(duì)于貼敷療法的遠(yuǎn)期推廣應(yīng)用形成巨大阻礙，因而在臨床操作過(guò)程中，應(yīng)不斷關(guān)注、完善其治療內(nèi)容，充分考慮其療效影響因素，建立合理的貼敷療法療效評(píng)價(jià)體系，規(guī)范療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)貼敷療法進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，有利于貼敷療法的廣泛開(kāi)展，為中醫(yī)藥治療手段走出國(guó)門(mén)奠定基礎(chǔ)。

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Study on the Influencing Factors of Therapeutic Effect of Acupoint Application Therapy with Different Diseases

XU Hong-jie
(The Hospital Affiliated to Liaoning University of TCM，Sheyang 110032，China)

Acupoint application therapy as the traditional therapy of traditional Chinese medicine，h as a unique advantage in the prevention and treatment of chronic recurrent disease.Based on the application process as the basic clue，combing possible influencing factors in the process of operation，summed up the key influencing factor of curative effect，such as the syndrome differentiation method and thinking mode，constitution factor，time factor and acupoint stimulation，etc，in order to help clinical comprehensive grasp and control related influencing factors，and further improve the curative effect of acupoint application therapy.

acupoint application therapy;curative effect;factor

R244.9

:A

:1006-3250(2016)07-0965-03

2015-11-14