周 賢，許樂思，邢 穎，劉松林，梅國強

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065)

葉天士上下交病治其中辨治思想探析*

周 賢，許樂思，邢 穎，劉松林△，梅國強

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065)

探討闡明上下交病、病證紛繁、盤根錯結(jié)之證，當(dāng)注重整體、謹守病機、尋根溯源、糾偏去弊、以平為期、以和為貴，方可令陰陽調(diào)和、氣血條達。其論述以葉天士《臨證指南醫(yī)案·吐血》中的“上下交病，治在中焦”為切入點，闡明上下交病之理論基礎(chǔ)，中焦在機體中的重要意義、對“治在中焦”的理解及其引申含義，以及上下交病、紛繁難解時謹守病機，以和中焦、和氣血、和陰陽為辨治思路，進而說明“上下交病治其中”在辨證施治中的指導(dǎo)意義。

上下交病;治在中焦;辨治思想;葉天士

臨證診病，輕重不一，簡繁有別，其病情單一，病變部位局限者治之猶易;倘有上下交病、病變部位廣泛者，醫(yī)者往往捉襟見肘，顧此失彼，不得周全，治之則難。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論“下病取上”、“上病取下”和“中病旁取”者不少，而直言“上下交病”治法者鮮矣，惟溫病名宿葉天士結(jié)合其臨證經(jīng)驗，在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“上下交病，治在中焦”［1］的辨治思路，并在該書中對此思路有多次論述。概而言之，即“上下交病治其中”，既強調(diào)了整體觀，又強調(diào)了中焦脾胃之重要性，還能啟發(fā)后學(xué)者之思維。筆者受益匪淺，且就學(xué)習(xí)之粗淺體會作以下論述。

1 “上下交病”之理論基礎(chǔ)

“上下交病”意指涉及范圍較廣，不應(yīng)只局限于“上”與“下”，可泛指“上”、“中”、“下”俱病?；谡w觀念，其理論基礎(chǔ)不離臟腑、經(jīng)脈、形體、官竅等各個組成部分的相互聯(lián)系，以及陰陽五行、氣化學(xué)說所形成各部分之間的關(guān)聯(lián)。

其一，基于臟腑經(jīng)脈整體恒動觀。人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)“內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”［3］的聯(lián)系，將六腑、形體、官竅、四肢百骸等聯(lián)系成有機的整體，且與精神情志密切相關(guān)。如心與小腸相表里、在體為脈、開竅于舌、其華在面、心藏神、在志為喜等。又經(jīng)絡(luò)循行提供臟與臟、臟與腑、經(jīng)脈間的聯(lián)系，為人身整體觀之依據(jù)。如足厥陰肝經(jīng)上承足少陽膽經(jīng)，起于足大趾，沿下肢內(nèi)側(cè)上行，繞陰部，上小腹，挾胃旁，屬肝絡(luò)膽，上膈布脅肋，上鼻咽，連目系，上額交巔，其支脈連肺經(jīng)等，其經(jīng)脈、臟腑聯(lián)系甚廣。

其二，基于陰陽、五行及氣化學(xué)說。臟為陰，腑為陽，五臟又各有陰陽，通過對立制約、互根互用、消長轉(zhuǎn)化、自和平衡，形成人身的平衡狀態(tài)，反此則病;臟腑各有五行屬性，相互間有生克制化乘侮關(guān)系，若陰陽失和，各部分相互影響，為多部位病變提供依據(jù);又“升降出入，無器不有”［2］，氣的升降出入及其變化為人體功能活動的實現(xiàn)和各部分的聯(lián)系協(xié)調(diào)提供了保障，也為人身上下、內(nèi)外一體的理論提供了依據(jù)。

2 探析“治在中焦”

時下之論三焦，或以部位而分上中下者，或因獨大而稱之“孤腑”，或遵吳瑭之辨證而別之，終不離臟腑功能。中焦者多以脾胃為主，又大腸小腸皆屬于胃，將其歸于中焦所統(tǒng)毋庸置疑。

2.1 治在中焦之原理

其一，中焦是氣血化生之源?！鹅`樞·五味》曰:“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”［3］，人以水谷為本，雖受先天之精氣，而臟腑精氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能充養(yǎng)方才得以維系。如李中梓所言:“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。［4］”飲食入胃，游溢精氣，經(jīng)脾等臟腑運化、轉(zhuǎn)輸，精微四布，布散全身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，以維持人體正常的生命活動，故治中焦可調(diào)全身之氣血。

其二，中焦是氣機升降之樞紐。章虛谷曰:“升降之機者，在乎脾胃之健。［5］”心肺在上，宜降;肝腎在下，宜升;脾胃同居中州，而連通上下，能協(xié)心肺之陽降，助肝腎之陰升，為升降的樞紐。出入正常則為陰陽之和;升降得宜而成天地之泰。如此，脾升胃降，斡旋中焦，清升濁降，陰陽相循，各司其用，治中焦可調(diào)升降之氣機。

其三，中焦易生濕(熱)?！端貑枴ぬ煸o大論》曰:“太陰之上，濕氣主之……陽明之上，燥氣主之。［2］”中焦脾胃主運化，運化不及則濕邪內(nèi)生;又陽明主燥，陽明受邪，多從燥而化，與濕相合，便生濕熱，隨氣升降，無處不到，分布廣泛，為禍周身。

2.2 治在中焦之法度

葉天士概言“治在中焦”、“當(dāng)治其中”［1］者，亦有明言“急以甘藥益胃”［1］、“急宜培養(yǎng)中宮”［1］、“先宜甘溫益氣”［1］等。詳審其法，“土為萬物之本，脾胃為臟腑之本，故上至頭下至足無所不及”［6］。若治中焦，則下虛得補，上實得瀉，正復(fù)邪祛，諸疾可愈。故治在中焦之法度有二，其一是察其病機，扶正祛邪。大凡病者，縱使紛亂如麻，亦不外虛實兩端。虛者，氣血陰陽之虛，氣血有賴中焦脾胃之運化而生，若運補中焦則氣血化生有源。五臟雖各有陰陽，其補益之法有異，然中州得安，可事半功倍;實者，氣血陰陽之亂、痰濕水飲等，與中焦均有莫大關(guān)系。如薛生白曰:“濕熱病……陽明太陰，濕久郁生熱，熱甚則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆，故是癥最易耳聾干嘔，發(fā)痙發(fā)厥。［7］”濕、熱、火邪表里充斥、上下肆逆，均源于中焦?jié)駸?，且兼化火之變局，雖上下交病，若依法治之，脾濕、胃濕盡除，可令中焦諧和。二是有胃氣則生，失胃氣則死。李東垣曰:“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。［8］”如此，治中焦可護胃氣，固根本，則正復(fù)可期，邪祛可待。

2.3 治在中焦之病例

《臨證指南醫(yī)案·吐血》上下失血案:“《內(nèi)經(jīng)》分上下失血為陰絡(luò)陽絡(luò)，是腑絡(luò)取胃，臟絡(luò)論脾……今飲食甚少，柔膩姑緩，上下交病，治在中焦。其午火升煩嗽，亦因血去陰傷。以胃藥從中鎮(zhèn)補，使生氣自充也。［1］”《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。［3］”氣為血之帥，血之運行賴氣之推動和固攝，內(nèi)以灑陳五臟，外以循行經(jīng)絡(luò)，“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”［3］。此案上下失血是陰絡(luò)陽絡(luò)俱損，絡(luò)損血溢，失血傷陰，虛火內(nèi)生，而有煩嗽，此其一;本行于脈中之血外溢，亦有氣虛不攝之責(zé)，此其二。再者，有飲食甚少之慮，知其脾胃氣虛，雖有上下失血之憂，其失血陰傷尚在其次，當(dāng)以脾胃氣虛為本，故治在中焦。以人參、茯苓、白術(shù)、炙草、扁豆、山藥健脾益氣，輔養(yǎng)血斂陰之白芍，其意在培補中焦，生氣自充，出血自止，生血有源，正氣得養(yǎng)，療效可期。

3 拓展“治在中焦”

氣行上下，血濡周身，陰與陽亦無處不在。在此前提下，注重整體觀則上下交病有機可循，治從中焦也有理可依。由是可見，若拓展應(yīng)用于臨床，開啟醫(yī)者思維，發(fā)掘“治在中焦”之奧義，不止一端，亦可引申為和中焦、和氣血、和陰陽等，用之于辨證有穿針引線之功、提綱挈領(lǐng)之效。生理上，“氣血沖和，萬病不生”［9］;病理上，“血氣不和，百病乃變化而生”［2］，故“和”為生之本，乃卻病之大法。故上下病證紛繁時重視整體觀，以權(quán)衡上下為要，以調(diào)和氣血陰陽為法，執(zhí)簡馭繁，求其機要而施治。

綜上所述，氣血和，陰陽和，中焦和，乃生生之道。如尤在涇所言:“中者脾胃也……又中者四運之軸，而陰陽之機也，故中氣立，則陰陽相循，如環(huán)無端，而不極于偏……是故求陰陽之和者，必于中氣。［10］”上下交病取其中，是辨治復(fù)雜病證的較好方法［11］，可拓展思維、靈活思辨，仍應(yīng)謹守病機，或調(diào)氣血，或平陰陽，或和中焦，總以平為期，以和為貴。

［1］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:23-80.

［2］黃帝內(nèi)經(jīng)·素問［M］.田代華，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:35-152.

［3］靈樞經(jīng)［M］.田代華，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:29-52.

［4］李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:6.

［5］章楠.醫(yī)門棒喝［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:65.

［6］張景岳.類經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1964:47.

［7］薛雪.濕熱論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:47.

［8］李東垣.脾胃論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:4.

［9］朱震亨.丹溪心法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:182.

［10］尤怡.金匱要略心典［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:50-51.

［11］蘇鳳哲，張華東，路志正.上下交損治其中——路志正教授學(xué)術(shù)思想探討［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，10:685-687.

Analysis of YE Tian－shi's Treating Thoughts of“Treating the Middle if the Upper and Lower Diseased”

ZHOU Xian，XU Le-si，XING Ying，LIU Song-lin△，MEI Guo-qiang
(Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Hubei Wuhan 430065，China)

This article mainly clarifies the importance of integrate wholism，pathogenesis，and dynamic balance into treatment，when we encounter simultaneous upper and lower diseases，and the condition being intricate.This article discusses the theoretical basis of simultaneous upper and lower diseases，the important role of middle Jiao in the body，the comprehension and extensional meaning of treating the middle Jiao，and the dialectical thinking of adjusting Qi-blood，Yinyang and middle Jiao with the key point of“Simultaneous upper and lower diseases，Treating the middle Jiao”that from Ye Tian-shi’s book—Clinic Guideline of Medical Records，then illustrates the clinical guiding significance of valuing harmony in syndrome differentiation and treatment.

Simultaneous upper and lower diseases;Treating the middle Jiao;Ye Tian-shi;syndrome differentiation and treatment thinking

R241.8

:A

:1006-3250(2016)07-0893-02

2015-07-26

國家自然科學(xué)基金資助項目(81573960);全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目［國中醫(yī)藥人教發(fā)［2010］59號］

周 賢(1991-)，男(土家族)，湖北咸豐人，在讀碩士，從事經(jīng)方的臨床應(yīng)用與實驗研究。

△通訊作者:劉松林，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，Tel:027-68890036，E-mail:newforest@163.com。