李高申，張宇鵬

(1.黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院，鄭州 450063;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

孫一奎病證鑒別思想探究

李高申1，張宇鵬2△

(1.黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院，鄭州 450063;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

病證鑒別;新安醫(yī)學(xué);明證;正名;孫一奎

孫一奎是明代著名醫(yī)學(xué)家，為明初醫(yī)家汪機(jī)的再傳弟子，學(xué)術(shù)上擅長溫補(bǔ)，是新安醫(yī)學(xué)與明代溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物。孫一奎在學(xué)術(shù)上繼承朱丹溪“援儒入醫(yī)”之法，主動將儒學(xué)的思想方法融入到醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，特別是以易學(xué)的思想來解釋醫(yī)學(xué)理論，為“醫(yī)易同源”思想之首倡者。孫一奎在醫(yī)學(xué)理論上獨(dú)創(chuàng)“命門動氣”學(xué)說，并深入闡發(fā)三焦相火理論，為后來醫(yī)學(xué)理論尤其是命門學(xué)說在明代的大發(fā)展開創(chuàng)了新思路。同時作為明代臨床大家，在臨床診療方面也有許多重要的貢獻(xiàn)。他注重“明證”與“正名”，對相似病證的鑒別多有獨(dú)到見解，對多個相似病證的鑒別診斷進(jìn)行了深入探討。

1 臨床首重明證

孫一奎在臨證施治時首重“明證”。他在《赤水玄珠》的凡例中開篇即語“是書專以明證為主”。并在長期的臨床實(shí)踐中，深刻體會到“醫(yī)難于認(rèn)證，不難于用藥”，“明證”是臨證施治的前提。只有首先做到“明證”，遣方用藥才能“知己知彼，百戰(zhàn)百勝”。孫一奎所說的“明證”即正確的辨證。并認(rèn)為凡證都有寒、熱、虛、實(shí)、表、里、氣、血之分，醫(yī)生臨證應(yīng)首先將這8種性質(zhì)辨別清楚，才能選擇正確的方藥，“即于十二經(jīng)藥性中，表里寒熱溫涼間，摘出治之，自然權(quán)變合宜，不失勝算”。孫一奎臨床療效的顯著正是由于其精準(zhǔn)的辨證，這在其《孫文垣醫(yī)案》中有大量的記載。

孫一奎是當(dāng)時名醫(yī)，其顯著療效正是源自其準(zhǔn)確的辨證，在《孫文垣醫(yī)案》中有大量的記載。其中以《三吳治驗(yàn)》中的“萬歷龍飛二年吳小峰小川目疾”案最具代表性。病人是兩兄弟，年齡相近，同時患目疾且癥狀相似，?？漆t(yī)生愈治愈重。孫一奎詳細(xì)診脈辨證后，分別以一補(bǔ)、一瀉使二病均愈。人問其故，答曰:“此陰陽虛實(shí)之辨也”，一人為厥陰肝火熾盛，當(dāng)用瀉法，是正治;而另一人則是“下虛，又為怒所激，怒則火起于肝”所致，故應(yīng)先疏其肝氣，再用甘溫補(bǔ)其下元之虛，使其火得歸原，這是從治。此案足見“明證”之重要，臨床常見病同而證異的情況，所以必須明證于先，才有可能奏效于后。

2 對相似病證的鑒別與區(qū)分

孫一奎“明證”的另一個方面是致力于“正名”，即針對古籍中病名混淆錯亂的現(xiàn)象，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐對多種病名進(jìn)行研究。他在《赤水玄珠·凡例》中說:“古今名稱不同，如古經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣雜至而成痹立名，丹溪乃改痹為痛風(fēng)。又如腸澼泄利、腸風(fēng)臟毒，混論而未析。如此者甚多，設(shè)不辨而正之，何所適從。”因此孫一奎在編寫《赤水玄珠》時，將“各證經(jīng)文混論者，列之于前，以為之綱;以今人嘗稱者，析之于后，而為之目;目下各列治法”，將混亂的古籍病名清晰化、條理化。同時，還對很多相似病證的鑒別診斷進(jìn)行了深入辨析，在此舉例以說明。

2.1 辨泄痢

泄瀉與痢兩者多發(fā)于夏秋季節(jié)，病位在胃腸，病因亦有相似之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多，較易混淆。孫一奎對此引用朱丹溪之說對此二者做了詳細(xì)區(qū)分?！冻嗨椤さ诎司怼ば沽”妗吩?“丹溪云:泄瀉之癥，水谷或化或不化，并無努責(zé)，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相雜。雖有痛不痛之異，然皆無里急后重，逼迫惱人。”在此明確指出了痢疾(滯下)的兩大主要特征，即下利膿血與里急后重，此為與泄瀉的主要區(qū)別。

然而雖然泄瀉與痢并不相同，但古代醫(yī)家如張仲景、劉完素、李東垣等多以泄、痢混同論治。孫一奎認(rèn)為，這主要源于《難經(jīng)》中對于五泄的論述?！峨y經(jīng)·五十七難》曰:“泄凡有五，其名不同。有胃瀉，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄，名曰后重。胃泄者，飲食不化，色黃;脾泄者，腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆;大腸泄者，食已窘迫，大便色白腸鳴切痛;小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛;大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛。此五泄要之法也?！逼渲小靶∧c泄”有“便膿血”之癥，“大瘕泄”則有“里急后重”之癥，俱為痢疾的典型癥狀，故孫一奎認(rèn)為“小腸泄”與“大瘕泄”當(dāng)屬于痢的范疇。而泄瀉、痢兩者病因相近、癥狀相似，在一定條件下又可相互轉(zhuǎn)化，“以其有先痢而后泄，有先泄而后痢，有痢不因泄，有泄不因痢，治有次第，癥有輕重也”(《赤水玄珠·第八卷·泄痢》)。故古人泄痢不分也是有一定道理的。

孫一奎除了辨別泄瀉與痢兩病外，還對泄與瀉二癥做了一定的區(qū)分。他認(rèn)為泄瀉二字雖常?；煊?，但還是有一些細(xì)微的差別，即二者的區(qū)別應(yīng)與排便的量及緩急有關(guān)，勢緩者為“泄”，勢急者為“瀉”;量少者為“泄”，量多者為“瀉”。故曰:“糞出少而勢緩者，為泄，若漏泄之謂也。糞大出而勢直下不阻者，為瀉，傾瀉之謂也(《醫(yī)旨緒余·泄瀉辨》)?！?/p>

關(guān)于痢與滯下的差別，他在《醫(yī)旨緒余·痢與滯下辨》中也做了深入探討。書中記載曾有人以“劉河間云:仲景治痢，多用承氣，但與滯下混同立論，而無分別，考之諸方，亦未見其有分治者”之說詢問孫一奎的意見。他認(rèn)為古書中雖然略過不談，但顧名思義痢與滯下當(dāng)然有所區(qū)別，治療方法也不盡相同。他指出“痢”字通“利”，有通利之義，古書中有“夏傷于暑，秋多瘧痢”之說(《素問·生氣通天論》，與《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“夏傷于暑，秋必痎瘧”之語，孫一奎在此處似乎引用有誤)，故痢應(yīng)為“或從泄瀉而得，或徑大便膿血，蓋秋令氣降，腹中穢積因時下行”的時癥。而滯下之“滯”，則是指積滯之“滯”，為“不因時令，不由泄瀉，而竟里急后重，垢膩之物頻并而下”。故“痢者，兼令氣而言也:滯下者，四時皆有之”。二者病機(jī)完全不同，治法自然也有所區(qū)別。因此對于滯下之癥，初起之時即多使用“推陳致新”、“迎而奪之”的瀉下之法治療。而治痢則根據(jù)不同情況，“有用補(bǔ)法者，有用澀法者，有燥濕者，有升提者，有消之者，有溫之者，有分利者，有下之者，然初時不敢遽以藥下之，因時制宜，必審其胃實(shí)積固，乃敢推蕩耳”。

2.2 辨噎膈、翻胃

噎膈是指食物吞咽受阻，或食入即吐的一種疾病，屬吐病的一類。《素問·陰陽別論》曰:“三陽結(jié)，謂之膈?！睂O一奎認(rèn)為三陽即太陽，手太陽為小腸經(jīng)，足太陽為膀胱經(jīng)，故此處之“三陽”即指小腸與膀胱而言。“結(jié)”即為熱結(jié)之意，“三陽結(jié)”則為小腸與膀胱熱結(jié)，小腸熱結(jié)則血脈燥，膀胱熱結(jié)則津液涸，隔塞不通。

反胃又稱胃反、翻胃，與噎膈病癥相似，極易混淆。朱丹溪在《局方發(fā)揮》中曰:“翻胃，即是噎膈，噎膈乃翻胃之漸，言此蓋火氣炎上，熏蒸津液成痰，切切不可用香燥之藥，若服之必死。”又曰:“年高者，不治。蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復(fù)作;老年氣血已虛，病必不起。”而孫一奎指出朱丹溪一方面認(rèn)為“翻胃即是噎膈”，而同時又說“噎膈乃翻胃之漸”，這彼此之間似有矛盾之處。而用藥時朱丹溪戒用香燥之藥，而在臨床中常見有“用香燥而得生者”。故他認(rèn)為朱丹溪之說不妥。孫一奎認(rèn)為噎膈、翻胃二癥古人雖未明言，但彼此之間還是有所區(qū)別的，實(shí)則噎、膈與翻胃是彼此不同的3種病癥。其在《醫(yī)旨緒余·噎膈反胃辨》中曰:“夫飲食入于噎間，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉(zhuǎn)，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至于膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉(zhuǎn)，故曰膈。翻胃，是飲食已入胃中，不能運(yùn)化，而下脘又燥結(jié)不通，朝食而暮吐，暮食而朝吐、明其自胃中而倒出，故曰翻胃也?！比唠m均屬“吐”病，但其實(shí)有上、中、下之分。噎癥為上焦之吐，癥見飲食不能下咽，隨吃隨吐，為上焦氣逆所致;膈癥為中焦之吐，癥見飲食下咽，不能下膈入胃，于食后徐徐吐出，為中焦食積所致;翻胃之癥為下焦之吐，癥見飲食已入胃中，不能運(yùn)化，故朝食而暮吐，暮食而朝吐，為下焦寒盛傷及脾胃所致。因此，臨床中以香燥之藥治療翻胃之癥而取效者，正是針對下焦實(shí)寒之邪而設(shè)，而若年老之人下焦虛寒所導(dǎo)致的翻胃，再以香燥之藥劫傷陰液，會更加加重惡化病情。故朱丹溪稱:“(香燥之藥)若服之必死”，并曰“老年氣血已虛，病必不起”。

因此噎膈、反胃之證重在寒熱之辨，若食已即吐者為熱盛，而食久始吐者為虛寒?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰:“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，何也?師曰:以發(fā)其汗，令陽微膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜础：谟谏?，醫(yī)反下之，今脈反弦，故名曰虛。”脾氣受傷，胃中虛冷所致的朝食暮吐、暮食朝吐、宿谷不化的胃反(反胃)之癥，其病難治。胃反有氣虛、血虛之分，氣虛胃反，右手脈無力者。四君子湯加蘆根，以伏龍肝浸長流水澄清煎之，臨服入童便、韭汁、牛羊乳，入黑驢尿和服，以防其生蟲。也可用參苓白術(shù)散、錢氏白術(shù)散，皆治中氣虛弱胃反。血虛胃反、左手脈無力者，以四物湯加童便，或再加桃仁、紅花;有酒積加甘蔗汁，或用二陳湯合平胃散，治有痰而胃反者。

2.3 辨癲、狂、癇

癲、狂、癇是3種不同的疾病，由于其皆有精神異常之癥狀，病因又多與痰邪有關(guān)，故世人對此多有所混淆或誤解。在傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典與各家理論中，對癲、狂、癇三者或分述或合并或彼此混淆，難有定論。正如孫一奎在《醫(yī)旨緒余·癲狂癇辯》中所說:“諸書有言癲狂者，有言癲癇者，有言風(fēng)癇者，有言風(fēng)癲者，有言驚癇者，有分癲癇為二門者，略無定論。”孫一奎對此不以為然，他認(rèn)為癲、狂、癇是完全不同的三種疾病，不可相互混淆，故曰:“癲、癇、狂，大相徑庭，非名殊而實(shí)一之謂也?！币虼耍凇夺t(yī)旨緒余·癲狂癇辨》與《赤水玄珠·第十四卷·癲狂癇門》中對此3種疾病各自給出了明確的診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。

孫一奎認(rèn)為，所謂癲癥即民間俗稱的“心風(fēng)”，其主要癥狀為“或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如癡，言語有頭無尾，穢潔不知，積年累月不愈”，其主要病因是“志愿高大，而不遂所欲”導(dǎo)致的精神損傷。對于癲癥的治療初始時應(yīng)多用攻痰法，繼之以養(yǎng)心壯神補(bǔ)劑收功。癲癥分為兩類，一類為“悲哀動中則傷魂”所致，當(dāng)用溫藥補(bǔ)魂之陽，可用張仲景的地黃湯或《本事方》中的驚氣丸之類治療;另一類為“喜樂無極則傷魄”所致，當(dāng)用涼藥補(bǔ)魄之陰，通常以辰砂、郁金、白礬之類來治療。

所謂“狂”者即猖狂之意，其主要癥狀為“猖獗剛暴”。如《傷寒論》所述之陽明實(shí)證發(fā)狂，出現(xiàn)“罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾墻上屋，持刀執(zhí)棍，日夜不止，狎之則笑，忤之則怒，如有邪依附”等癥狀?？癜Y多由痰火盛實(shí)所致，與癲癥相比則可見明顯的熱象，故有“重陰者癲，重陽者狂”之說，其治療“宜大吐下”。

所謂癇癥，其主要癥狀為“時發(fā)時止者是也。有連日發(fā)者，有一日三五發(fā)者……發(fā)則昏昧不知人事，耳無所聞，目無所見，眩仆倒地，不省高下。甚而瘛疭抽掣，目作上視，或口眼歪斜，或口作六畜之聲。將醒時必吐涎沫”。其主要病機(jī)是“或因驚，或因怒，而動其痰火”所致。對于三病的鑒別，孫一奎同樣給出了相應(yīng)的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。他首先指出癇癥發(fā)作時，會出現(xiàn)“昏昧不知人事”“眩仆倒地”“甚而瘛疭抽掣”“吐涎沫”等癥狀，這是因痰火所致，癲、狂二病皆無此癥較易鑒別，治療當(dāng)以行痰為主。

此外，孫一奎還對嘔、吐、噦、咳、嗽、哮、喘、嘔血、咳血、齒衄、鼻鼽、鼻淵等病名的意義加以深入論述和解析。其在病名解析和分類方面的見解，對臨床具有一定的參考和借鑒意義。

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:1006-3250(2016)07-0891-02

2016-01-19

李高申(1971-)，男，主治醫(yī)師，副教授，從事中醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床與研究。

△通訊作者:張宇鵬(1975-)，男，副研究員，從事中醫(yī)藏象與象思維研究，Tel:010-64089058。