周 萍 陳三妹 陳小萍 徐鳳嬌

(紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江 紹興 312000)

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英國(guó)Hospital to Home項(xiàng)目及其對(duì)中國(guó)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的啟示

周 萍 陳三妹 陳小萍 徐鳳嬌

(紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江 紹興 312000)

Hospital to Home；出院服務(wù)；居住環(huán)境

Hospital to Home(H2H)項(xiàng)目〔1～3〕是近年來提出的一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)合作政策，該項(xiàng)目旨在通過對(duì)老年出院患者居住環(huán)境進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估、合理修整及給予信息支持等措施，使其符合老年出院患者的康復(fù)和照護(hù)需求，確保患者出院后居住環(huán)境安全，從而避免出院延遲，保證出院后康復(fù)和減少再入院，最終減少醫(yī)療資源的消耗。

1 H2H項(xiàng)目介紹

1.1 H2H項(xiàng)目的背景和原因 H2H項(xiàng)目的開展主要基于以下原因：①一系列嚴(yán)重健康問題的風(fēng)險(xiǎn)與居住條件差息息相關(guān)〔1〕。據(jù)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)近期統(tǒng)計(jì)，英國(guó)每年因不安全的居住環(huán)境需花費(fèi)約514億人民幣(60億英鎊)治療患者〔4〕，其中40%用于65歲以上老年患者。不適合的居住環(huán)境將直接引發(fā)疾病或者導(dǎo)致原有病情加重〔5〕，且這一風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增大更加顯著。因?yàn)楦啐g老年人對(duì)寒冷、潮濕、陰暗等不良居住環(huán)境更敏感，易導(dǎo)致老年相關(guān)的慢性病如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病、關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病的高發(fā)〔5〕，也更易發(fā)生跌倒等意外事件。②不安全、寒冷或不適宜的居住環(huán)境，還將導(dǎo)致老年患者出院延遲、再次入院，乃至長(zhǎng)時(shí)間住院〔1〕。國(guó)王基金〔6〕的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在英國(guó)急診入院且住院超過2 w的患者中65歲以上老年患者占80%，且主要為腦卒中、髖關(guān)節(jié)骨折、肺炎、尿失禁及癡呆患者。因?yàn)槟X卒中或髖關(guān)節(jié)骨折患者可能因?yàn)榧彝キh(huán)境中缺乏無障礙設(shè)施及輔助移動(dòng)設(shè)施而喪失生活自理及應(yīng)對(duì)能力，相對(duì)大量的居家護(hù)理和看護(hù)費(fèi)用的支出，患者更愿意延長(zhǎng)住院時(shí)間。而老年肺炎患者在潮濕和供暖不足的環(huán)境中，極易發(fā)生病情反復(fù)而導(dǎo)致再次入院。對(duì)此，該基金認(rèn)為通過縮短老年患者的住院時(shí)間和減少再入院率，每年能節(jié)省至少86億人民幣(10億英鎊)醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)提高醫(yī)療資源的利用率。③據(jù)英衛(wèi)生部預(yù)計(jì)，到2025年，英國(guó)將有150萬75歲以上老年不能獨(dú)立完成至少一項(xiàng)移動(dòng)或日?；顒?dòng)〔1〕。而以健康、獨(dú)立生存作為目標(biāo)的英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)則要求老年患者出院后，能夠在沒有幫助下獨(dú)立出門和使用家里的物品或能與他人進(jìn)行有效聯(lián)系，從而確保良好的生活質(zhì)量。

而事實(shí)上，目前英國(guó)約有100萬老年人口生活在不良居住環(huán)境中，且主要為75歲以上低收入老年人〔7〕。因此，H2H項(xiàng)目是英國(guó)政府針對(duì)以上養(yǎng)老矛盾而提出的積極應(yīng)對(duì)策略，也是勢(shì)在必行的一項(xiàng)惠民措施。

1.2 H2H項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容——基于醫(yī)療服務(wù)層面

1.2.1 醫(yī)院高級(jí)醫(yī)務(wù)人員的角色 醫(yī)院高級(jí)醫(yī)務(wù)人員主要包括護(hù)理管理者、醫(yī)院管理者和院內(nèi)醫(yī)生。他們?cè)诔鲈悍?wù)計(jì)劃中的主要任務(wù)為：①指導(dǎo)病房醫(yī)務(wù)人員(如護(hù)士和職業(yè)治療師)對(duì)患者進(jìn)行居住環(huán)境信息的評(píng)估和收集，并分配任務(wù)。②在病房?jī)?nèi)設(shè)立專門的出院協(xié)調(diào)者，接洽和處理患者出院計(jì)劃中的相關(guān)事宜。③制定和提供完善且具針對(duì)性的信息和資料，醫(yī)院?jiǎn)T工和其他相關(guān)人員可隨時(shí)查閱和了解，并對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。最后，關(guān)注長(zhǎng)期住院患者，探索使長(zhǎng)期住院者盡早并安全出院的方式。另外，部分醫(yī)院還專門建立了針對(duì)常見疾病的出院路徑。

1.2.2 醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的角色

1.2.2.1 在患者入院時(shí)，對(duì)其居住環(huán)境進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估 盡可能多地獲取患者居住和家庭環(huán)境的信息，并作為醫(yī)療評(píng)估的一部分，儲(chǔ)存在患者的臨床病史記錄中，在每次入院時(shí)更新。這項(xiàng)評(píng)估一方面可以提示是否存在導(dǎo)致患者入院的居住環(huán)境相關(guān)因素，例如住房潮濕、暖氣不足或年久失修等引起的相關(guān)疾病。另一方面也能幫助早期判斷患者出院回家后的應(yīng)對(duì)能力，必要時(shí)能提早進(jìn)行相關(guān)設(shè)施的安裝維護(hù)和住房修繕。

1.2.2.2 在患者住院期間，給予必需的住房相關(guān)信息支持和必要的協(xié)商調(diào)整，及時(shí)改善居住條件，避免出院延遲 根據(jù)患者入院時(shí)的居住環(huán)境評(píng)估結(jié)果，病房護(hù)士、職業(yè)治療師及出院協(xié)調(diào)者將給予患者改善居住環(huán)境的相關(guān)建議和協(xié)商調(diào)整，如：是否需要增加輔助設(shè)施、住房小幅或大幅修整的必要及其他進(jìn)一步支持等。輔助設(shè)施的增加包括為易跌倒患者提供行走架、馬桶增高器、浴凳等；住房的小幅修整，包括給予安裝樓梯扶手、調(diào)整臺(tái)階高度等。而這些修整申請(qǐng)將由院內(nèi)出院協(xié)調(diào)者立即轉(zhuǎn)發(fā)到當(dāng)?shù)卣兆o(hù)和住房修整部門，由其在患者住院期間進(jìn)行維護(hù)和修繕。當(dāng)明確部分患者的居住環(huán)境將妨礙患者康復(fù)目標(biāo)時(shí)，出院協(xié)調(diào)者還將提供進(jìn)一步支持，確?；颊呒皶r(shí)出院。例如，對(duì)于無家可歸患者，出院協(xié)調(diào)者必須與當(dāng)?shù)卣》窟x擇服務(wù)部門或庇護(hù)所等機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)聯(lián)系。再如，病情惡化的臨終患者，為方便照護(hù)和快速轉(zhuǎn)運(yùn)，需委托相關(guān)機(jī)構(gòu)做住房臨時(shí)改造，將樓下房間改成臥室。還有些患者居住需求復(fù)雜或居住環(huán)境極差也需大幅修整，還可配合遠(yuǎn)程醫(yī)療來確保他們能夠獨(dú)立生活。

此外，出院協(xié)調(diào)者還為患者提供較為全面的出院和居住環(huán)境相關(guān)的信息支持。例如，告知老年患者及其家人哪里可以得到居住相關(guān)問題的幫助和建議。尤其在患者必須做出重大決策，如入住護(hù)理院、搬家等情況下，提供相關(guān)的專家咨詢途徑。

1.2.2.3 在患者出院時(shí)，確保出院服務(wù)的有序到位 首先須了解患者出院后的康復(fù)目標(biāo)、能夠獲得的支持或者家庭照護(hù)，此外，還需考慮患者的居住環(huán)境是否已修整完善達(dá)到安全保障，來最終確定病人的出院時(shí)間。必要時(shí)，職業(yè)治療師將與患者、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員一起進(jìn)行出院前家訪，以檢查住房是否已符合要求。出院時(shí)提供患者及其家庭醫(yī)生包含關(guān)于住房環(huán)境建議的出院小結(jié)，使患者在回家后能夠盡快得到需要的醫(yī)療護(hù)理幫助。同時(shí)，建立恰當(dāng)?shù)碾S訪制度來動(dòng)態(tài)獲得患者的居住相關(guān)信息和需求，例如在復(fù)診日、門診咨詢或家庭隨訪中加入住房信息的收集。

1.2.3 社區(qū)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的角色 社區(qū)護(hù)士、職業(yè)治療師和社會(huì)工作者與患者聯(lián)系更為緊密，能夠更及時(shí)地了解患者的狀況，因此，他們?cè)贖2H項(xiàng)目中承擔(dān)著重要的聯(lián)絡(luò)和中轉(zhuǎn)作用。平時(shí)，能評(píng)估并動(dòng)態(tài)記錄患者的身體狀況、照護(hù)和居住環(huán)境的需求，必要時(shí)為患者提供相關(guān)的信息支持和協(xié)調(diào)幫助。對(duì)需要擇期或急診入院的患者，提前將患者居住環(huán)境的評(píng)估報(bào)告轉(zhuǎn)發(fā)給醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員，以利于臨床診治、照護(hù)和出院計(jì)劃的個(gè)性化制定。在患者住院期間，緊密聯(lián)絡(luò)醫(yī)院專業(yè)人員和其他機(jī)構(gòu)，幫助和配合進(jìn)行患者居住環(huán)境的改造和修整。在患者出院時(shí)，檢查和確保居住環(huán)境利于患者的康復(fù)。

2 H2H項(xiàng)目順利實(shí)施的保障

2.1 H2H項(xiàng)目的人員和制度保障 每一項(xiàng)出院計(jì)劃的順利制定和實(shí)施都需要相關(guān)機(jī)構(gòu)和各專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)合作和無縫銜接。在醫(yī)療服務(wù)層面，醫(yī)院、社區(qū)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目中的角色關(guān)鍵在于對(duì)患者居住環(huán)境需求和風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，及早制定出院計(jì)劃，在計(jì)劃中給予針對(duì)性的住房改造建議，提供相應(yīng)的信息支持。此外，與其他支持機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員，例如住房機(jī)構(gòu)、老年院、當(dāng)?shù)丶已b維修的貼身服務(wù)機(jī)構(gòu)等保持緊密聯(lián)系，相互協(xié)作，是保證患者及時(shí)出院，避免出院延遲的關(guān)鍵。

為此，NHS、地區(qū)政府、相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都不斷努力推進(jìn)該項(xiàng)目的實(shí)施，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和住房服務(wù)的條件，制定規(guī)范化流程，探索不同的出院服務(wù)機(jī)制。例如，部分醫(yī)院設(shè)置了專門的出院協(xié)調(diào)者；相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行住房咨詢的相關(guān)培訓(xùn)；部分地區(qū)形成了專門的職業(yè)治療師、醫(yī)院社會(huì)工作者、住房專家的一體化組合，促進(jìn)出院計(jì)劃的實(shí)施。除醫(yī)療服務(wù)體系外，還延伸出了各種老年出院服務(wù)來保障H2H項(xiàng)目的實(shí)施。例如專門的家庭改善機(jī)構(gòu)(HIAs)、貼身服務(wù)、住房選擇顧問服務(wù)、無家可歸者出院服務(wù)等，一些輔助技術(shù)，例如遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程照護(hù)技術(shù)也逐步加以開展應(yīng)用。

2.2 H2H項(xiàng)目的費(fèi)用支付 在出院計(jì)劃實(shí)施過程中，除醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用由NHS全部支付外，其他費(fèi)用特別是設(shè)備和修整費(fèi)用由誰(shuí)支付對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施非常關(guān)鍵。一般來講，患者有幾種途徑解決這一費(fèi)用。①在英國(guó)，地區(qū)政府都有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。當(dāng)居家患者需要特殊設(shè)備或居住環(huán)境改善需求時(shí)，可以向相關(guān)部門申請(qǐng)，經(jīng)由專業(yè)人員評(píng)估，確定需求后，免費(fèi)提供；②部分不能進(jìn)入專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的需求，可以幫助患者申請(qǐng)?zhí)厥忏y行貸款；③患者及家屬個(gè)人支付。

2.3 H2H項(xiàng)目的成效 目前，H2H項(xiàng)目在薩默塞郡、沃里克郡等多家試點(diǎn)醫(yī)院已取得明顯成效，并在全英推廣實(shí)施。在一項(xiàng)對(duì)英國(guó)紅十字醫(yī)院開展的個(gè)性化、全面的出院計(jì)劃的評(píng)估中顯示：開展出院計(jì)劃后患者再入院率僅3%，而同期NHS的全國(guó)數(shù)據(jù)為28 d的平均再入院率為12%〔2〕。

綜上，英國(guó)H2H項(xiàng)目是在充分論證居家環(huán)境安全將影響老年出院患者健康和康復(fù)的基礎(chǔ)上，考慮到傳統(tǒng)醫(yī)療、住房服務(wù)、社會(huì)照護(hù)服務(wù)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等領(lǐng)域之間有許多信息不對(duì)稱、缺失和服務(wù)不對(duì)接等情況，老年患者及其家庭想要獲得居住環(huán)境改善的相關(guān)資源和服務(wù)需要一系列專業(yè)的幫助和指導(dǎo)的實(shí)際情況下的提出的，項(xiàng)目突出強(qiáng)調(diào)了開展綜合性、整體化、跨領(lǐng)域的出院老年患者居住環(huán)境改善服務(wù)的重要性。

3 對(duì)我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)的啟示

3.1 認(rèn)識(shí)居住環(huán)境對(duì)出院患者康復(fù)的重要性 在老年醫(yī)療資源緊張，醫(yī)院提倡縮短平均住院日，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)未深入的當(dāng)下，居家康復(fù)照護(hù)仍是我國(guó)老年出院患者的最主要方式〔8，9〕。而安全的居家環(huán)境則是出院患者疾病恢復(fù)和減少?gòu)?fù)發(fā)的必要條件，在老年患者中尤為重要。因此，作為醫(yī)務(wù)人員乃至患者和家屬首先應(yīng)轉(zhuǎn)變“毫無住房安全意識(shí)”或“先養(yǎng)病后考慮住房條件”等觀念，真正認(rèn)識(shí)到居家環(huán)境對(duì)病人安全和及時(shí)出院的重要性，從而促進(jìn)患者康復(fù)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開展老年患者出院服務(wù) 當(dāng)前，我國(guó)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要關(guān)注的仍是如何提升患者在院期間接受的良好治療和護(hù)理，而對(duì)于患者出院后的照護(hù)難以持續(xù)開展，目前所有的出院服務(wù)也僅限于加強(qiáng)出院宣教、定期電話或門診隨訪等措施。而出院后的照護(hù)問題往往是患者特別是老年患者們所擔(dān)心的，開展細(xì)致有效的老年患者出院服務(wù)，將能協(xié)助出院后尚須持續(xù)性照護(hù)與生活適應(yīng)的老年慢性病患者安全順利居家康復(fù)〔1〕。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在現(xiàn)有的以護(hù)士為主實(shí)施的出院服務(wù)基礎(chǔ)上，建立由?？漆t(yī)生、護(hù)士、其他如營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)師等共同組成的出院服務(wù)團(tuán)隊(duì)，乃至專門的出院服務(wù)個(gè)案管理者，探索開展出院服務(wù)項(xiàng)目：包括為老年患者提供個(gè)性化的出院照護(hù)計(jì)劃和詳細(xì)的出院宣教和護(hù)理指導(dǎo)；提供院內(nèi)相關(guān)資源轉(zhuǎn)介，如營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、其他?？漆t(yī)師的咨詢；提供老年患者居家安置及輔助用具信息和咨詢；協(xié)助轉(zhuǎn)院；協(xié)助預(yù)約復(fù)診、電話隨訪；提供醫(yī)療保障服務(wù)等社會(huì)資源的應(yīng)用咨詢等服務(wù)內(nèi)容。

在出院服務(wù)項(xiàng)目中，也應(yīng)充分體現(xiàn)老年患者居住安全對(duì)康復(fù)的重要性，幫助建立安全的休養(yǎng)環(huán)境。因此，可以建議臨床護(hù)士在患者入院和出院護(hù)理評(píng)估中，增加對(duì)患者居住環(huán)境的評(píng)估。結(jié)合患者病情，由醫(yī)生或護(hù)理專家為患者回家安置和改善住房安全進(jìn)行宣教和指導(dǎo)。對(duì)于一般老年患者，進(jìn)行家庭居住安全的宣教。對(duì)于部分如腦卒中、骨折、自理困難等老年患者，提供方便設(shè)施的改造及輔助用具的使用等建議；對(duì)視覺障礙患者，指導(dǎo)其家庭家具布局改變等；甚至提供一些醫(yī)療輔助儀器和設(shè)施的租借。通過提供宣教和咨詢，鼓勵(lì)老年患者和照護(hù)者通過改善住房安全細(xì)節(jié)，促進(jìn)老年患者康復(fù)，獲得更好的生活質(zhì)量。

3.3 建立行之有效的老年住房政策體系 在老齡化政策健全發(fā)展的國(guó)家，均有比較成熟法律和制度支持老年人住房政策的實(shí)現(xiàn)。例如英國(guó)，為了適應(yīng)更多老年人愿意在家中接受照護(hù)服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)，衛(wèi)生部已籌資于近年內(nèi)完成3 500套住房的新建，并對(duì)現(xiàn)有住房改造，使住房可供老年人無障礙居住，符合老年人居家照護(hù)的各種需要〔10〕。在瑞典，政府更是采取了一系列措施，如新建便于老年人居住的輔助住宅，在普通住宅區(qū)內(nèi)建造老年公寓、康復(fù)中心，免費(fèi)為老年人改建住房，使之更適于老年人居住；對(duì)擁有較低養(yǎng)老金和資產(chǎn)較少的老年人口、殘疾人士則可以享受到進(jìn)一步的特殊住房補(bǔ)助等。相關(guān)的福利政策都對(duì)改善老年人居住狀況起到了重要作用〔11,12〕。

目前，我國(guó)還沒有針對(duì)老年人居住問題的專門法規(guī)或政策，僅在一些養(yǎng)老保障制度或地方政府針對(duì)福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策之中有所體現(xiàn)，而缺乏專門化、系統(tǒng)化的立法支撐〔11〕。2013年，國(guó)家新修訂了《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》提出國(guó)家建立健全家庭養(yǎng)老支持政策，推動(dòng)老年宜居社區(qū)建設(shè)，引導(dǎo)、支持老年宜居住宅的開發(fā)，推動(dòng)和扶持老年人家庭無障礙設(shè)施的改造，為老年人創(chuàng)造無障礙居住環(huán)境。積極創(chuàng)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，保障經(jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務(wù)需求。但對(duì)于這一僅有指導(dǎo)性意見的條款要切實(shí)實(shí)施，尚需構(gòu)建一套全面、系統(tǒng)、行之有效的老年人居住政策體系，更有利于實(shí)現(xiàn)改善老年人尤其是老年慢性病患者居住條件的根本目的。

1 Care repair England.If only I had known.Integration of housing help into a hospital setting(2012)〔EB/OL〕.〔2012-3-1〕,http://www.careandrepair-england.org.uk/homefromhospital/index.htm.

2 Department of health.Hospital to home resource pack〔EB/OL〕.〔2012-10-26〕.Available at:http://housinglin.org.uk/hospital2home_pack/.

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5 Blackman T.Health risks and health inequalities in housing:an assessment tool〔R〕. London:department of health,2005.

6 Kings Fund.DATA Briefing:Emergency bed use:what the numbers tell us 〔EB/OL〕.〔2011-11〕www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/data-briefing-emergency-bed-use-what-the-numbers-tell-us-emmi-poteliakhoff-james-thompson-kings-fund-december-2011.pdf.

7 Department for communities and local government.Survey of English housing〔R〕.London:DCLG,2010.

8 滕海英,董 剛,熊林平,等.老齡化趨勢(shì)下中國(guó)城鎮(zhèn)老年醫(yī)療保障的模式〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013;33(3):719-21.

9 中華人民共和國(guó)民政部.2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告〔EB/OL〕.〔2011-03-01〕.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201006/20100600080798.shtml.

10 Department of health.Building projects given the green light to start producing homes that will support older and disabled people to live independently 〔EB/OL〕.〔2013-7-24〕.https://www.gov.uk/government/news/new-housing-to-help-older-and-disabled-people-to-live-independently.

11 居斌一.中國(guó)老齡化城市老年人居住政策研究〔D〕.上海:上海交通大學(xué),2009.

12 彭蘭地.發(fā)達(dá)國(guó)家老年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)老年護(hù)理的展望〔J〕.護(hù)理研究,2011;25(5):1132-4.

〔2015-06-24修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

浙江省民政政策理論研究規(guī)劃課題(No.ZMYB201403)

周 萍(1984-)，女，碩士，講師，主要從事老年護(hù)理研究。

R473.2

A

1005-9202(2016)22-5748-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.118