王華仁 陳少文 楊焱鑫 曾 輝

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510507)

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兩種頸前路術(shù)式治療老年患者雙節(jié)段脊髓型頸椎病的療效比較

王華仁 陳少文 楊焱鑫 曾 輝

(武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510507)

目的 對(duì)比評(píng)價(jià)頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)(ACCF)及頸前路雙節(jié)段椎間盤(pán)切除椎間融合術(shù)(ACDF)治療老年連續(xù)雙節(jié)段受累的脊髓型頸椎病的療效。方法 選擇42例老年脊髓型頸椎病患者，隨機(jī)分為2組，采用ACCF治療19例(ACCF組)和ACDF治療23例(ACDF組)，根據(jù)頸椎側(cè)位片測(cè)量頸椎生理曲度Cobb角的變化，記錄植入物下沉、移位等植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率及植骨融合率，根據(jù)隨訪MRI評(píng)估手術(shù)減壓效果以及JOA評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能改善率。結(jié)果 兩組脊髓型頸椎病患者術(shù)后隨訪2年，兩組患者都獲得100%植骨融合率，MRI檢查顯示手術(shù)減壓效果相當(dāng)，JOA評(píng)分神經(jīng)功能改善率兩組無(wú)顯著差異(P>0.05)，而ACCF組Cobb角為(19.95±1.35)°，ACDF組Cobb角為(22.78±2.02)°，兩組差異顯著(P<0.05)，ACCF組植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%明顯高于ACDF組(0%，P<0.05)。結(jié)論 老年連續(xù)雙節(jié)段脊髓型頸椎病患者兩種頸前路減壓手術(shù)都可以獲得滿意的脊髓減壓效果及神經(jīng)功能恢復(fù)，最終都能夠獲得骨性融合，而ACDF更趨合理，優(yōu)勢(shì)在于更利于維持頸椎生理弧度及椎間隙高度，植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低，為植骨融合提供穩(wěn)定的局部力學(xué)環(huán)境。

脊髓型頸椎??；椎體次全切除術(shù)；椎間盤(pán)切除術(shù)

脊髓型頸椎病(CSM)是臨床常見(jiàn)病，其病理基礎(chǔ)是頸椎間盤(pán)“軟性突出”以及椎體后緣骨贅形成而造成對(duì)脊髓的壓迫，是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的原因，頸前路手術(shù)可以直接解除來(lái)自脊髓前方的壓迫，是公認(rèn)的治療脊髓型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)〔1,2〕。對(duì)于連續(xù)性雙節(jié)段脊髓型頸椎病，頸前路減壓手術(shù)通常采用椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(ACCF)和雙節(jié)段椎間盤(pán)切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)(ACDF)。本文比較兩種手術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例連續(xù)雙節(jié)段脊髓型頸椎病老年患者。其中19例行ACCF，男12例，女7例；年齡63～73(平均68.2)歲；C3～C5 3例，C4～C6 10例，C5～C7 6例；23例行頸前路雙節(jié)段椎間盤(pán)摘除Cage(PEEK)植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)(ACDF組)，男14例，女9例；年齡64～71(平均67.6歲)；C3～C5 3例，C4～C6 14例，C5～C7 6例；術(shù)前均行頸椎正側(cè)位X線片、頸椎應(yīng)力位X線片、CT和MRI檢查，證實(shí)頸椎不同程度退變，椎間盤(pán)變性后突，椎體上下終板骨贅形成突向椎管，脊髓不同程度受壓。椎體后緣合并有后縱韌帶骨化或大塊椎間盤(pán)脫出于椎體后緣的頸椎病患者不包括在本研究中。兩組患者之間年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、病程等一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用全身麻醉，患者仰臥位，頸部略后伸，頭部輕輕地轉(zhuǎn)向左側(cè)，取右側(cè)頸橫弧形切口，術(shù)中以C型臂X線透視機(jī)定位，根據(jù)Cloward描述的手術(shù)方法進(jìn)行減壓。ACCF組：切開(kāi)前縱韌帶，摘除病變椎間盤(pán)，咬除兩椎間盤(pán)之間椎體的大部分骨質(zhì)，切除后縱韌帶，處理上下軟骨終板及椎體后緣骨贅，Caspar撐開(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)減壓間隙，置入大小合適的填塞滿自體碎骨粒的鈦籠，前方鈦板固定。ACDF組：切開(kāi)前縱韌帶，先摘除其中一個(gè)病變的椎間盤(pán)，Caspar撐開(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)減壓間隙，處理上下軟骨終板，切除后縱韌帶及上下椎體后緣骨贅，置入大小合適的填塞滿同種異體松質(zhì)骨粒的Cage，同樣的方法處理另一椎間隙，前方鈦板固定。術(shù)后即刻用硬性頸托固定，術(shù)后24 h拔除傷口引流管后患者可下地行走，7 d切口拆線出院，術(shù)后佩戴頸托6 w。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 頸椎生理曲度的變化 在中立位頸椎側(cè)位X線片上畫(huà)出分別平行于C2椎體下終板和C7椎體下終板的兩條直線，測(cè)量?jī)删€的夾角，即Cobb角，在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后2年隨訪時(shí)分別測(cè)量?jī)山M患者頸椎Cobb角即頸椎生理曲度的變化。

1.3.2 手術(shù)減壓效果及神經(jīng)功能改善率 術(shù)前及術(shù)后2年隨訪時(shí)所有患者進(jìn)行頸椎MRI檢查，評(píng)估脊髓減壓效果，根據(jù)日本整形外科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(17分法)，對(duì)患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，并計(jì)算改善率=(末次隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。

1.3.3 植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率及植骨融合率 植入物相關(guān)的并發(fā)癥包括鈦網(wǎng)或Cage下沉、移位和鋼板螺釘松動(dòng)、脫出以及由此引起的吞咽困難、氣管食管瘺、切口深部感染，神經(jīng)功能惡化需再次翻修手術(shù)等。植骨融合的定義為根據(jù)術(shù)后2年隨訪時(shí)頸椎X線顯示鈦網(wǎng)或Cage和椎體終板之間沒(méi)有透光帶出現(xiàn)并且有連續(xù)性骨小梁通過(guò)，頸椎應(yīng)力位X線顯示融合節(jié)段沒(méi)有出現(xiàn)角度位移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 頸椎生理曲度Cobb角的變化 ACCF組患者術(shù)前Cobb角(15.68±2.50)°，術(shù)后1 d Cobb角(22.63±1.83)°，術(shù)后2年隨訪Cobb角(19.95±1.35)°；ACDF組患者術(shù)前Cobb角(15.30±2.46)°，術(shù)后1 d Cobb角(23.22±2.13)°，術(shù)后2年隨訪Cobb角(22.78±2.02)°，兩組術(shù)后Cobb角與術(shù)前比較均差異顯著(P<0.05)，術(shù)后2年隨訪，兩組間Cobb角的變化差異顯著(t=5.218，P=0.000)。

2.2 神經(jīng)功能改善率及MRI評(píng)估脊髓減壓效果 ACCF組患者術(shù)前JOA評(píng)分5～12〔平均(7.84±1.89)〕分，術(shù)后2年隨訪11～17〔平均(14.32±1.60)〕分，術(shù)后改善率70.31%；ACDF組患者術(shù)前JOA評(píng)分5～11〔平均(7.26±1.76)〕分，術(shù)后2年隨訪12～17〔平均(14.74±1.21)〕分，術(shù)后改善率75.18%，兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分差異顯著(P<0.05)，兩組間術(shù)后2年隨訪神經(jīng)功能改善率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.846，P=0.393)。術(shù)前頸椎MRI檢查證實(shí)椎間盤(pán)不同程度退變并向椎管內(nèi)突出，頸椎管內(nèi)腦脊液連續(xù)性中斷，脊髓不同程度受壓，脊髓出現(xiàn)信號(hào)改變，術(shù)后2年隨訪復(fù)查頸椎管內(nèi)腦脊液通暢，脊髓壓迫解除。

2.3 植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率及植骨融合率 隨訪期間，ACCF組患者中有2例出現(xiàn)鈦籠下沉、移位，2例鋼板螺釘松動(dòng)、退釘，植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%，ACDF組患者中無(wú)Cage下沉、移位及鋼板螺釘松動(dòng)、退釘發(fā)生，植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為0%，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異顯著(P=0.05)，而植入物相關(guān)的并發(fā)癥并不引起吞咽困難、氣管食管瘺、深部切口感染、神經(jīng)功能惡化等任何臨床癥狀，不需要行植入物取出及再次手術(shù)翻修，術(shù)后2年隨訪時(shí)，兩組患者頸椎植骨融合區(qū)均獲得100%骨性融合，差異不顯著(P>0.05)。

3 討 論

脊髓型頸椎病是老年患者最常見(jiàn)的頸肩痛的原因，可引起四肢麻木、無(wú)力、行走不穩(wěn)、跛行，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大小便功能障礙，嚴(yán)重影響老年患者晚期的生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致焦慮、抑郁甚至自殺等問(wèn)題，隨著社會(huì)老齡化加劇，老年人健康問(wèn)題值得引起我們重視。頸前路減壓融合手術(shù)，由于直接去除脊髓前方的致壓物，使脊髓和神經(jīng)根得以減壓，獲得了良好的療效，頸前路減壓融合手術(shù)已成為治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。對(duì)于連續(xù)性雙節(jié)段或多節(jié)段脊髓型頸椎病，經(jīng)前路減壓的主要方式有經(jīng)椎間隙椎間盤(pán)摘除術(shù)以及椎體次全切除減壓術(shù)，兩種方法均從前方直接去除致壓物，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)功能恢復(fù)效果滿意〔3～5〕。由于椎體次全切手術(shù)操作時(shí)不僅術(shù)野開(kāi)闊，有利于充分減壓及術(shù)中脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)性較低，而且術(shù)中切除的碎骨粒又可作為自體植骨材料，術(shù)后植骨融合率高而得到大多學(xué)者的青睞〔6,7〕。然而，對(duì)于頸前路經(jīng)椎間隙椎間盤(pán)摘除融合手術(shù)的減壓程度這一問(wèn)題，有的學(xué)者提倡術(shù)中必須徹底去除椎體后方骨刺、骨贅以及后縱韌帶等脊髓腹側(cè)致壓物，這樣才能夠達(dá)到徹底減壓并有助于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有的學(xué)者則認(rèn)為術(shù)中暴露有限，無(wú)須處理后縱韌帶，通過(guò)椎間隙撐開(kāi)固定融合能夠取得脊髓間接減壓目的，并且減少術(shù)中脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Bohlman〔8〕報(bào)道了17例脊髓型頸椎病患者進(jìn)行椎間盤(pán)摘除椎間融合術(shù)，術(shù)中既不去除骨贅也不去除后縱韌帶，術(shù)后16例患者取得了優(yōu)和良的臨床效果，優(yōu)良率達(dá)94%。Kadoya等〔9〕報(bào)道了手術(shù)治療43例脊髓型頸椎病患者，術(shù)中在顯微鏡下常規(guī)去除椎體骨贅及后縱韌帶，無(wú)1例出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓損傷。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中減壓常規(guī)切除增生的骨贅及后縱韌帶，手術(shù)難度并不增加，并不會(huì)增加脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)減壓效果常規(guī)以患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況來(lái)評(píng)估，比如JOA評(píng)分或者Nurick功能評(píng)分，本研究中兩組隨訪時(shí)JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯增加，在術(shù)后2年隨訪時(shí)常規(guī)進(jìn)行頸椎MRI檢查，通過(guò)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估脊髓減壓情況，術(shù)后隨訪2年MRI復(fù)查頸椎管內(nèi)腦脊液通暢，脊髓壓迫解除，表明兩種方法減壓效果相同，都能明顯改善患者的脊髓及神經(jīng)功能，且在功能恢復(fù)方面沒(méi)有明顯差異。

脊髓型頸椎病手術(shù)治療的關(guān)鍵是徹底減壓和脊柱功能的重建。直接、徹底地去除頸脊髓致壓物，恢復(fù)正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容量；恢復(fù)頸椎正常排列以及重建頸椎的生理弧度和病變節(jié)段的椎間高度；充分有效的植骨及植骨后的即刻穩(wěn)定作用，最終獲得牢固的骨性融合，盡可能地短節(jié)段固定以最大限度地保留頸椎功能單位的作用。研究證實(shí)頸椎正常生理曲度的重要性，從生物力學(xué)的角度看，頸椎的前凸生理曲度是符合頸椎正常承載的最佳方式，任何原因引起的頸椎力線改變均會(huì)導(dǎo)致該節(jié)段的小關(guān)節(jié)突的應(yīng)力分布改變和鄰近節(jié)段的應(yīng)力異常，從而可能加速未手術(shù)節(jié)段，特別是鄰近節(jié)段的退變〔10〕。Oh等〔11〕進(jìn)行ACDF和ACCF治療連續(xù)雙節(jié)段脊髓型頸椎病的比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，ACCF組術(shù)后頸椎生理曲度減少是該組患者術(shù)后頸痛改善不明顯的原因。因此，恢復(fù)頸椎生理曲度對(duì)維持頸椎的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性及恢復(fù)頸椎本身的生物力學(xué)環(huán)境有重要意義，生理曲度的維持或重建對(duì)防止鄰近節(jié)段乃至整個(gè)頸椎的進(jìn)一步退變有積極作用。Park等〔12〕的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACCF術(shù)后植骨下沉及頸椎生理曲度丟失主要發(fā)生于術(shù)后6 w以內(nèi)，并且術(shù)后6 w融合節(jié)段尾端椎體終板持續(xù)下沉，但是植骨下沉與手術(shù)前后頸椎生理曲度變化無(wú)關(guān)。本研究中兩組術(shù)后均能明顯恢復(fù)頸椎生理曲度，術(shù)后隨訪2年時(shí)頸椎生理曲度Cobb角的丟失ACCF組較ACDF組明顯要多，可能與ACCF術(shù)后鈦籠植骨下沉、鋼板螺釘松脫有關(guān)，表明ACDF能更好地維持遠(yuǎn)期頸椎生理弧度，為植骨融合提供穩(wěn)定的局部力學(xué)環(huán)境。

頸前路減壓后自體骨植骨有良好的融合率，但在爬行替代過(guò)程中，由于植骨塊的強(qiáng)度降低，從而使融合節(jié)段的高度降低，導(dǎo)致鄰近節(jié)段的應(yīng)力異常。因而，盡管自體植骨是骨融合的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，但從力學(xué)承載的角度看自體骨并非最佳材料。Swank等〔6〕比較了椎間盤(pán)切除植骨和椎體次全切柱狀植骨兩者的植骨融合率，結(jié)果表明單節(jié)段椎體次全切不融合率為10%，而連續(xù)雙節(jié)段椎間盤(pán)切除植骨不融合率為36%，其原因與后者增加了移植物-宿主接觸面有關(guān)〔13〕。Hilibrand等〔14〕報(bào)道了多節(jié)段脊髓型頸椎病患者行ACDF治療131例和行ACCF治療59例，前者不愈合率為34%而后者為7%，但是后者出現(xiàn)移植骨塊移位的發(fā)生率較前者明顯要高，移植骨塊移位往往需要再次手術(shù)翻修。隨著椎間融合器、鈦籠及頸椎前路鋼板等內(nèi)固定的出現(xiàn)更進(jìn)一步增加了植骨術(shù)后的穩(wěn)定性，顯著提高了植骨融合率，目前研究結(jié)果表明單節(jié)段椎體次全切植骨融合鋼板內(nèi)固定和連續(xù)雙節(jié)段椎間盤(pán)切除植骨融合鋼板內(nèi)固定兩者有相同的植骨融合率，并且融合率達(dá)到了100%〔13～15〕。但是，有的學(xué)者在比較兩種手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病時(shí)發(fā)現(xiàn)，ACCF組發(fā)生植入物相關(guān)的并發(fā)癥如鈦網(wǎng)移位、下沉和鋼板螺釘松動(dòng)、脫出的發(fā)生率要明顯增高，并且鋼板螺釘松動(dòng)、脫出往往發(fā)生于鋼板遠(yuǎn)端，是由于ACCF組鋼板遠(yuǎn)端只能提供2枚螺釘錨定，而ACDF組鋼板遠(yuǎn)端有4枚螺釘錨定而減少了植入物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此有的學(xué)者提倡在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病時(shí)兩種術(shù)式的混合使用〔7〕。本研究中ACDF組患者中無(wú)Cage下沉、位移及鋼板螺釘松動(dòng)發(fā)生，植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為0，ACCF組患者中有2例出現(xiàn)鈦籠下沉、位移，2例鋼板螺釘松動(dòng)退釘，植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%，兩組間比較并發(fā)癥的發(fā)生率差異有顯著性，由于植入物相關(guān)的并發(fā)癥并不引起吞咽困難、氣管食管瘺等任何臨床癥狀，不需要行植入物取出及再次手術(shù)翻修，這與術(shù)后隨訪2年兩組患者頸椎植骨融合區(qū)均獲得100%骨性融合有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道了〔11〕對(duì)于連續(xù)性雙節(jié)段脊髓型頸椎病，符合以下情況首選ACCF：①患者合并有發(fā)育性椎管狹窄；②椎體后緣合并有后縱韌帶骨化；③大塊椎間盤(pán)脫出于椎體后緣；④終板后緣大塊增生的骨贅。在本研究入選病例中，椎體后緣合并有后縱韌帶骨化或大塊椎間盤(pán)脫出于椎體后緣的頸椎病患者不包括在本研究中。排除以上所述的連續(xù)雙節(jié)段頸椎病患者，首選ACDF優(yōu)勢(shì)在于更利于維持頸椎生理弧度，植入物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低，為植骨融合提供穩(wěn)定的局部力學(xué)環(huán)境。

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〔2015-07-15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

王華仁(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事退變性脊柱疾病的研究。

R681.55

A

1005-9202(2016)22-5668-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.080