郭 偉 王 芳 李靈杰

(山西省長治市中醫(yī)院，046000)

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混合痔術后水腫的預防與治療

郭 偉 王 芳 李靈杰

(山西省長治市中醫(yī)院，046000)

肛緣水腫是指肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀，是混合痔切除術后常見的并發(fā)癥。國內(nèi)文獻報道，發(fā)病率為10%～40%[1]。由于水腫可以加重患者的痛苦、延長術后病程，所以如何迅速有效地消除水腫，已成為肛腸外科一個較為棘手的問題。我科對2014年1—12月接受手術治療的113例痔瘡患者進行圍手術期觀察，并在痔手術中和手術后采取相應的措施，其中僅有9例發(fā)生術后切口周圍水腫，發(fā)病率為7.96%，有效減輕了肛門切緣水腫對痔瘡手術的影響，報道如下。

一般資料

113例患者中男48例，女65例；病程2個月～32年；年齡17～76歲，平均37.6歲。其中環(huán)狀混合痔患者32例，3點以上(包括3點)痔核患者41例，3點以內(nèi)痔核患者40例。所有病例符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]。

治療方法

骶麻或局麻生效后，取右側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，擴肛后行指診和肛門鏡檢。內(nèi)痔用1∶1消痔靈采用四步注射法。艾利斯鉗提起齒狀線上緣內(nèi)痔，血管鉗夾外痔最隆起處皮膚，做“V”形切口,剝離到齒狀線上0.3 cm處，分離皮下曲張靜脈叢，然后用止血鉗夾住外痔殘端及內(nèi)痔部分基底部，用7號絲線結扎或用圓針“8”字貫穿縫扎，扎緊后剪去外痔和被結扎的內(nèi)痔部分。肛緣皮膚切口呈放射狀開放性，將“V”形切口尖端向外延長0.5～1.0 cm，以利引流，“V”形切口內(nèi)的靜脈叢應切除徹底。術中如果痔核多，外痔靜脈曲張明顯，兩切口之間保留0.5～1.0 cm皮橋，兩個切口之間所留皮橋下的靜脈叢也應盡力摘除。對內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力較高伴肛裂的患者，術中要適當松解內(nèi)括約肌頭，以解除“紐扣孔”作用，臨床以麻醉狀態(tài)下放入兩指為宜。術畢檢查傷口是否有活動性出血，吲哚美辛栓納肛，可吸收止血紗布填塞，紗布加壓包扎，寬膠布外固定。

術后大便的處理控制

包扎敷料應保留24 h以上，不可松解過早，流質(zhì)飲食1 d，控制大便24～48 h。防治便秘與腹瀉。術后第2 d起多飲水，多食蔬菜、水果，保持大便通暢；術后可常規(guī)服用潤腸藥物(如麻仁丸)，避免大便干結，縮短排便時間。對于術后腹瀉者及時給予對癥治療，避免便次過多，引起水腫。防止局部感染:術后給予抗生素消炎防感染;便后及時換藥，換藥要動作輕柔，徹底清潔消毒，防止大便殘留傷口造成感染。對癥處理:及時處理術后并發(fā)癥，如尿潴留、疼痛、出血等。大小便困難者，應作潤腸和導尿處理，避免久蹲用力。注意休息:術后不可活動過多，以避免肛門墜脹及過多摩擦引起水腫。

結果

水腫分度:環(huán)狀水腫為Ⅰ度，局限性水腫為Ⅱ度，輕度皮緣水腫為Ⅲ度。環(huán)狀混合痔患者出現(xiàn)水腫6例，發(fā)生率為5.31%，其中Ⅰ度1例，Ⅱ度4例，Ⅲ度1例;3點以上(包括3點)痔核患者出現(xiàn)水腫2例，發(fā)生率為1.70%，其中Ⅱ度1例，Ⅲ度1例;3點以內(nèi)痔核患者出現(xiàn)水腫1例，發(fā)生率為0.9%,均為Ⅲ度患者。

討論

水腫與痔瘡嚴重程度相關，痔瘡越嚴重，出現(xiàn)水腫概率越高，水腫程度越嚴重。

1.水腫原因。①麻醉因素:局部浸潤麻醉時，注射麻藥位置過淺、藥量過多或過于集中，引起皮下水分潴留，導致局部循環(huán)障礙，形成水腫。或麻醉效果不好，括約肌松弛不佳，影響血液及淋巴回流，導致水腫。②操作因素:手術結扎過多，或結扎過深，將括約肌部分結扎，或結扎位置在齒狀線以下，或肛管皮膚結扎過多，或混合痔手術時外痔切除不夠，或術中縫合張力過大等不當操作，導致引流不暢，影響局部淋巴、血液回流，增加組織滲出，產(chǎn)生水腫。③排便因素:排便不暢或大便頻繁、蹲廁過久，肛門靜脈回流障礙，導致水腫;糞便嵌塞于直腸，壓迫血管，阻礙血液回流，導致水腫。④感染因素:肛管及肛緣感染引起的水腫。⑤術后結扎痔核脫出嵌頓，影響血液循環(huán)，造成充血性水腫。⑥便后坐浴時間過多，致肉芽組織水腫。

2.預防與處理。

(1)以預防為主。預防措施:①掌握正確的麻醉方法，注射麻藥不可位置過淺、藥量過多或過于集中。②術前做好準備工作，灌腸，使患者術后24 h后再排便。③手術方案要設計合理，手術動作輕柔準確，切口平整呈“V”型放射狀，“V”型內(nèi)切口應達齒狀線上約0.3 cm，外切口應于放射狀切口外延長0.5～1.0 cm，以利引流。切口間保留0.5～1.0 cm皮橋，并清除手術痔核間皮橋下的靜脈叢。注意傷口止血，減少縫合，痔核結扎避免過多，否則易引起血液、淋巴循環(huán)障礙造成術后水腫。對于痔皮下血栓、靜脈曲張要仔細剝離，內(nèi)痔注射后給予按摩，使藥物分散，防止形成硬結，影響血液循環(huán)。④術后1 d流質(zhì)飲食，控制大便24～48 h，術后保持大便通暢，防止便秘和腹瀉。⑤嚴格執(zhí)行無菌操作，防止炎性水腫。⑥換藥時動作輕柔，清潔傷口徹底，放置引流條到位，以便引流通暢。

(2)主要處理方法:①肛緣水腫主要病理機制為濕熱下注、氣滯血瘀，應以清熱解毒、活血化瘀為法，可日服當歸拈痛湯等。②切口肉芽水腫可用10%氯化鈉溶液(高滲鹽水)或10%硫酸鎂溶液進行肛周外敷以脫水消腫。③每日坐浴熏洗，適當輕柔按摩肛周，并外敷金黃膏、化毒散膏等。④如果縫扎線過緊應及時拆線。⑤必要時手術治療。如肛門狹窄則應適當切斷部分內(nèi)括約肌，以減少括約肌痙攣對局部血液循環(huán)的影響；有痔核殘留者應剪除；形成血栓者，行血栓剝離術。⑥功能鍛煉:每天行提肛運動。⑦物理治療:激光、微波、紅外線等儀器照射。

總之，針對肛緣水腫病因，本著預防為主、積極治療的原則，在防治中提出術中認真仔細、動作輕柔，術后積極改善局部血液循環(huán)，促進水腫的吸收，同時保持局部清潔，增強自身抵抗力，控制感染，結合通便治療，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，在臨床實踐中取得良好效果，有效防止了痔瘡術后水腫的發(fā)生，明顯降低了痔術后肛緣水腫的發(fā)生率，減輕了患者痔瘡手術后的痛苦，縮短了術后康復時間。

[1]張東銘，王玉成.盆底與肛門病學[M].貴陽:貴州科學技術出版社，2000：667.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994:131-132.

2016-02-15)