許貴如，王 炎，李 麗，李映蘭

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呼吸機相關性肺炎的預防體位及其依從性研究進展

許貴如，王 炎，李 麗，李映蘭

仰臥位是機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素之一，更換體位具有顯著的預防意義。本文綜述了常見呼吸機相關性肺炎預防體位的使用利弊，如<30°半坐臥位、30°～45°半坐臥位、持續(xù)側向旋轉體位等，并分析半坐臥位及其他體位醫(yī)護人員的依從性水平及影響因素，總結存在的問題，并提出建議，以期為呼吸機相關性肺炎的預防提供參考。

肺炎，呼吸機相關性；體位；預防；依從性

許貴如，王炎，李麗，等.呼吸機相關性肺炎的預防體位及其依從性研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(32)：4009-4013.[www.chinagp.net]

XU G R，WANG Y，LI L，et al.Preventive position of ventilator-associated pneumonia and its compliance[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：4009-4013.

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是最常見的導管相關性感染，也是機械通氣的主要并發(fā)癥。流行病學調查顯示國外VAP的發(fā)生率為9%～27%[1]，國內(nèi)三級甲等醫(yī)院為39.81%[2]。VAP導致患者通氣時間延長、臨床結局惡化，臨床病死率高達20%～70%[3]；同時延長患者的住院時間平均約6 d[4]，醫(yī)療人均費用可增加4 000美元[5]，給患者、醫(yī)療機構和政府帶來沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔。體位管理是預防VAP的有效策略，美國健康研究所(Institute of Health Improvement，IHI)將半坐臥體位納入預防VAP的集束化護理(bundle care)體系[6]。本文將對VAP預防體位的應用現(xiàn)狀及其執(zhí)行依從性水平進行綜述，并針對問題提出建議，以期為VAP預防策略制定提供參考。

1 VAP發(fā)生機制及預防體位

1.1 VAP發(fā)生機制 VAP的發(fā)生主要與口腔細菌定植、吸入和胃內(nèi)細菌定植、胃內(nèi)容物反流誤吸有關。急危重癥患者進行機械通氣后，口腔內(nèi)定植菌數(shù)量急劇增加：一是由于患者對外開放無菌氣管，口咽部防御機制被削弱，如會厭的正常閉合被破壞、口腔自凈和黏膜纖毛清潔能力下降、有效咳嗽受阻等，因此患者口腔分泌失去平衡，分泌物不斷增加，導致細菌的定植和持續(xù)積累。在重力作用下，病原體可向下移植，口腔黏液分泌物也可發(fā)生滯留，造成肺部吸入細菌；二是由于患者胃內(nèi)容物反流，帶動胃內(nèi)大量細菌上移至口腔內(nèi)，大幅度增加口腔內(nèi)的定植菌數(shù)量，由于患者體位等因素容易發(fā)生反流物誤吸。正常人一般少有發(fā)生胃內(nèi)容物反流，反流液不含或僅含微量細菌，但機械通氣患者受病情危重、腸內(nèi)營養(yǎng)、H2受體阻滯劑攝入等影響，胃酸分泌減少、胃液堿化，為細菌定植和逃避清除創(chuàng)造優(yōu)勢條件。胃內(nèi)容物反流、誤吸及口腔分泌物的吸入給氣管、肺部帶入大量的細菌，從而導致VAP的發(fā)生。因此，為最大限度避免機械通氣患者肺部感染，VAP的預防方案應側重如何抑制胃內(nèi)容物反流、誤吸及保持口腔清潔，其中體位管理是重要的預防策略之一[7-8]。

1.2 VAP預防體位 VAP預防體位是指能夠預防VAP發(fā)生并延緩進一步惡化的體位。機械通氣患者采取平臥位降低肺部的功能殘氣量，減弱黏膜纖毛的清除作用，增加胃內(nèi)容物的反流頻率和反流量[9]。1993年，KOLLF[10]指出平臥位是機械通氣患者發(fā)生VAP的獨立危險因素，隨后MCCLAVE等[11]研究表明平臥位以及患者對該體位的耐受時間是胃內(nèi)容物誤吸的危險因素，患者發(fā)生誤吸后其VAP的發(fā)生率由插管后第1天的24%增加至第4天的48%，氣管分泌量相比未插管患者增加1倍[12]。研究表明抬高床頭，將患者置于半坐臥位可顯著降低胃內(nèi)容物的誤吸率及VAP發(fā)生率[13]。但由于抬高床頭受重力、剪切力、患者耐受力、舒適度、護理工作量等影響，其執(zhí)行的依從性低并欠缺規(guī)范，且目前為止半坐臥位對VAP發(fā)生的預防效果仍缺乏大樣本、長期、多中心的試驗性研究[14]。因此除傳統(tǒng)半坐臥位外，還有改良后的半坐臥位，如半坐側臥位、持續(xù)翻轉臥位等相繼作為VAP的預防體位。

2 目前常用的VAP預防體位

2.1 <30°半坐臥位 床頭抬高30°～45°VAP預防體位受到國內(nèi)外專家的普遍認同，美國疾病預防控制中心(Centers of Disease Control，CDC)將床頭抬高30°～45°納入VAP預防方案[15]。但受多種因素的影響，ICU機械通氣患者的常見體位卻是10°～30°仰臥位[13]。根據(jù)柳韋華等[16]在國內(nèi)某兩家三級甲等醫(yī)院調查結果顯示，74.82%的ICU患者床頭抬高<30°；VAN NIEUWENHOVEN等[17]多中心隨機臨床試驗也發(fā)現(xiàn)治療組(床頭抬高45°組)實際上床頭抬高平均只有28°。<30°半坐臥位能夠緩解患者骶尾部壓力，增加舒適度，避免其受重力作用身體下滑，同時也無需醫(yī)護人員反復擺正體位增加額外工作量，但該體位對于降低VAP發(fā)生率，改善機械通氣患者預后卻并未顯示有正向作用。肖鵬妹等[18]分別對兩組機械通氣患者采取床頭抬高0°及45°的體位護理，結果表明，床頭抬高0°組VAP發(fā)生率比45°組高45.4%，且患者入住ICU時間、住院時間及醫(yī)療總費用均高于45°組。GRAP等[14]進行的縱向描述性研究證實氣管插管后第1天長時間采取<30°半坐臥位會增加VAP發(fā)生的風險。因此，雖然目前多數(shù)機械通氣患者的體位為<30°半坐臥位，但該體位目前并不作為VAP預防體位推薦。

2.2 30°～45°半坐臥位 30°～45°半坐臥位是目前應用較廣泛的VAP預防體位，該體位包含30°、31°～44°及45° 3種床頭抬高角度。美國危重癥護理協(xié)會的VAP實踐指南規(guī)定機械通氣患者在無臨床禁忌證情況下均需抬高床頭30°～45°[19]，其醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)也提出僅29%的機械通氣患者的床頭應抬高至少30°[20]。30°～45°半坐臥位有助于食物通過幽門進入小腸，減少胃內(nèi)容物的殘留量，從而避免反流和誤吸，同時減少口腔和胃內(nèi)細菌進入下呼吸道，降低肺部感染發(fā)生率[21]。蔡芬[22]發(fā)現(xiàn)半坐臥位組患者的氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)明顯高于仰臥位組，提示半坐臥位組更利于呼吸通氣；KEELEY[7]進行的隨機對照試驗結果顯示45°半坐臥位相比25°半坐臥位可降低15%的VAP發(fā)生率；但LIPPOLDT等[23]發(fā)現(xiàn)45°半坐臥位時患者骶尾部表面壓力達到峰值，具有高壓瘡風險，因此權衡患者壓瘡風險及VAP預防，認為30°是折中體位；45°半坐臥位增加患者局部體表壓力，同時降低患者的動脈壓及中心靜脈血氧飽和度，對于使用鎮(zhèn)靜劑、簡化急性生理學評分Ⅱ(SAPS Ⅱ)高分者應妥善調整床頭高度[24]。

2.3 半坐側臥位 臨床實踐表明患者采取半坐臥位時，骶尾部壓力超過70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，極易因局部組織缺血缺氧引起壓瘡[25]。為防止壓瘡，TOLENTINO-DELOSREYES等[26]循證研究提出機械通氣患者采用半坐臥位時應至少每隔2 h翻身1次。半坐側臥位提高患者上半身支撐點，避免患者氣管開放后由于后咽反射減弱和能力下降引起誤吸；促進肺的復張并改善氧合；通過左、右側翻身，助力于氣管內(nèi)分泌物的引流完全；緩解骶尾部、肩背部的長期受壓，因此患者的臨床結局較好，且接受度較高。余旻等[27]將27例ICU機械通氣患者置于10°～45°半坐臥位，每隔2 h更換45°～60°側臥位；觀察結果表明半坐側臥位患者相比單純半坐臥位患者，VAP發(fā)生率降低19.3%，每1 000機械通氣日VAP發(fā)生率下降11.3%。杭慧芳等[28]對半坐側臥位進行改良，增加“搖高膝部支架5°～30°”項以防止患者因重力作用下滑同時提高患者舒適度，該體位在降低VAP發(fā)生率的同時分別縮短患者機械通氣、入住ICU時間。

2.4 持續(xù)側向旋轉體位(CLRT)或動力療法(Kinetic Therapy) 側向旋轉體位是指將患者置于特殊設計的床，通過持續(xù)或間斷縱向旋轉床位從而改變患者的體位，達到防止或治療危重患者呼吸并發(fā)癥的目的，常見的有CLRT。在旋轉角度≥40°時又稱為動力療法。CLRT或動力療法縱向改變患者體位，輪換雙肺上下位置，有助于肺部尤其是小氣管的分泌物排出、增加功能殘氣量、減少肺部靜脈栓塞的形成并維持皮膚完整性。而CLRT預防VAP的效果結論不一[29]。SWADENER-CULPEPPER等[30]將并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病(包含VAP)的高?；颊叻譃?組：臥靜態(tài)床組、早期(確定有呼吸并發(fā)癥危險48 h內(nèi))CLRT組以及晚期(確定有呼吸并發(fā)癥危險48 h后)CLRT組，結果表明，早期CLRT組與臥靜態(tài)床組相比，住院時間縮短，治療費用降低。STAUDINGER等[31]進行的隨機對照試驗顯示，使用CLRT可降低VAP發(fā)生率、縮短機械通氣時間。但關于旋轉體位對預防VAP具有強正向作用的研究目前尚少，使用CLRT還可能導致患者并發(fā)血管內(nèi)管道脫落、患者無法忍受、顱內(nèi)壓改變、心律失常等不良反應，因此目前推薦使用的人群多是昏迷患者。對CLRT的預防效果評估需要大樣本、多中心的隨機對照試驗，除設置旋轉角度外，應將患者耐受力、身高與體質量、旋轉頻率、間歇時長及其他物理療法納入評價體系或影響因素。

2.5 頭高腳低側俯臥位 頭高腳低側俯臥位通過改變機械通氣患者肺部的受力方向，促進口咽部分泌物順利引流，減少聲門下分泌物的積聚量，進而減少由氣囊內(nèi)進入下呼吸道的感染性分泌物量；由于側俯臥能使橫膈下降，胸膜腔壓力梯度較為一致，因此肺臟各部通氣較可，可改善氧和。陳清秀等[32]對機械通氣患兒采用頭高腳低側俯臥位，結果表明該體位可緩解純俯臥位造成的患兒不舒適感，同時能有效避免菌群移位和誤吸、促進改善氧和，且使用該體位的患兒鎮(zhèn)靜劑使用量減少，臨床安全性增高。廖金娥[33]對比頭高腳低側俯臥位及傳統(tǒng)體位機械通氣患者VAP發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)體位組VAP發(fā)生率為38.9%，而頭高腳低側俯臥位組為22.1%；但ALSAGHIR等[34]Meta分析顯示，俯臥位并沒有降低VAP發(fā)生率，MOUNIER等[35]研究結果也顯示俯臥位對于降低VAP發(fā)生率未顯示正向作用。因此，頭高腳低側俯臥位作為VAP的預防體位仍需進一步考究。

3 預防體位依從性及影響因素

3.1 半坐臥位依從性現(xiàn)狀 抬高床頭體位護理可有效規(guī)避細菌移行、定植和發(fā)生誤吸的風險，相比仰臥位可降低VAP發(fā)生率18%[36]，是間接降低患者通氣時長、住院時間和醫(yī)療費用的簡單、經(jīng)濟、有效途徑。但多項研究表明，該項預防策略的依從性并不高，臨床執(zhí)行的規(guī)范度也有待提升。以最受推薦的半坐臥位為例，RELLO等[37]統(tǒng)計保持抬高床頭30°～45°項依從性只有34%(301/885)；HELMAN等[38]在美國調查發(fā)現(xiàn)僅29%的機械通氣患者的床頭抬高角度為45°；VAN NIEUWENHOVEN等[17]進行的隨機對照試驗中，半坐臥位組(45°)體位未達標時長高達研究時間的85%；BOOKER等[39]比較發(fā)現(xiàn)在VAP集束化護理中抬高床頭項的臨床依從性顯著低于其他干預項目。

3.2 半坐臥位依從性影響因素 導致半坐臥位低執(zhí)行率的可能原因為：(1)當床頭抬高45°時，由于重力作用及缺乏合適的床、床墊，患者身體下滑，糾正下滑體位無形中增加護理人員工作量；(2)患者舒適度減低，睡眠質量下降不予配合；(3)患者身體受壓力和剪切力的作用，發(fā)生壓瘡的概率增加；(4)抬高床頭30°無測量工具，采用目測法易誤導正確角度的判斷，無法使床頭精確到30°～45°；(5)對配合度低及躁動患者，容易發(fā)生管道脫落或移位；(6)醫(yī)護人員對預防體位知曉率偏低；(7)醫(yī)護人員認為抬高床頭引起血流動力學改變使血壓下降等[40]。盡管體位護理依從性與VAP的直接關系目前仍沒有大樣本、隨機、多中心的試驗性研究，但已有研究表明，對患者實施VAP預防集束化方案時，方案完全依從組與對照組患者入住ICU時間分別為4 d和10 d，上機時間分別為2 d和7 d[41]；VAP發(fā)生率分別為15%和41.67%[40]；且隨著通氣時間增長，治療達標率從62.5%(≤3 d)降低至6.7%(≥7 d)[2]。

3.3 其他體位依從性及影響因素 目前對于VAP預防體位依從性的分析多集中于半坐臥位，對其他預防體位實施過程中患者的配合程度及醫(yī)護人員的執(zhí)行程度研究仍較為缺乏。根據(jù)已有研究，CLRT執(zhí)行率仍有待深入調查，影響其依從性的因素包括機械通氣患者搬運困難，存在脫管等安全隱患；缺乏標準體位護理操作流程；醫(yī)護人員對預防體位的認知較為局限，導致對體位的重視程度及對更換患者體位的意識較低；旋轉床的價位較高等[31]；頭高腳低側俯臥位運用于機械通氣患兒時，相比傳統(tǒng)仰臥位顯示出更高的可接受性和耐受性[32]。

4 問題與建議

4.1 強化預防體位知識和技能 劉雪喻等[41]對機械通氣患者半坐臥位規(guī)范程度進行調查，結果顯示雖然綜合ICU護士的依從性和知曉率比其他科室護士理想，但203名護士中僅27.59%知曉床頭抬高30°～45°可預防VAP。可通過規(guī)范化、標準化的預防體位知識及技能的培訓改變醫(yī)護人員對體位預防重要性的認知，提高對體位護理的重視度及依從性，趙靜等[42]以知-信-行理論為框架進行VAP集束化干預(包括預防體位)培訓，將醫(yī)護依從性從17.5%提高到60.0%；AZAB等[43]應用O′keefe-McCarthy發(fā)展的理論為指南對VAP預防團隊強化教育，將該團隊的預防措施執(zhí)行率提高到100%。

4.2 規(guī)范體位變換角度測量工具 預防體位真正發(fā)揮預防VAP的前提是患者處在正確的體位上，調查顯示標準半坐臥位依從性低的首要原因為缺乏科學的角度測量工具[41]。王蘭芳等[44]對比使用量角器及目視兩種床頭抬高角度測量方式，發(fā)現(xiàn)兩組床頭抬高的準確率分別是100.0%和63.3%，且研究組VAP發(fā)生率比對照組降低29%，患者胃液、咽拭子和支氣管內(nèi)分泌同種細菌檢出率下降達32.1%。除使用特制量角器，也可選擇使用帶有角度標識的多折電動床，或在床靠板標記角度，以床靠板的角度代替床頭抬高角度。標記角度能夠提高床頭角度設置的準確度，且易于觀察，操作性強[45]。

4.3 建立健全預防體位的評價體系 建立并采納靈敏度高、特異度強的評價指標，健全預防體位的評價體系，應包含床頭角度、依從性等全部指標。目前對于VAP的體位護理質量評價多以“是”“否”的封閉式評價為主，對過程指標的運用較多，但結果指標的研究和建立較少。除此之外應組建督查團隊，定期進行質量督查和持續(xù)質量改進，發(fā)現(xiàn)體位預防實施過程中的不足和缺陷，針對性解決。

5 小結

VAP是機械通氣患者常見的并發(fā)癥，可導致患者臨床預后惡化，經(jīng)濟負擔增加，住院時間延長，醫(yī)療質量極大降低。體位管理作為預防VAP的有效措施在臨床上受到青睞和推廣，但是其操作流程、指南及依從性仍需要進一步研究和完善。

本文文獻檢索策略：

計算機檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫從建庫至2015年關于呼吸機相關性肺炎的發(fā)病機制、流行病學、預防、護理等相關文獻，文獻類型包括隨機對照試驗、隊列研究、回顧性研究、綜述，排除聲明、報道等干擾性文獻。

作者貢獻：許貴如負責查閱文獻、資料整理、撰寫論文、成文并對文章負責；王炎輔助查閱文獻、資料整理、輔助審校；李麗負責選題把關、資料評估；李映蘭負責選題把關、質量控制和審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Preventive Position of Ventilator-associated Pneumonia and Its Compliance

XUGui-ru，WANGYan，LILi，LIYing-lan.XiangyaNursingSchoolofCentralSouthUniversity，Changsha410000，China

LIYing-lan，XiangyaNursingSchoolofCentralSouthUniversity，XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity，Changsha410000，China；E-mail：yuyan0202@sina.com

Supine position is one of the independent risk factors of ventilator-associated pneumonia(VAP) in any patient who is mechanically ventilated.Changing positions can markedly prevent VAP.This review summarizes the advantages and disadvantages of common preventive positions for VAP，such as <30° semi-recumbent position，30°-45° semi-recumbent position，continuous lateral rotation therapy and etc，meanwhile analyzes the medical care personnel compliance and influencing factors of semi-recumbent and other positions.We sum up existing problems and make recommendations in order to provide strategy for prevention of VAP.

Pneumonia，ventilator-associated；Posture；Prevention；Adherence

2016年中南大學研究生自主探索創(chuàng)新課題資助項目(2016zzts503)

410000湖南省長沙市，中南大學湘雅護理學院(許貴如，王炎，李麗，李映蘭)；中南大學湘雅醫(yī)院(李麗，李映蘭)

李映蘭，410000湖南省長沙市，中南大學湘雅護理學院，中南大學湘雅醫(yī)院；E-mail：yuyan0202@sina.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.023

2015-07-28；

2016-08-01)