陳長明

天津市東麗區(qū)人民檢察院，天津 300000

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患者醫(yī)療自主權之立法保護

陳長明

天津市東麗區(qū)人民檢察院，天津 300000

近年來權利意識的不斷增強，醫(yī)患糾紛層出不窮，個人對所本應享有的權利更加注重。醫(yī)療過程逐漸趨于民主化。醫(yī)療自主權問題越來越受到醫(yī)患雙方的重視，其已然成為我國醫(yī)學理論學界爭論的焦點。雖然現有法律對該項權利有所涉及，但是其程度尚不足以真正實現患者的這一權利，我國無專門的“醫(yī)療自主權”之立法，當務之急的工作是從法律上明確確定患者的醫(yī)療自主權，以便更好地實現患者醫(yī)療自主權。

醫(yī)療自主權；醫(yī)患關系；沖突；立法

一、患者醫(yī)療自主權概述

患者的醫(yī)療自主權是臨床倫理學的一個重要概念，也稱自我決定權，是指具有行為能力的患者就涉及個人疾病和健康問題做出的理性和價值觀的決定，并采取負責的行動的權利。

具體的來說，患者的醫(yī)療自主權應該至少包括以下三點：1、病人首先被告知一切與醫(yī)療行為有關的信息，包括有所進行的診斷、治療、使用的藥物的禁忌、痛苦的程度、預期的效果以及對日后日常生活的影響、有無其他的醫(yī)療方案等等；2、患者因醫(yī)生的說明而充分的理解；3、患者可以自主根據自己的價值觀、人生目標等，自己為意思決定。由此，知情、同意、選擇、隱私、保密、拒絕等都與醫(yī)療自主權相關。尊重患者的醫(yī)療自主權已成為醫(yī)學道德的主要原則，成為構建現代醫(yī)患關系的基礎，也是新的醫(yī)學模式的要求。

醫(yī)療自主權的權利淵源是人的生命健康權，其有以下三個特征：

(一)民事權利

一般認為，醫(yī)療機構與患者處于平等地位，醫(yī)患關系是權利義務關系。醫(yī)療自主權是患者應享有的一項民事權利。

(二)專屬性

由于合同關系中的當事人是特定的，合同的權利與義務應由雙方當事人承擔與享有。在這一特殊的醫(yī)療服務合同中，作為一方當事人，由于身份的特殊性而致使只有患者才有權決定行使醫(yī)療自主權，即使是患者家屬或關系人行使，也只是在患者的意愿下或以符合患者的最大權益為前提下的代行使，權力的真正享有者只能是患者。

(三)范圍局限性

廣義意義上的范圍很大，但目前卻大多局限于狹義上的范疇，即對手術、特殊治療、特殊檢查及其方案與范圍有自主的權利。

二、患者醫(yī)療自主權立法中的權利沖突

(一)醫(yī)生醫(yī)療裁量權

患者的醫(yī)療自主權的提出對整個醫(yī)療生態(tài)及醫(yī)療制度帶來了結構性的影響。如今形成的以“病”到“人”的醫(yī)療中心的逐漸轉變，使患者成為了主體意義上的人，正在建立新的醫(yī)療衛(wèi)生法律關系和醫(yī)療倫理。這也是新生事物與舊事物矛盾發(fā)展的必然。

傳統(tǒng)的父權式醫(yī)患關系由來已久，使中國的醫(yī)生處于絕對的優(yōu)勢，反而患者的地位都很低下。作為一條亙古不變的“真理”，許多思想一直延續(xù)至今，醫(yī)生的裁量權的擴大化仍然是當今時代的一大潮流。

然而，當醫(yī)生不能正確行使權利時，給患者及家屬帶來傷害，如忽視患者的醫(yī)療自主權，就會使醫(yī)生具有很大的權威性，反而不會完全顧及到病人的權益，往往為了個人的需求，如實驗、金錢等欲望而限制剝奪了患者權利，進而導致患者權利的形式化，陷于一種被“放逐”、“拋棄”的空虛中。因此，有必要強調患者的醫(yī)療自主權。

醫(yī)生的干涉權指的是醫(yī)生為了實現患者的根本利益，本著負責的原則為患者治療，從結果上來看，是限制了患者自主的權利。因為患者在患病時其決定可能影響其決定，進而做出不合理的判斷與決定。再加上醫(yī)學的技術性和探索性，當面對如此多的疾病和多樣的方法以及效果不定的醫(yī)療手段時，患者往往不知所措。因此在醫(yī)療判斷和處置上應賦予醫(yī)生一定的自由裁量權，使之有干涉權這樣不僅能拓展醫(yī)生對治療手段的發(fā)揮的空間，而且又能激發(fā)其創(chuàng)造性，對患者疾病的治療及整個醫(yī)學的發(fā)展和人民大眾的健康都有很大的幫助。

由此，兩者都有其利弊，沖突是不可避免的。首先是要考慮的是切實保障患者醫(yī)療自主權的實現，只有如此才能公平、切實地對待他們的選擇；其次在具體問題上賦予醫(yī)生一定的裁量權，在實質上維護患者的利益，進而補充患者因醫(yī)療自主權擴大化而喪失的合理利益；最后，還要連接兩者，建立利益信賴關系模式，使醫(yī)患關系正當化，從而追求患者的最大利益與相互信賴，這是醫(yī)德的基礎，是醫(yī)療契約的基礎，是整個醫(yī)療的中心。

(二)與生命權保障

生命權是人類固有的權利，人的所有權利均以生命存在為基本前提。在這里主要從疾病的兩種狀態(tài)分析：

首先，如果疾病是一種通過治療可治愈，患者拒絕治療或許是經濟上的原因，或許是錯誤的信仰，或許是其他的社會因素等，但拒絕將導致急性死亡，為了保障患者的生命權，有必要限制患者的醫(yī)療自主權。生命權屬于自然權的范疇，如隨意予以放棄，無異于自殺行為，是對生命的摧殘，是作為社會、國家的一員對其家屬、親人的傷害，對社會、國家的不負責任，也是有違背道德倫理的公序良俗，如果同意這樣的患者有選擇死亡的權利，顯然是違反社會、法律上的基本利益和生命的“神圣性”，此時醫(yī)生可以予以拒絕。這也反映了醫(yī)生的醫(yī)療干涉權的內容之所在。

其次，如果疾病被認為是絕癥，已無治愈希望，在此可以借鑒西方英美法系的國家的立法，本著患者的同意原則，在不會威脅到國家、社會、他人的利益情況下，為了減輕患者及其家屬的痛苦、負擔、無尊嚴和沮喪，可以賦予患者放棄維生治療的醫(yī)療自主權。這也是社會的價值之一，也在于防治殘酷的事實的發(fā)生。需要注意的是，此種情況僅適用于被認為是絕癥的情形！它不是來自于自我傷害的行為，而是放棄醫(yī)療后病程的自然發(fā)展，顯然也不同與意外死亡、自殺或他人的間接殺害等。

承認患者有拒絕維生治療的醫(yī)療自主權，是社會的一個進步，但為了避免患者的該項權利的濫用，防止減弱生命的真正的保障和忽略患者的真正的需求，比如一個危重病人難以忍受痛苦的折磨、親人的負擔等而一時沖動做出本不是個人意愿的行為。因此，國家給予適當的干預及注意也是必要的。

三、對我國患者醫(yī)療自主權立法的構想

縱觀國外患者醫(yī)療自主權的歷史與現狀，大體具有兩個特點：首先，立法出發(fā)點較高，把患者的醫(yī)療自主權看作是人權的體現予以重視，國外大多發(fā)達國家把公民的人格尊嚴用法律的形式加以肯定與保護，并且明確將患者的醫(yī)療自主權規(guī)定于法律、法規(guī)之中以更大限度的追求“個人主義”為中心的權益保護；其次，保護患者醫(yī)療自主權的法律體系化，表現為對患者醫(yī)療自主權的保護范圍很廣、內容詳細。從患者掛號開始之后到治療完成的整個過程中都存在著醫(yī)療自主權的保護問題，并非僅僅局限于手術、特殊檢查或發(fā)生爭議時存在。另外，對醫(yī)療自主權的內容規(guī)定詳細，對權利主體的相關能力認定及權利的行使和代行使都有明確的規(guī)定。1998年7月1日公布的《丹麥病人權利法》第三章“特殊情況中的自主決定”中有6條14款項對患者的醫(yī)療自主權做了詳細的規(guī)定；針對權利救濟，還設立了得到許多國家廣泛應用的非訴解決機制，包括有中立第三方的民間調節(jié)、醫(yī)療糾紛仲裁、健康法庭等方式。

從各國的立法例來看，患者醫(yī)療自主權已成為患者權利公認的主要內容。我國在制定專門法律上有必要吸取過往的經驗，將醫(yī)療自主權真正完全納入法律、法規(guī)中。對之，筆者認為應當包括以下幾個方面：

(一)制定相關的法律

現有有關的法律中存在自相矛盾之處，在法律的位階上應當給此權利一個合適的位置，應當建立相應的《患者權利法》。

(二)確定概念和內涵

1.從內容上明確

應首先予以內容上的明確，即包括：自由選擇醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、手術、治療方案、藥物、出院時間等；在法律精神下允許的范疇內可以放棄治療。但患者的醫(yī)療自主權不是隨意擴大的，是有一定前提的，不能違背法律和社會公德，不侵犯其他正當利益的。

2.從主體上思考

為了切實維護患者的醫(yī)療自主權，確?；颊咦龀龅尼t(yī)療決定是確實基于深思熟慮，并且是基于本意，有必要借鑒美國見解，認為決定能力應具備三個要件：(1)擁有價值觀和目標，以便患者能評估結果可能好或壞，依其個身的認識加以選擇；(2)溝通和理解能力，有給予與接收信息的能力，有一定的生活經驗，能理解醫(yī)療潛在的改變；(3)能以理性思考做選擇的能力，在諸多的利益沖突中能相互比較權衡做出符合自己最大利益。

(1)有行為能力的成年人。一般推定具有完全民事行為能力的成年人才具有相應的決定能力。但是，成年的患者可能因為暫時昏迷、昏睡等情形現實上無法做出合力有效的決定。因此，有必要在患者就醫(yī)前評定成年的患者醫(yī)療決定的能力，具有醫(yī)療決定的能力應首先未被宣告無行為能力。醫(yī)務人員應該在具體實施醫(yī)療行為前就檢查同意書、手術同意書等涉及前述醫(yī)療自主權的內容向患者本人說明，以便及時維護患者的利益，防止患者的權益受到損害。

再者，如若患者就診前或來不及在醫(yī)療準備前詢問就已陷入短暫性無決定能力的狀態(tài)，因為其不能表達其意愿，則應以下面所要提到的“無決定能力人”對待。

(2)無決定能力人?；谌藱唷⒆罴牙媾c平等原則的保障，其權利也應與有行為能力的成年人的患者相同。可以分為兩種情況：①無決定能力人有可能一開始就如此，也有可能是原本有決定能力，但疾病使之喪失該項能力，其在患病通過明示表達出其意愿。對于成年的患者，已預立遺囑或已明確表達出醫(yī)療決定的愿望的，要尊重患者的意愿。不論患者以何種方式表達意愿，都應予以尊重；對于沒有留下預立遺囑或自始不可能做出醫(yī)療決定的，在法律上肯定無決定能力人也享有憲法上所保護的生命權，自然不能放任不管，其做法為近親屬或指定代理人，代替上述患者做出相應的醫(yī)療決定；②未成年人由于社會的閱歷有限，思慮尚未成熟，要求其做出醫(yī)療決定實在是強人所難，為了保障未成年人的利益，應由其家屬或監(jiān)護人決定醫(yī)療行為。但未成年人也有思想成熟者，醫(yī)務人員應當綜合研判，對足以理解醫(yī)療告知和有能力保證其自身利益的行為決定，應當予以保障。

3.患者醫(yī)療自主權的例外

一般認為在以下情形下，醫(yī)師可以行使干預權，對患者自主權進行干預與限制：患者失去理智為自己帶來嚴重后果；講真話會使拒絕治療甚至自殺，醫(yī)生可以不告知；為了搶救無決定能力的患者生命而又找不到相關法定代理人；對傳染病人進行隔離治療，對少數精神病人約束管制。

(三)完善患者的訴訟求償權

患者醫(yī)療自主權使患者的人身權，不管是否造成醫(yī)療事故，患者只要認為醫(yī)方構成對患者的人身、財產等民事權益的損害并造成了損害事實，就可以享有損害賠償請求權。所謂訴訟求償權，使指由于醫(yī)方的過錯導致患者利益損害的，患者有依法從醫(yī)方獲得補償的權利。要找到符合當前中國的有效方法是一項艱巨的任務，結合國外經驗與國內發(fā)展實情，“仲裁”則依行業(yè)內有效的方式可予以嘗試，但有一定的局限性，比如終局裁定、無正式的專家?guī)斓?。因此，應給以正式規(guī)定，包括時間、裁定效力、專家?guī)煸O定及其與訴訟的接軌等等事項。

四、結語

總而言之，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療自主權仍將是醫(yī)療領域的重要議題?；颊哚t(yī)療自主權的提出對整個醫(yī)療生態(tài)以及醫(yī)療制度帶來了結構性的影響，使醫(yī)患雙方加深理解，進而改善醫(yī)患關系，推動醫(yī)療改革。加快醫(yī)療自主權等相關權利立法、維護患者醫(yī)療自主權，使醫(yī)療行為納入法治化軌道，已勢在必行。

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D923；D922.16

A

2095-4379-(2016)33-0013-03

陳長明(1986-)，男，漢族，河南上蔡人，法律碩士，天津市東麗區(qū)人民檢察院，助理檢察員。