宋楊君

（遼寧省撫順市第二醫(yī)院神內(nèi)二科，遼寧 撫順 113001）

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靜脈竇血栓誤診為出血性腦梗死1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋楊君

（遼寧省撫順市第二醫(yī)院神內(nèi)二科，遼寧 撫順 113001）

【關(guān)鍵詞】靜脈竇血栓；出血性腦梗死；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1 病例資料

46歲女性患者，于2013年3月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院，以“右上，下肢活動(dòng)障礙，約16 h”為主訴入院，發(fā)病伴有頭痛，無(wú)惡心嘔吐，既往有貧血病史，腰脫病史，入院查體：血壓120/80 mm Hg，神志清楚，言語(yǔ)略欠流利，眼球活動(dòng)自如，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，頸軟，右側(cè)肢體癱，肌力0級(jí)，肌張力高，右巴氏征陽(yáng)性，雙側(cè)查多克征陽(yáng)性，右半身痛覺(jué)減退，雙肺呼吸音清，心律齊，心率91次/分，頭CT：左側(cè)額頂葉占位性病變（星形細(xì)胞瘤？），瘤內(nèi)出血，心電圖：竇性心律，肺CT：兩肺下葉支氣管炎并感染，肝膽脾CT：胰頭內(nèi)低密度，血常規(guī)：HB：76 g/L，入院后給予止血，降顱壓，腦保護(hù)對(duì)癥治療，于入院第2日，患者出現(xiàn)問(wèn)話不答，抽搐2次，視力下降，患者家屬要求轉(zhuǎn)往某三甲醫(yī)院，出院時(shí)情況：神志恍惚，余體征同前。轉(zhuǎn)入醫(yī)院時(shí)診斷為瘤卒中，給予預(yù)防感染，抗癲癇，腦保護(hù)，降顱壓治療，患者不能配合行頭MRI及腹部MRI檢查，雙眼視力下降，故轉(zhuǎn)入某省級(jí)醫(yī)院。于4月18日轉(zhuǎn)入該省級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科，做頭顱MRI+C：提示左側(cè)額葉出血性腦梗死可能性大，并經(jīng)全科討論考慮左側(cè)額葉出血性梗死可能性大，住院治療后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍視物模糊，出院后于次年再次于另一家省級(jí)醫(yī)院就診，做MRV，經(jīng)會(huì)診后確診為靜脈竇血栓形成。

2 討 論

對(duì)于此患者的診治過(guò)程，充分顯示了靜脈竇血栓形成早期甚至病程全程診斷的難度。CVST是一類臨床上少見(jiàn)的腦血管病，成人患者臨床上常見(jiàn)病因有：妊娠及產(chǎn)褥，凝血機(jī)制異常，感染、口服避孕藥、惡性腫瘤等［1］，而原因兒童發(fā)病常與脫水相關(guān)如腹瀉等［2］，發(fā)病機(jī)制一般為靜脈本身?yè)p傷及血液高凝激活凝血系統(tǒng)有關(guān)。有一篇國(guó)外的文獻(xiàn)，Wasay［3］報(bào)道了1例30歲女性，因病情需要長(zhǎng)期口服含鋰的藥物，出現(xiàn)上矢狀竇血栓和尿崩癥，筆者認(rèn)為除了尿崩導(dǎo)致患者脫水血液高凝狀態(tài)外，鋰可以引起渴感中樞的損傷；同時(shí)，該患者還長(zhǎng)期使用避孕藥物，這些因素共同作用，形成了血栓。CVST表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，首發(fā)癥狀常于婦產(chǎn)科，腎內(nèi)科等其他科室就診，臨床上誤診率非常高，常見(jiàn)癥狀可有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓表現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)甚至昏迷，這給早期診斷帶來(lái)了非常的挑戰(zhàn)和困難，因?yàn)槠浒Y狀本身也腦梗死或腦出血非常類似，本例患者多次就診頭CT影像學(xué)上均出現(xiàn)了出血性梗死的征像，且經(jīng)頭MRI證實(shí)也考慮出血性梗死，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道CVST出血性卒中發(fā)病率為11.2%～30.0%［4-5］，而缺鐵性貧血與CVT的關(guān)系已經(jīng)明確［6］，有一篇文獻(xiàn)報(bào)道，研究為了證實(shí)貧血與靜脈竇血栓形成的關(guān)系，采用了一個(gè)病例對(duì)照的研究，對(duì)121例曾診斷靜脈竇血栓的患者和120例健康對(duì)照組進(jìn)行血液方面的檢查，得出結(jié)論，嚴(yán)重貧血是靜脈脈竇血栓形成的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。本例患者既往就曾有貧血，且經(jīng)過(guò)三家醫(yī)院的血常規(guī)化驗(yàn)血紅蛋白量均＜90 g/L。而其他不明原因的貧血如鐮狀細(xì)胞貧血文獻(xiàn)報(bào)道較少。宋田［7］等總結(jié)了93例CVST的患者發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)異常25例（其中包括溶血性貧血及缺鐵性貧血等）。93例CVT患者首發(fā)癥狀中有81例以主訴為頭痛為首發(fā)癥狀，急性起病者多伴有惡心、嘔吐，而慢性病程者則多為慢性頭痛伴進(jìn)行性視物不清。其中12例患者就診時(shí)的主要癥狀為抽搐、偏癱，意識(shí)障礙等。此患者在病程中已經(jīng)出現(xiàn)了視物模糊，視力下降，此癥狀沒(méi)有引起各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師們的足夠重視，對(duì)于頭痛，視力下降，并伴有出血性梗死的患者，提示視乳頭水腫，顱高壓癥狀，應(yīng)該高度重視是否有CVST。CVST患者［9］影像學(xué)上，腦水腫，出血性梗死及腦出血大多對(duì)稱性分布，腦出血多位于大腦皮層及皮層下區(qū)，非常見(jiàn)出血部位，呈散在新月形、條形、條帶形，形成“斑馬紋征”。 其中在確診CVST檢查中，無(wú)創(chuàng)檢查里MRI+MRV是最敏感的［10］。MRI除可更好更細(xì)致地顯示水腫、梗死和出血等病變，當(dāng)然最好是能有條件做DSA。但因DSA為有創(chuàng)檢查，使很多患者望而卻步。

因CVT臨床表現(xiàn)的多樣性，需與顱內(nèi)腫瘤、急性卒中（腦梗死，腦出血）、原發(fā)性癲癇、及各種類型的頭痛、眼科疾?。ㄈ缜喙庋郏┑认噼b別。其中CVT導(dǎo)致的靜脈性腦出血或梗死極易使臨床醫(yī)師特別是年輕醫(yī)師認(rèn)為只是單純的梗死或出血，而未想到CVST的可能。其鑒別點(diǎn)主要有發(fā)病是否為突然起病，CT所示的病灶是否符合腦血管分布區(qū)，既往史有無(wú)卒中危險(xiǎn)因素等等。靜脈竇血栓形成是一種誤診率相當(dāng)高的疾病，特別是年輕醫(yī)師應(yīng)該加深對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)。

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中圖分類號(hào)：R743.33

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）05-0212-01