肖衛(wèi)芬

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000）

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全厚皮片陰道成形術(shù)與幾種陰道成形術(shù)的療效比較

肖衛(wèi)芬

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221000）

【摘要】目的 探討治療先天性無(wú)陰道患者各種陰道成形術(shù)的利弊，以尋求最佳的治療方案。方法 選取2007年1月至2014年8月收治的先天性無(wú)陰道患者共18例，均采用人工造穴，用不同覆蓋物覆蓋。腹膜代陰道成形術(shù)11例，陰股溝帶蒂皮瓣陰道成形術(shù)3例，全厚游離皮片陰道成形術(shù)4例。比較各組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及人工陰道的滿(mǎn)意程度。結(jié)果 ①術(shù)后并發(fā)癥：陰股溝帶蒂皮瓣手術(shù)患者的術(shù)后切口疼痛明顯，患者較痛苦，活動(dòng)受影響；各種成形術(shù)都有覆蓋陰道壁組織脫落的情況發(fā)生。②腹膜成形陰道質(zhì)地硬，定制的模具常難以置入，需改用小模具逐步擴(kuò)張。帶蒂皮瓣陰道成者及全厚皮片陰道成形者人工陰道均能容兩指，順利置入定制的模具，且人工陰道壁柔軟，有近似于正常陰道黏膜的彈性。結(jié)論 經(jīng)過(guò)我們幾種陰道成形術(shù)方法的對(duì)比，認(rèn)為中厚皮片陰道成形術(shù)不失為一種較好的方法。

【關(guān)鍵詞】先天性無(wú)陰道；陰道成形術(shù)；全厚皮片

先天性無(wú)陰道是由于胚胎在發(fā)育過(guò)程中，雙側(cè)副中腎管尾段發(fā)育受阻或停滯，未能與尿生殖竇會(huì)合形成管道所致。幾乎均合并無(wú)子宮或始基子宮，也可合并泌尿系統(tǒng)的發(fā)育異常，但有正常的卵巢和輸卵管。對(duì)于該類(lèi)患者，治療目的是有滿(mǎn)意的性生活。先天性無(wú)陰道的治療方法有很多，有的僅需機(jī)械擴(kuò)張，逐漸加深陰道長(zhǎng)度［1］。但絕大多數(shù)患者需要采用陰道成形術(shù)矯治。理想的陰道成形術(shù)是為患者再創(chuàng)造一個(gè)解剖和功能均接近正常的陰道。人工陰道的深度7 cm左右，可容納兩指寬，內(nèi)壁柔軟，有分泌物，不發(fā)生攣縮，不破壞外陰形態(tài)，對(duì)機(jī)體不造成大的損傷，不遺留顯著瘢痕。目前，人工陰道成形術(shù)有多種方法［2］，最基本的是在尿道、膀胱和直腸之間形成人工腔穴，利用各種不同的覆蓋物納入腔穴形成人工陰道?；仡櫺苑治鑫以?007年1月至2014年8月各種陰道成形術(shù)共19例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：我院自2007年1月至2014年8月收治的先天性無(wú)陰道患者共20例，均采用人工造穴，用不同覆蓋物覆蓋者納入分析范圍，2例外陰皮瓣代陰道成形（Williams手術(shù)）者除外?；颊吣挲g18～32歲。無(wú)子宮者8例，其中1例合并異位腎；有始基子宮者8例；1例為無(wú)宮頸的幼稚子宮，左腎缺如，右卵巢見(jiàn)直徑分別為8、5 cm巧克力囊腫，行陰道成形術(shù)同時(shí)切除子宮+右附件。18例患者中，腹膜代陰道成形術(shù)11例，1例手術(shù)方案為腹膜代陰道成形術(shù)，術(shù)中因難以分離足夠腹膜覆蓋人工穴道而改為帶蒂皮瓣陰道成形術(shù)，其中2例腹腔鏡下腹膜代陰道成形，其余為開(kāi)腹取腹膜；陰股溝帶蒂皮瓣陰道成形術(shù)3例；全厚游離皮片陰道成形術(shù)4例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前3 d無(wú)渣飲食，口服甲硝唑、慶大霉素行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚及術(shù)晨均清潔灌腸。

1.2.2造穴：在前庭部凹陷的中央，作一倒弧行切口長(zhǎng)約3 cm，切開(kāi)尿道與肛門(mén)間的組織，以金屬導(dǎo)尿管與手指分別插進(jìn)尿道和肛門(mén)作指引，往待切開(kāi)組織內(nèi)注入生理鹽水，待原前庭部凹陷黏膜展平或隆起時(shí)，再沿骨盆軸方向邊進(jìn)針邊推注，逐段充液。此后用食指和中指沿左右前后分離，近盆腔腹膜時(shí)應(yīng)細(xì)致操作，勿傷及腹膜。形成深約10 cm、寬3 cm的人工穴道。

1.2.3腹膜代陰道成形術(shù)：進(jìn)腹后提起兩側(cè)輸卵管，沿輸卵管縱軸方向切開(kāi)兩輸卵管間腹膜，向前、后、左、右游離盡量多腹膜，腹膜緣用縫線(xiàn)做牽引。待腹膜經(jīng)人工陰道牽至陰道口后，關(guān)閉盆底腹膜。將腹膜游離端間斷與人工穴道邊緣縫合。人工陰道造成后，其內(nèi)用緊密纏繞的紗布卷填塞。

1.2.4陰股溝帶蒂皮瓣陰道成形術(shù)：自大陰唇下緣沿陰股溝向上至腹股溝做長(zhǎng)約12 cm、寬約4 cm切口，切除皮膚、皮下組織，上端游離，下端留蒂，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。自蒂部附近的大陰唇打形成陰唇下隧道，將皮片經(jīng)隧道拉至陰道口一側(cè)。兩皮片游離端及兩側(cè)4/0可惜收線(xiàn)間斷縫合，成一桶狀。將桶狀皮瓣納入人工陰道內(nèi)，人工陰道口邊緣與皮瓣間斷縫合。同樣紗布卷填塞。

1.2.5全厚皮片陰道成形術(shù)：于患者右下腹自麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近至恥骨聯(lián)合做長(zhǎng)約13 cm，寬約6 cm斜行切口，兩端呈梭形，以利剩余皮緣對(duì)合。按皮膚標(biāo)記切開(kāi)皮膚至深筋膜，游離皮片備用。腹部切口張力較大，皮內(nèi)間斷縫合后再間斷縫合皮膚，腹帶緊緊束縛。取下皮片后仔細(xì)去除皮下組織，保留真皮全層及表皮層，操作過(guò)程中生理鹽水保持皮片濕潤(rùn)。用紗布卷成一個(gè)長(zhǎng)約12 cm，直徑約3 cm的圓筒狀，將皮片包裹其上，真皮層在外，5/0可惜收線(xiàn)沿圓筒縱軸間斷縫合皮片，皮片一端縫合包裹紗布卷。將紗布卷及皮片納入人工陰道，陰道口黏膜與皮片間斷縫合。

1.2.6術(shù)后處理：①術(shù)后護(hù)理：術(shù)后保留導(dǎo)尿3 d，每日會(huì)陰護(hù)理，往紗布卷內(nèi)注入慶大霉素32 U，甲硝唑約100 mL防止感染。術(shù)后1周取出紗布卷，更換定制的模具。此后每天更換經(jīng)消毒的模具，并教患者及家屬學(xué)會(huì)更換。②拆線(xiàn)時(shí)間： 腹膜代陰道成形術(shù)者術(shù)后6～9 d拆線(xiàn)，陰股溝帶蒂皮瓣陰道成形術(shù)者術(shù)后14 d拆線(xiàn)，全厚皮片陰道成形術(shù)者8～12 d拆線(xiàn)。③隨訪(fǎng)：出院后1個(gè)月首次隨訪(fǎng)，行婦科檢查了解陰道情況。此后電話(huà)隨訪(fǎng)性生活情況，分泌物情況等。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況：17例患者中，有1例術(shù)中直腸距肛門(mén)約3 cm處損傷。1例手術(shù)方案為腹膜代陰道成形術(shù)，術(shù)中因難以分離足夠腹膜覆蓋人工穴道而改為帶蒂皮瓣陰道成形術(shù)，其余病例手術(shù)順利，未出現(xiàn)膀胱、尿道、直腸的損傷。

2.2術(shù)后并發(fā)癥：①切口疼痛：陰股溝帶蒂皮瓣手術(shù)患者因陰股溝的特殊位置，術(shù)后切口疼痛明顯，活動(dòng)受影響。②覆蓋陰道壁組織脫落1例全厚皮片陰道成形術(shù)患者術(shù)后9 d皮瓣壞死，重新取皮瓣，后愈合可；1例陰股溝帶蒂皮瓣手術(shù)患者于更換模具時(shí)將一葉帶出，予以清除陳舊組織重新納入后愈合良好；1例腹膜代陰道成形術(shù)患者術(shù)后1周更換模具，見(jiàn)腹膜脫落。③切口裂開(kāi)：1例全厚皮片陰道成形術(shù)腹部切口拆線(xiàn)后裂開(kāi)，重新縫合后痊愈出院。

2.3術(shù)后人工陰道情況：腹膜成形陰道質(zhì)地硬，定制的模具常難以置入，需改用小模具逐步擴(kuò)張。有2例患者因間隔4 h未放置模具，人工陰道較前縮小，僅容一指。帶蒂皮瓣陰道成者及全厚皮片陰道成形者人工陰道均能容兩指，順利置入定制的模具，且人工陰道壁柔軟，有近似于正常陰道黏膜的彈性。但皮膚有排泄物，無(wú)潤(rùn)滑作用，性生活需使用潤(rùn)滑劑。

3 討 論

對(duì)于先天性無(wú)陰道的患者而言，手術(shù)的目的是再造一個(gè)解剖和功能上都接近正常的陰道。除了具有適當(dāng)?shù)纳疃群蛯挾韧?，最好能兼顧柔軟、?rùn)滑、清潔，具有彈性和伸展性。且用于陰道再造的組織移植后，供區(qū)不會(huì)發(fā)生繼發(fā)畸形和功能障礙。目前陰道成形術(shù)的方法很多，各有優(yōu)劣［2］。采用羊膜最后形成的陰道與自然陰道很相似，但羊膜取材要求較高，易感染，形成的陰道易攣縮。有人認(rèn)為乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)［3-4］是一種較理想的術(shù)式，腸管具有皺褶，色澤及外觀(guān)與陰道壁相似，美中不足的是術(shù)后陰道會(huì)分泌腸液，有異味。且腸管是身體的重要臟器，人為的創(chuàng)傷較大，有的患者難以接受。

我科先后嘗試腹膜代陰道成形術(shù)，陰股溝皮瓣陰道成形術(shù)，下腹全厚皮片陰道成形術(shù)，也各有優(yōu)劣。采用腹膜陰道成形的創(chuàng)傷相對(duì)小，術(shù)后并發(fā)癥少，但形成的陰道壁缺乏彈性，人工陰道易攣縮。陰股溝皮瓣陰道成形術(shù)取材部位隱蔽，不太影響患者術(shù)后美觀(guān)。形成的陰道柔軟，寬松，有彈性，是較為理想的人工陰道。但術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患者較痛苦，疼痛程度較重，影響患者的正?；顒?dòng)。中厚皮片陰道成形形成的人工陰道同樣柔軟、彈性好，性生活較滿(mǎn)意。國(guó)外也有相關(guān)報(bào)道［5］，Eldor L等［6］報(bào)道所采用的皮片取自陰阜上方，供體部位的瘢痕更隱蔽，對(duì)患者的皮膚美觀(guān)影響更小。游離皮片陰道成形術(shù)最早于1898年Abbe［5］最先使用，此后由McIndoe.推廣應(yīng)用，操作難度不大，沒(méi)有進(jìn)腹的創(chuàng)傷。經(jīng)過(guò)我們幾種陰道成形術(shù)方法的對(duì)比，認(rèn)為中厚皮片陰道成形術(shù)不失為一種較好的方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009，5（3）:537-557.

［2］ 郝焰，吳霞.陰道成形術(shù)的研究進(jìn)展及展望［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，9（12）:855-857.

［3］ 黃宜紅.乙狀結(jié)腸人工陰道成形術(shù)治療先天性無(wú)陰道臨床分析［J］.中外健康文摘，2013，5（10）:417-418.

［4］ Yang B，Wang N，Zhang S，et al.Vaginal reconstruction with sigmoid colon in patients with congenital absence of vagina and menses retention: a report of treatment experience in 22 young women［J］.Int Urogynecol J，2013，24（1）:155-160.

［5］ Baytekin C，Menderes A，Mola F，et al.Total vaginal reconstruction with combined ‘Split Labia Minora Flaps'and full-thickness skin grafts［J］.J Odstet Gynaecol Res，2007，33（4）:524-528.

［6］ Eldor L，F(xiàn)riedman JD.Reconstruction of congenital defects of the vagina［J］.Semin Plast Surg，2011，25（2）:142-147.

中圖分類(lèi)號(hào)：R713.3+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）05-0055-02