王 龍 楊宏偉 靳 濤

1.銅川市公安局耀州分局刑警大隊，陜西 銅川 727100；2.銅川市公安局新區(qū)分局刑警大隊，陜西 銅川 727031；3.銅川市公安局刑警支隊，陜西 銅川 727031

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胸部銳器傷致急性心包壓塞致死一例

王 龍1楊宏偉2靳 濤3

1.銅川市公安局耀州分局刑警大隊，陜西 銅川 727100；2.銅川市公安局新區(qū)分局刑警大隊，陜西 銅川 727031；3.銅川市公安局刑警支隊，陜西 銅川 727031

作者曾檢驗胸部銳器傷致心包壓塞致死一例，現(xiàn)報導如下。

法醫(yī)病理學；急性心包填塞；Beck’third(貝克三聯(lián)征)

一、案例資料

(一)簡要案情

2016年×月×日下午，楊某在某市某小區(qū)被人用尖刀捅傷胸部，楊某受傷后跑步至100米外報社門口倒地，經(jīng)醫(yī)生確認已死亡。

(二)尸體檢驗

衣著檢查：上身穿黑灰色假兩件毛衫一件，左前胸部衣領(lǐng)下22cm處可見兩處大小分別為3.5cm、3.2cm纖維破裂口，邊緣整齊，前胸部附有大量血跡。

尸表檢驗：左側(cè)胸部前正中線旁3.5cm第6、7肋水平有2處創(chuàng)口，其中內(nèi)側(cè)創(chuàng)口大小為2.3cm×1.5cm，外側(cè)創(chuàng)口大小為3.5cm×1.8cm，兩處創(chuàng)口相連接，均一側(cè)創(chuàng)角銳，一側(cè)創(chuàng)角鈍，創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)壁光滑，深達胸腔。

解剖檢驗：左側(cè)胸部前正中線旁3.5cm第6、7肋水平2處相連接創(chuàng)口下周圍肌肉出血，第7肋軟骨斷裂，斷裂口邊緣整齊，探查創(chuàng)口，體表創(chuàng)口經(jīng)第7肋軟骨斷裂口進入胸腔。左側(cè)胸腔內(nèi)有暗紅色不凝固新鮮血液約200ml，右側(cè)胸腔內(nèi)有少許淡黃色液體，心包前下壁有一長2.2cm破裂口，破裂口邊緣整齊，打開心包，見心包腔內(nèi)充滿積血及凝血塊約220ml，清理心包腔積血及凝血塊，暴露心臟，見右心室前壁有一長2.5cm破裂口，破裂口邊緣整齊，深達右心室腔。

組織病理學檢驗：心臟：重288g，心外膜光滑、未見出血點；右心室近右緣處，距離心尖4cm可見一斜形長2.5cm的刺創(chuàng)，深達心腔，周圍組織未見明顯出血。沿血流方向剪開心臟，心肌切面呈暗紅色，測右室壁心肌層厚0.2cm，左室壁心肌層厚1.0cm；測各瓣膜周徑分別為：二尖瓣：6.5cm，主動脈瓣5.5cm，三尖瓣8.0cm，肺動脈瓣6.0cm；心內(nèi)膜光滑，未見贅生物，心腔內(nèi)未見異常分流道。左、右冠狀動脈開口及主要分支通暢。光鏡下：心內(nèi)、外膜結(jié)構(gòu)正常；心外膜下可見少量淋巴細胞，心肌纖維腫脹，排列尚整齊，部分心肌纖維斷裂，排列呈波浪狀；心肌間質(zhì)血管擴張，淤血，右心刺創(chuàng)周圍心肌間質(zhì)內(nèi)可見小灶樣出血。

病理診斷：心臟透壁刺創(chuàng)(生前傷)。

毒物檢測結(jié)果：從死者心血中未檢出海洛因、甲基苯丙胺等常見毒品成分，從死者心血、胃內(nèi)容物中均未檢出有機磷農(nóng)藥和安眠類藥物。

二、討論

心包壓塞一般由開放性胸部損傷如心臟破裂等及閉合性胸部損傷如心臟挫傷、心包挫傷等引起。(1)閉合性胸部損傷如心包、心臟挫傷時，滲出液滲出較緩慢，當滲出液達到一定量積聚于心包腔內(nèi)壓迫心臟，使心臟收縮和舒張功能受到限制，有不少實驗材料證明，最明顯的血液動力學改變?yōu)樾呐K舒張功能受限，心室內(nèi)，特別是右心室舒張末期壓力增高，繼而使心房和靜脈的壓力增高，以致靜脈淤血，左心室受壓可使肺循環(huán)的壓力增高，有時出現(xiàn)肺水腫；右心受壓又可使周身靜脈壓力增高，使組織內(nèi)發(fā)生水腫，故出現(xiàn)肝腫大、胸水、腹水、下肢水腫等。此類心包壓塞征一般出現(xiàn)較緩慢，不會立即危及生命。(2)心臟破裂時，心包無損傷破裂或裂口被凝血塊堵塞，出血積聚在心包腔內(nèi)，由于心包缺乏彈性，使腔內(nèi)壓力迅速升高，壓迫心臟和腔靜脈，限制了心臟舒縮功能，從而減少了回心血量和心排出量，形成心臟壓塞征，致使(1)心搏微弱，心音遙遠；(2)靜脈壓升高；(3)動脈壓降低；以上三點通常被稱為Beck’third(貝克三聯(lián)征)；最終導致急性循環(huán)衰竭死亡。本例左側(cè)胸部前正中線旁3.5cm第6、7肋水平2處相連接創(chuàng)口經(jīng)第7肋軟骨斷裂口進入胸腔，左側(cè)胸腔內(nèi)有暗紅色液體約200ml，心包前下壁可見一長2.2cm破裂口，心包腔內(nèi)布滿積血及凝血塊約220ml，清理心包腔積血及凝血塊，暴露心臟，見右心室前壁有一長2.5cm破裂口，深達右心室腔。法醫(yī)組織病理學檢驗見：心外膜下可見少量淋巴細胞，心肌纖維腫脹，排列尚整齊，部分心肌纖維斷裂，排列呈波浪狀；心肌間質(zhì)血管擴張，淤血，右心刺創(chuàng)周圍心肌間質(zhì)內(nèi)可見小灶樣出血。診斷：心臟透壁刺創(chuàng)(生前傷)。本例死者受傷后曾有一段存活時間，在此過程中，心臟舒張使血液集聚于心包腔內(nèi)，而心臟收縮時，心包腔內(nèi)壓力減小，流動的血液會形成血凝塊堵塞心包破裂口，再者，如心臟舒張時破裂口擴張，血液快速大量集聚于心包腔，而心包彈性較差，破裂口擴張不明顯，導致血液聚集于心包腔內(nèi)，形成急性心包壓塞導致急性心力衰竭死亡。

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(第4版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：227-228+237-254.

[2]戴顯偉.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：226-227.

[3]黃家駟，吳階平.外科學(下冊)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：200-201.

D

A

王龍，男，2007年畢業(yè)于西安交通大學臨床醫(yī)學專業(yè)，法醫(yī)師，銅川市公安局耀州分局刑警大隊技術(shù)中隊，中隊長，一直從事法醫(yī)病理及法醫(yī)臨床檢驗鑒定工作，解剖各類疑難尸體50余具，出具各類檢驗鑒定報告書120余份，對各類命案現(xiàn)場具有豐富現(xiàn)場勘查經(jīng)驗；楊宏偉，男，2004年畢業(yè)于西安交通大學臨床醫(yī)學專業(yè)，學士學位，現(xiàn)就職于銅川市公安局新區(qū)分局刑警大隊，一直從事法醫(yī)病理及法醫(yī)臨床檢驗鑒定工作，工作以來，每年出具各類檢驗鑒定報告書80余份，為眾多傷害、死亡案件的偵破及訴訟提供了客觀合理的證據(jù)；靳濤，男，2007畢業(yè)于西安交通大學臨床醫(yī)學專業(yè)，現(xiàn)就職于銅川市公安局刑警支隊三大隊DNA實驗室，主要從事DNA實驗室管理及DNA檢驗鑒定工作。