王 靜，申俊龍，沈夕坤（1.南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，南京 1003；.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 15009）

基于成人學習理論和政策指導下的醫(yī)院藥學人員轉型模式探討

王 靜1＊，申俊龍1#，沈夕坤（21.南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，南京 210023；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 215009）

目的：探討基于成人學習理論和政策指導下的醫(yī)院藥學人員轉型模式，為藥學人員更好地適應“新醫(yī)改”，加速其職能轉型提供參考。方法：通過對醫(yī)院藥學人員工作模式及現(xiàn)狀、醫(yī)院藥學人員學歷結構、醫(yī)院藥學人員開展臨床藥學工作情況進行分析，結合諾爾斯成人教育學理論、麥茲羅嬗變學習理論以及情景學習理論等成人學習理論，促進醫(yī)院藥學人員的職能轉型，運用藥物經(jīng)濟學方法服務于患者。結果與結論：在深化醫(yī)改的背景下，特別是取消藥品加成后，醫(yī)院在藥房的運行機制和經(jīng)營模式方面將發(fā)生重大轉變，國家政策激勵機制也將推動醫(yī)院藥學人員從傳統(tǒng)的以調(diào)劑工作為主、側重于藥品的供應保障變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W管理模式和角色定位。藥學人員應充分利用成人學習理論、藥物經(jīng)濟學的方法并結合政策機制，完善其職能轉型和角色定位，確立“以患者為中心”，讓患者用上安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)乃幬铩?/p>

新醫(yī)改；藥學人員；職能轉型；學習理論；藥物經(jīng)濟學

2015年10月起，江蘇省城市公立醫(yī)院順應醫(yī)改需要，逐步取消藥品院內(nèi)加成，實現(xiàn)藥品“零差率”銷售。此次藥品“零差率”銷售是江蘇省公立醫(yī)院綜合改革的重要組成部分，也是江蘇省城市公立醫(yī)院綜合改革的“八個同步”之一，即“同步取消藥品加成”。

長期以來，我國醫(yī)院院內(nèi)藥品都是以采購價順加15%（單價超過500元以上的貴重藥品固定加價75元）的方式進行銷售。隨著人們對疾病認識的增強、患者數(shù)量的增加、對藥品需求的加大，藥品加成的利潤成為醫(yī)院的主要收入來源。各醫(yī)院藥學部門基于藥品加成給醫(yī)院帶來了直接利潤，也成為醫(yī)院中重要的盈利部門。隨著醫(yī)改的深入、藥品加成的取消，藥學部門在醫(yī)院的地位也發(fā)生了重大改變。藥學部門固有的人力費用、設備損耗和維護成本等問題隨著藥品加成的取消逐步顯露出來，藥學部門從“盈利”學科，變成了“成本”單位[1-2]。在此條件下，醫(yī)院藥學人員如果仍然停留在藥房之內(nèi)，以傳統(tǒng)的調(diào)劑工作為主，側重于藥品的供應保障，顯然是跟不上醫(yī)改形勢的。筆者就“新醫(yī)改”背景下，特別是取消藥品加成后，醫(yī)院藥學人員如何運用成人學習理論以及有效的政策機制進行職能轉型的探討，以期為藥學人員更好地適應醫(yī)改、加速職能轉型提供參考。

1 傳統(tǒng)醫(yī)院藥學人員的職能結構

1.1 醫(yī)院藥學人員工作模式及現(xiàn)狀

筆者通過對江蘇省多家二、三級醫(yī)院藥學人員的訪談和實地了解后發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)院藥學人員的工作仍以保障藥品供應的調(diào)劑工作模式為主，大多數(shù)醫(yī)院藥學人員仍分布在門急診、病區(qū)藥房從事傳統(tǒng)的藥品調(diào)配工作。隨著國家對臨床藥學要求的提高和完善，少量醫(yī)院藥學人員參與了國家或省級臨床藥師培訓工作，取得了臨床藥師資格證書后參與臨床醫(yī)師的診治、藥學查房、藥歷書寫、合理用藥咨詢等工作；另有部分藥學人員進行傳統(tǒng)藥學科研工作。一項由曾露等[3]開展的調(diào)研從人力資源、工作現(xiàn)狀、教育現(xiàn)狀、工作問題、臨床藥學工作和服務開展情況等方面揭示我國現(xiàn)階段藥師面臨的問題。該調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院藥學人員還面臨崗位工作職責不清、藥學人員知識結構單一、臨床藥師工作開展面臨困境、工作待遇差、缺乏足夠法律法規(guī)的保護等問題。

1.2 醫(yī)院藥學人員學歷結構

由于既往藥學人員以調(diào)劑工作為主，各級醫(yī)院對藥學從業(yè)人員的聘用要求并不是很高。因此，許多醫(yī)院藥學人員學歷層次、知識結構、教育背景、工作能力及自身素質(zhì)等存在較大差距。以江蘇省某“三甲”醫(yī)院為例，該院藥學部門工作人員160人，學歷層次從中專到博士參差不齊。對本次調(diào)研的蘇南地區(qū)5家三級醫(yī)院臨床藥師學歷進行分析后發(fā)現(xiàn)，臨床藥師學歷大部分為碩士（54%），其次為本科（43%），博士占3%。對本次調(diào)研的蘇南地區(qū)4家二級醫(yī)院臨床藥師學歷進行分析后發(fā)現(xiàn)，臨床藥師學歷大部分為本科（76%），碩士占24%，無博士學歷。

1.3 醫(yī)院藥學人員開展臨床藥學工作情況

對本次調(diào)研的蘇南地區(qū)5家三級醫(yī)院臨床藥師工作情況進行分析發(fā)現(xiàn)，目前三級醫(yī)院均已正常開展臨床藥學工作，其中蘇州大學附屬第二醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、南京市江寧區(qū)人民醫(yī)院成立了臨床藥學工作領導小組，實行院長負責制，落實臨床藥師工作。5家三級醫(yī)院臨床藥師配備人數(shù)平均為7.4人，其中專職臨床藥師5.2人，接受國家級臨床藥師培訓的2.6人，接受省級臨床藥師培訓的1.0人，臨床藥師病區(qū)平均覆蓋率為35.84%，臨床藥師床位比為0.6∶100。臨床藥師技術職稱大部分為主管藥師，其中主任藥師占8.1%，副主任藥師占29.7%，主管藥師占37.8%，藥師占24.4%。對本次調(diào)研的蘇南地區(qū)4家二級醫(yī)院臨床藥師工作情況進行分析發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院臨床藥學工作尚處于起步階段，臨床藥師建制不完善，工作開展不規(guī)范、不系統(tǒng)，醫(yī)院均無專門的工作領導小組，臨床藥師大多由調(diào)劑藥師兼職，藥學部門的工作重心仍以藥品調(diào)配為主。4家二級醫(yī)院臨床藥師平均配備人數(shù)為6.25人，其中專職臨床藥師為1.25人，接受國家級臨床藥師培訓的1.0人，無接受省級培訓臨床藥師，臨床藥師病區(qū)平均覆蓋率為21.02%。

由此可見，醫(yī)院藥學人員工作模式目前仍以調(diào)配工作為主，總體學歷層次不高，知識結構較為單一。從我國現(xiàn)行醫(yī)院組織結構標準模型的觀察可以看出，醫(yī)院醫(yī)療工作是圍繞著臨床和護理兩部分展開的。而藥學部門僅定位于輔助技術科室，側重于藥品供應保障服務傳統(tǒng)的工作模式導致醫(yī)院藥學人員長期游離于醫(yī)師、護士和患者之外，不利于醫(yī)療機構藥學服務功能的開展[4]。因此，醫(yī)院藥學人員亟需職能轉型。

2 適用于醫(yī)院藥學人員的成人學習理論

2.1 諾爾斯成人教育學理論[5]

諾爾斯是美國成人教育之父。他認為成人學生應該有如下特點：（1）具有獨立的自我概念，能夠指導自我學習；（2）積累了豐富的生活經(jīng)驗，這些經(jīng)驗是其后繼學習的資源；（3）具有學習的需要，這些需要與改變自我的社會角色密切相關；（4）以問題為中心，希望能立即將自己所學的知識加以運用；（5）學習由內(nèi)在動機所驅動，而非外在因素。

醫(yī)院藥學人員從學校走上工作崗位或多或少都在相應的藥學領域積累了一定的經(jīng)驗，作為成年人都具有獨立的自我概念。因此，諾爾斯成人教育學理論非常適合指導醫(yī)院藥學人員現(xiàn)階段的轉型學習。在“新醫(yī)改”取消藥品加成背景下，藥學人員角色的轉型將成為內(nèi)在學習的動機，同時在轉型過程中運用既往知識經(jīng)驗應用在新的工作領域，比如臨床用藥指導、藥物咨詢等。因此，醫(yī)院和相關行業(yè)協(xié)會在幫助醫(yī)院藥學人員職能轉型的過程中可以參考諾爾斯成人教育學理論，用于指導和促進醫(yī)院藥學人員的職能轉型。

2.2 麥茲羅嬗變學習理論[5]

麥茲羅（Jack Mezirow）嬗變（Transform learning）學習理論針對成人階段獨特的學習特點進行了分析，即成年人如何通過一系列學習、反思和實踐的過程，以實現(xiàn)自身角色的重大轉變。嬗變強調(diào)這個轉變過程不是一般的知識積累和技能增加的過程，而是一位學習者的思想意識、角色、氣質(zhì)等多方面發(fā)生顯著變化，本人和身邊的人都能明顯感受到這類學習帶來的改變。

取消公立醫(yī)院藥品加成給醫(yī)院藥學人員帶來了前所未有的危機，而醫(yī)院藥學人員通過參加國家級或省級臨床藥師的學習，經(jīng)過半年到一年的系列學習，通過考核取得臨床藥師資格證書，參與到臨床的治療過程當中，可以說這就是一個嬗變式學習過程。如果藥學人員再不進行嬗變式的自我學習，不能從傳統(tǒng)的僅從事調(diào)劑工作的藥學工作人員轉變?yōu)閰⑴c臨床疾病診斷、治療、提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質(zhì)量的臨床藥師[6]，那么醫(yī)院藥學人員將面臨被淘汰的局面。

2.3 其他成人學習理論

曼斯菲爾德（Mansfield）的工作場所學習理論從技能的角度定義工作場所的學習，他認為這種學習是個體在工作中發(fā)展自身能力的方式。個人在工作場所的學習主要是非正式學習，他們每天將工作與學習聯(lián)系在一起，寓工作于學習，寓學習于工作。因此，學習在工作場所中是一個持續(xù)進行、不可避免的過程[7]。

情景學習理論也是較為常見的成人學習理論，其核心是參與，在個體與情景互動的過程中進行學習。所以在學習過程當中，對于具體學習內(nèi)容的情境設置，能夠讓人們身臨其境，更有效地學習[8]。情景認知的一個理論擴展就是溫格（Wenger）的實踐社區(qū)理論（Communities practice）。實踐社區(qū)指的是處于同一領域的人們自發(fā)地聚集起來，一起分享知識經(jīng)驗，共同參與學習和實踐活動。這些人從事同一領域的工作，通過長期交流，形成了共同語言、行為方式、規(guī)矩和準則，人們共同分享這一領域中發(fā)生的故事、經(jīng)驗、新技術或工具等[6]。沈愛宗等[9]通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，61.19%人員希望1個月開展1次學習活動；70.15%人員希望提供醫(yī)藥相關知識培訓；65.67%的人員希望集中授課；59.7%人員提倡開展基于問題互動式的教學（PBL）。

以上學習理論，結合具體實踐來看，醫(yī)院藥學人員從傳統(tǒng)的調(diào)劑工作轉為參與疾病診斷，提供咨詢、指導的技術服務工作，醫(yī)院或藥房就是學習工作的場所。藥學人員利用其所具備的藥學經(jīng)驗，結合臨床藥學培訓，為患者提供合理用藥咨詢、處方點評、疾病診斷等服務。同時，藥學與醫(yī)學的發(fā)展是不斷更新的過程，藥學人員在工作中積累的經(jīng)驗又對藥學人員自身素質(zhì)的提高起到積極推動作用。此外，藥學人員作為一個特殊的群體，需要依賴于群體的交流。

3 醫(yī)院藥學人員轉型的政策指導

2002年1月，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出，藥學部門要建立“以患者為中心”的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質(zhì)量。由此表明，國家已從政策高度對醫(yī)院藥學人員轉變工作予以關注。2003年，原衛(wèi)生部又開始積極籌劃，推動臨床藥師制的建立，例如啟動臨床藥師人才培養(yǎng)試點工程，以配合臨床藥師制的建設。2005年11月，原衛(wèi)生部在《關于開展臨床藥師培訓試點工組的通知》中公布了《臨床藥師培訓試點方案》及4個附件；在2007年190號文中又明確指出，將在42家醫(yī)院開展臨床藥師制的試點工作，規(guī)定臨床藥師數(shù)量，原則上三級醫(yī)院不少于5名、二級醫(yī)院不少于3名[10]。

2009年，醫(yī)改政策性文件《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式，逐步改革‘以藥補醫(yī)’機制”。醫(yī)院藥房改革作為公立醫(yī)院改革的一個組成部分，應將其納入公立醫(yī)院改革的整體設想與思路中。要徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，必須采取多方面、多角度、綜合的改革措施，通過加大政府投入、完善公立醫(yī)院經(jīng)濟補償機制政策、設立藥事服務費等方式逐步改革或取消藥品加成[11]。藥學人員工作職能的轉變在其中尤為重要。

2016年9月發(fā)表的《中國藥學服務標準與收費專家共識》[12]一文，不僅肯定了醫(yī)院藥學人員在醫(yī)療行為中的重要作用和藥學服務工作的價值，也明確提出了藥事服務費實施的具體意見和建議，通過統(tǒng)計國外藥學服務項目、標準及收費現(xiàn)狀，建議我國應考慮增設門診調(diào)劑服務、住院藥學服務、?？扑帋熕帉W服務、治療藥物檢測服務等項目的標準和收費，呼吁國家將藥事服務費的項目寫入醫(yī)改的方案之中。

4 醫(yī)院藥學人員轉型后的工作模式

4.1 “以患者為中心”的藥學服務工作職能的培養(yǎng)

醫(yī)院藥學人員轉型的第一步就是走出藥房，從以往的以藥品為中心的工作模式，轉變?yōu)槔米约贺S富的藥學知識為患者服務的工作模式。醫(yī)院藥學人員通過為患者提供用藥咨詢和個體化用藥方案，提高藥品使用的依從性、保障用藥的合理性。這項工作目前在二、三級醫(yī)院的門診藥房均有開展，一般由高年資或有經(jīng)驗的臨床藥師負責。另外，南京某三甲醫(yī)院還專門開設藥物咨詢門診，患者可以就自己的個體情況有針對性地尋求臨床藥師的指導和幫助。

4.2 藥事管理中運用藥物經(jīng)濟學方法服務于患者

當前我國臨床用藥不夠規(guī)范，為了嚴格管控醫(yī)療費用不合理現(xiàn)狀，不僅臨床用藥需謹慎考慮藥物使用的安全性和有效性，醫(yī)院藥事管理部門對藥價也要進行有效干預，使藥物的成本-效果更加優(yōu)化，最大程度地降低藥物成本，以減少患者的經(jīng)濟負擔。藥房應盡量利用藥物經(jīng)濟學方法選擇最適用的藥物，將醫(yī)院的常用和貯備藥物制成用藥目錄，對常規(guī)和發(fā)病率較高疾病進行經(jīng)濟學分析以制訂最佳的治療方案，使藥物的價格符合相關政策規(guī)定[13]。

4.3 參與醫(yī)師、護士診療工作的藥學查房職能的訓練

長期以來，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情開具處方，由護士進行用藥指導，藥師完全脫離患者的治療過程。臨床醫(yī)師的用藥目的一般比較明確，但由于專業(yè)知識結構不同，臨床醫(yī)師很少能系統(tǒng)地掌握藥理學、藥動學等專業(yè)知識，對于不同患者如何進行同類藥物的選擇，最終如何達到治療目的、取得滿意的療效等方面可能存在不足，而且有些同類藥物選擇不恰當或使用不注意還可能給患者的健康造成極大的損害，因此，這一過程需要由專業(yè)性更強的藥師的參與。同時，臨床藥師也可以在查房中學習臨床醫(yī)學理論知識，了解最新的治療指南，通過增加與醫(yī)護人員的交流，及時提出用藥問題，協(xié)助醫(yī)師制訂安全、有效、經(jīng)濟的藥物治療方案。目前，江蘇省17家臨床藥師基地的臨床藥師及學員均參與日常藥學查房工作。

4.4 用藥知識和患者教育講座的開展

隨著“老齡化”的迅速到來，我國高血壓、糖尿病等慢性病患者數(shù)量越來越多。相當一部分患者亟需普及用藥知識。臨床藥師可以就某一疾病領域或某一特定人群定期開展用藥知識講座，進行患者教育工作。

4.5 藥品不良反應的監(jiān)測

藥品不良反應監(jiān)測是臨床藥師為臨床提供藥學服務的重要內(nèi)容之一。臨床藥師應及時收集、歸納、整理、分析和上報臨床藥物治療中出現(xiàn)的不良反應，實現(xiàn)對重點科室（注射室、腫瘤科、重癥監(jiān)護治療病房等）、重點環(huán)節(jié)（發(fā)藥、退藥、患者換藥）、重點人群（老人、兒童）、重點藥物（抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素等）的重點監(jiān)測工作模式，切實防止和減少藥品不良反應的發(fā)生[14]。

5 結語

在深化醫(yī)改的背景下，在取消藥品加成的現(xiàn)實問題面前，醫(yī)院在藥房的運行機制和經(jīng)營模式方面將發(fā)生重大轉變。醫(yī)院藥學人員應順應現(xiàn)有形勢，利用國家對臨床藥學工作的政策支持，結合成人學習理論，在實際工作中深入臨床，加強對臨床藥物的研究和評價，運用藥物經(jīng)濟學知識預測新藥的市場前景[15]；在查房過程中學習臨床知識，與臨床醫(yī)師共同討論患者病情及用藥方案，隨時關注最新的藥物應用與治療指南，保證知識體系與時俱進，使自身素質(zhì)得到臨床醫(yī)師和患者的認可。只有充分學習，才能從傳統(tǒng)的以藥品為中心的調(diào)配工作模式轉向“以患者為中心”的藥學服務工作模式，才能順應醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學發(fā)展的需要，體現(xiàn)醫(yī)院藥學人員的價值，完成醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學人員的職能轉型和新角色定位。

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（編輯：劉明偉）

Discussion on Function Transformation Mode of Pharmacy Personnel Based on Adult Education Theory and Policy Guidance

WANG Jing1，SHEN Junlong1，SHEN Xikun2（1.School of Health and Economics Management，Nanjing University of TCM，Nanjing 210023，China；2.Dept.of Pharmacy，Suzhou Hospital of TCM，Jiangsu Suzhou 215009，China）

OBJECTIVE：To explore function transformation mode of pharmacy personnel based on adult education theory and policy guidance，and to provide reference for improving pharmacy personnel adapting to“New Medical Reform”and function transformation.METHODS：Through analyzing working model and current situation of pharmacy personnel，educational background structure of pharmacy personnel and clinical pharmacy developed by pharmacy personnel，combined with Knowles’s theory of adult education，Mezirow’s theory of transform learning，situated learning and other adult learning theories，function transformation of pharmacy personnel were improved and served the patients using pharmacoeconomic method.RESULTS&CONCLUSIONS：Under the background of deepening medical reform，especially the cancel of drug addition，the operation mechanism and model of pharmacy will greatly change；national policy incentive mechanism also promote the change from traditional function which focus on dispensing and drug supply to“patient-oriented”pharmaceutical management model and role positioning.Pharmacy personnel should improve function transformation and role positioning by using the theory of adult learning and pharmacoeconomics method，combined with the policy and mechanisms；taking patients as the centre，it becomes an important pharmacy personnel working content and target so that reasonable，effective and economical drugs can be provided for the patients.

New Medical Reform；Pharmacy personnel；Function transformation；Learning theory；Pharmacoeconomics

R952

A

1001-0408（2016）34-4891-03

2016-07-14

2016-10-07）

＊碩士研究生。研究方向：醫(yī)院管理。電話：025-85811991。E-mail：Jing.wang7@astrazeneca.com

#通信作者：教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)藥管理、衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。E-mail：jlshen2005@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.34.43