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美國初級保健的過去與現(xiàn)在

DAVIES D.美國初級保健的過去與現(xiàn)在[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(19)：2237-2238.[www.chinagp.net]

DAVIES D.Primary care in the United States:yesterday and today[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2237-2238.

近年來美國醫(yī)療保健的費用越來越高，原因包括昂貴的新型技術和藥物的使用、醫(yī)療保健產(chǎn)品和服務的成本增加、?？漆t(yī)療與初級保健的過度使用、高行政管理成本、高醫(yī)師費用、高醫(yī)療事故成本及人口老齡化趨勢。為此，我們越來越專注于提高初級保健水平，因為初級保健可改善服務的連貫性和可及性，注重預防，提高人口的健康水平并降低醫(yī)療費用。初級保健能夠為所有需求和問題提供進入醫(yī)療保健系統(tǒng)的入口；是以人為中心，而不是以疾病為中心；為所有人提供照護，而不僅限于非常罕見或特殊的情況；能夠協(xié)調整合醫(yī)療資源，無論由誰、在何處提供照護；能夠確保每個人都享受相同高質量的醫(yī)療服務，無論是在哪個地方。

20世紀初，美國超過一半的醫(yī)生為初級保健醫(yī)生，即全科醫(yī)生，其中許多人畢業(yè)后僅完成了1年的醫(yī)學院實習。到20世紀60年代，相較于專科醫(yī)生，全科醫(yī)生的數(shù)量越來越少。20世紀初，47%的醫(yī)學院畢業(yè)生成為全科醫(yī)生，而到20世紀60年代時這個比例下降至19%。1969年，美國家庭醫(yī)療委員會(American Board of Family Practice)成立，家庭醫(yī)學成為第20個醫(yī)學專業(yè)。美國有悠久的全科醫(yī)學歷史，但全科醫(yī)學專業(yè)還是相對較新的。在美國要想成為醫(yī)生，首先要有4年的本科學習獲得學士學位，之后有4年的醫(yī)學院學習獲得博士學位，再有3～7年的住院醫(yī)生培訓，家庭醫(yī)生的培訓一般為3年，并獲得專業(yè)委員會的認證。初級保健專業(yè)有4個領域，包括家庭醫(yī)學、內(nèi)科學、兒科學、婦產(chǎn)科學，其中家庭醫(yī)學是基石，其可以幫助我們不斷地搭建起基礎的、以患者為中心的醫(yī)療體系。家庭醫(yī)學與其他初級保健專業(yè)培訓對比：內(nèi)科僅限于成年人，極少婦科，無產(chǎn)科；兒科僅限于兒童；婦產(chǎn)科僅限于成年女性；家庭醫(yī)學為缺乏?？漆t(yī)生的領域提供醫(yī)療技能，如產(chǎn)科、結腸鏡檢查等。初級保健則涵蓋所有的年齡層。

內(nèi)布拉斯加大學醫(yī)學中心提供的課程與很多醫(yī)學院的課程類似，我們也在不斷改變課程，以不斷適應美國醫(yī)療保健體系的變化。第1年課程重點是：正常人體解剖學、生理學、生物化學。第2年課程重點是：病理狀態(tài)下的人體解剖學、生理學、生物化學及病理生理學。第1年和第2年的輔助課程包括：整合臨床經(jīng)驗的小組學習和以問題為基礎的學習；病史和體格檢查；初級衛(wèi)生保健和農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)驗；跨專業(yè)教育，包括與護理學、藥學、公共衛(wèi)生學、口腔學間的跨專業(yè)教育。要想有效照護、降低成本，我們需要的是團隊，應聚焦于跨專業(yè)的教育，這正是內(nèi)布拉斯加大學醫(yī)學中心的意義所在。第3年課程為必修指導式臨床輪轉，包括內(nèi)科、外科、家庭醫(yī)學科、兒科、精神病學科及婦產(chǎn)科。第4年課程為選修指導式臨床輪轉，包括內(nèi)科、外科及第3年沒有輪轉到的其他科室。目前內(nèi)布拉斯加大學醫(yī)學中心在初級保健方面做得較好，在初級保健人才培養(yǎng)方面排名第4位，52%的醫(yī)學生選擇了初級保健專業(yè)(家庭醫(yī)學、內(nèi)科學、兒科學、婦產(chǎn)科學)作為他們未來的方向。我們盡力保證醫(yī)療教育的高品質化，以保證所有的醫(yī)學生畢業(yè)后能為社區(qū)提供有效的服務。

2010年的最新資料顯示，美國約有1/3的醫(yī)生(2 090 000人)目前實施初級保健，包括內(nèi)科醫(yī)生90 000人、家庭醫(yī)生70 000人、兒科醫(yī)生59 000人，還有執(zhí)業(yè)護士56 000人和助理醫(yī)師30 000人。目前基于團隊的初級保健模式已經(jīng)替代了以醫(yī)生為中心的服務模式，初級保健團隊成員包括醫(yī)生、資深護士、助理醫(yī)師、藥劑師、社會工作者、金融顧問、營養(yǎng)師、健康教練等。只有以團隊的形式出現(xiàn)，才能真正地全方位了解患者的需要，才能給患者提供更高水平的醫(yī)療保健服務。團隊中每個成員都有其指定的特定角色，不能忽略任何人，而且每個人都要以最高的標準要求自己，同時接受最高水平的培訓。對于初級保健提供者來講，最為重要的一點是要保證患者的安全。作為所有患者照護的聯(lián)絡點，初級保健提供者處在最佳的位置上，能夠評估和影響整體的照護水平；要建立并更新電子健康檔案，需要訪問準確的實時數(shù)據(jù)；實行基于照護價值的報酬，包括照護質量、患者體驗及醫(yī)療服務成本；實行基于質量與安全的轉院；非常符合衛(wèi)生系統(tǒng)中首席醫(yī)療官的角色。另外我認為，初級保健事實上改變了醫(yī)學教育，包括跨專業(yè)教育課程、如何在團隊中工作、循證醫(yī)學、評估和實施質量、健康的社會決定因素、健康傳播工具等方面。

初級保健是目前有效的醫(yī)療保健系統(tǒng)，中國正在朝著這個方向前進，這不僅會影響中國，還會影響全世界。家庭醫(yī)學是非常重要的，感謝各位有勇氣加入家庭醫(yī)學這個專業(yè)，希望我們能改變世界各地的醫(yī)療現(xiàn)狀，給社區(qū)完美的健康！

(原文PPT見本刊官網(wǎng)，網(wǎng)址為http://www.chinagp.net)

(本文編輯：崔沙沙)

Primary Care in the United States:Yesterday and Today Dele Davies

【關鍵詞】初級保健；全科醫(yī)療；美國

【Key words】Primary care;General practice;United States

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.001

·全科醫(yī)學工作瞭望·

【編者按】2016年3月，由《中國全科醫(yī)學》雜志社承辦的第三屆海峽兩岸全科醫(yī)學大會暨海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會全科醫(yī)學專業(yè)委員會第三屆學術年會在深圳隆重召開，會議主題為“提升全科醫(yī)療質量、促進健康中國建設”。此次大會云集了世界各國的專家、教授，在全科醫(yī)學的發(fā)展和學術成果展示方面進行了深刻的探討。本期重點報道了美國內(nèi)布拉斯加大學醫(yī)學中心副校長Dele Davies、香港大學家庭醫(yī)學及基層醫(yī)療學系主任林露娟在大會上的演講內(nèi)容，主題分別為“美國初級保健的過去與現(xiàn)在”“香港全科醫(yī)療體系在香港大學深圳醫(yī)院的實踐”，敬請關注！

本文作者：Vice Chancellor for University of Nebraska Medical Center in United States(美國內(nèi)布拉斯加大學醫(yī)學中心副校長)