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香港全科醫(yī)療體系在香港大學(xué)深圳醫(yī)院的實(shí)踐

林露娟.香港全科醫(yī)療體系在香港大學(xué)深圳醫(yī)院的實(shí)踐[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2239-2240.[www.chinagp.net]

LIN L J.Implementation of Hong Kong general practice system in Hong Kong University Shenzhen Hospital[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2239-2240.

非常高興今天有機(jī)會(huì)和大家分享香港全科醫(yī)療體系在香港大學(xué)深圳醫(yī)院的實(shí)踐，報(bào)告主要從3個(gè)方面進(jìn)行，分別為香港全科醫(yī)療體系的背景、香港大學(xué)深圳醫(yī)院的全科醫(yī)療服務(wù)及全科診療個(gè)案分享。

1香港全科醫(yī)療體系的背景

香港的醫(yī)療體系由政府主導(dǎo)，分為醫(yī)院管理局和政府衛(wèi)生署兩部分。醫(yī)院管理局主要負(fù)責(zé)公營醫(yī)療服務(wù)，包括公營醫(yī)院和公營全科門診；政府衛(wèi)生署主要負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和預(yù)防工作，包括私營基層醫(yī)療和私營醫(yī)院。醫(yī)院和?？漆t(yī)療服務(wù)須經(jīng)過全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診才能使用，而基層醫(yī)療的服務(wù)價(jià)格相對較低，這有利于減少醫(yī)院和?？漆t(yī)療服務(wù)。香港地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)中約80.0%由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，僅3.6%需要醫(yī)院住院服務(wù)，這就有效地把醫(yī)療費(fèi)用保持在較低水平。與世界其他國家和地區(qū)比較，香港地區(qū)的人均壽命居世界首位，醫(yī)療衛(wèi)生總支出占 GDP的比例約為5.0%，這顯示出香港地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的效益成果較好。

全科醫(yī)療體系是香港醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，是人人享有基層醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保證，可以為醫(yī)療服務(wù)把關(guān)，有利于醫(yī)療資源的合理利用和醫(yī)療效益的提升，可以統(tǒng)籌和支持專科醫(yī)療服務(wù)并促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。在個(gè)人診療方面，全科醫(yī)療志在醫(yī)人，而不僅僅是醫(yī)病。來全科門診就診的患者，除了疾病外還常常存在一些心理和生活困惑，全科醫(yī)生不僅要為患者提供疾病診療服務(wù)，還要幫助其處理心理、家庭、工作及社會(huì)上的問題。全科醫(yī)療要做到對初期或未明顯的病癥盡早做出診斷，診斷之后還要做到適當(dāng)、有效、多元化的治療和團(tuán)隊(duì)服務(wù)；要促進(jìn)患者的自我健康管理；更為重要的是，要根據(jù)患者的健康狀況和疾病進(jìn)展，為其提供持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。

2香港大學(xué)深圳醫(yī)院的全科醫(yī)療服務(wù)

香港大學(xué)深圳醫(yī)院是香港地區(qū)開展全科醫(yī)改的試點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)行了一項(xiàng)大膽的嘗試，就是在綜合醫(yī)院開設(shè)全科門診，對于無明確診斷的患者要求其首診在全科門診。2011年8月，香港大學(xué)深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)開科籌備委員會(huì)成立。2012年7月，全科門診開始運(yùn)營，引進(jìn)了先全科后?？?、打包收費(fèi)的機(jī)制，患者付費(fèi)不只用來開藥、化驗(yàn)及治療，大部分用來支付醫(yī)生的專業(yè)診療，為的是使患者認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)生的價(jià)值。幾年來，全科門診的服務(wù)內(nèi)容逐漸增加，除開展全科服務(wù)外，于2013年12月開展了慢性病綜合門診，增加慢性病管理服務(wù)；于2015年2月開展了產(chǎn)后門診，允許產(chǎn)婦生產(chǎn)6周后到全科門診進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)診。

全科門診的設(shè)計(jì)十分重要?；颊叩饺崎T診就診均須進(jìn)行預(yù)約，平均候診時(shí)間30～40 min，以減少時(shí)間浪費(fèi)。全科門診設(shè)立獨(dú)立診室，重視患者的隱私需求和就診舒適性；設(shè)立特別候診區(qū)，長者優(yōu)先；設(shè)立特殊用途診室，用于教學(xué)培訓(xùn)、產(chǎn)后、分流、慢性病診療等；不設(shè)立輸液區(qū)。全科門診強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)服務(wù)，重視護(hù)士的配合工作，護(hù)士有自己的評估室、治療室及健康宣教室。

在團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式方面，設(shè)有教授5名，顧問醫(yī)生5名，副顧問醫(yī)生4名，醫(yī)生17名，護(hù)士7名，助理/導(dǎo)醫(yī)14名。比較年輕、經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生有服務(wù)團(tuán)隊(duì)的支持，如有需要可以組織會(huì)診，對患者病情進(jìn)行討論，這不僅可以保證診療質(zhì)量，最重要的是可以給醫(yī)生信心。對患者負(fù)責(zé)，一起承擔(dān)責(zé)任，這也是醫(yī)生的必備精神。同時(shí)，要凸顯護(hù)士預(yù)防、保健、護(hù)理的角色，重視護(hù)士在預(yù)防保健和護(hù)理等方面的工作。在綜合醫(yī)院中開設(shè)全科門診有一個(gè)很大的好處，那就是可以利用醫(yī)院中的?？品?wù)擴(kuò)大全科門診工作范圍，綜合醫(yī)院是一個(gè)很好的全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生進(jìn)行病例討論可以提升全科門診的診療水平。在綜合醫(yī)院中開設(shè)全科門診也十分必要，這樣可以保證?？漆t(yī)生也有全科規(guī)范培訓(xùn)場地，使?？漆t(yī)生擁有全科診療思維和經(jīng)驗(yàn)。

在個(gè)人診療方面，我們盡量為患者做到最好、最多。每例患者的診治時(shí)間大概為15 min。醫(yī)生采用“生理-心理-社會(huì)”的模式為患者處理健康問題，除診療外，還幫助患者處理心理和生活方面的問題。全科醫(yī)生要安排有需要的患者復(fù)診。我國患者的復(fù)診習(xí)慣并不太好，但全科醫(yī)療應(yīng)該是連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，要注意到患者的病情進(jìn)展并跟進(jìn)治療，所以為其安排固定復(fù)診時(shí)間十分重要。

來全科門診就診的患者，在就診前先要在護(hù)士處進(jìn)行健康評估，護(hù)士不僅要測量患者的生理指標(biāo)，還要對患者的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查。對于患者來說，這也是一個(gè)促進(jìn)自身健康、獲得疾病預(yù)防宣教的好機(jī)會(huì)。全科門診為患者提供一站式服務(wù)，發(fā)明了《科室內(nèi)診療處置單》，包括內(nèi)部檢測、內(nèi)部化驗(yàn)、內(nèi)部治療、防治指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診指導(dǎo)、預(yù)約復(fù)診及檢驗(yàn)報(bào)告審核?；颊叱３?huì)急于得知檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，所以報(bào)告結(jié)果一出來就送至醫(yī)生處尋求解釋，但醫(yī)生在檢查報(bào)告不全的情況下無法做出明確診斷。所以，建立了檢查化驗(yàn)審閱跟進(jìn)系統(tǒng)，患者無需現(xiàn)場等候報(bào)告，報(bào)告結(jié)果會(huì)被登記到信息平臺(tái)中，由醫(yī)生負(fù)責(zé)審閱，然后短信通知患者是否需要跟進(jìn)治療或轉(zhuǎn)診。

持續(xù)教育也是全科醫(yī)療日常工作中很重要的一部分。我們會(huì)定期坐診、會(huì)診，并進(jìn)行錄像回顧，互相討論改善措施，以提高集體應(yīng)診技能；每周會(huì)進(jìn)行兩次午間持續(xù)教育研討會(huì)；開展以問題為中心的病例討論和病例追蹤；開展循證醫(yī)療，全人照顧，并注重人際關(guān)系與溝通；為方便質(zhì)控，制定了40種常見病的診治流程；主辦一些臨床技能培訓(xùn)班；接受短期(1～3個(gè)月)外來醫(yī)生的臨床進(jìn)修。

我們總結(jié)并分析了全科門診2013-07-01至2014-06-30的診療資料，共診治疾病845種，明顯超越了專科門診的病種數(shù)；診治患者約4.3萬例，全科門診真正發(fā)揮了全科醫(yī)療的作用。2014年香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科門診的處方率為82.5%，優(yōu)于2009年香港地區(qū)的91.7%；抗生素使用率為12.9%，低于部分其他國家和地區(qū)，但略高于香港地區(qū)的8.5%；轉(zhuǎn)診率為13.2%，高于香港地區(qū)的3.7%，轉(zhuǎn)診率的降低是一個(gè)長期過程，可能因?yàn)榈骄C合醫(yī)院全科門診就診的患者病情較為復(fù)雜；化驗(yàn)率和實(shí)驗(yàn)室檢查率也偏高，這也是我們需要繼續(xù)努力的方面。居民對全科診療成效的問卷評估結(jié)果顯示，97.7%的患者就診后認(rèn)為自我健康管理能力得到了提高，95.2%的患者對診療表示滿意，80.3%的患者愿意將就診醫(yī)生推薦給朋友和家人，均高于2009年香港地區(qū)的調(diào)查結(jié)果。

3全科診療的個(gè)案分享

與大家分享一個(gè)被便秘困擾的15歲女高中生的案例?；颊咧髟V為：腹痛，大便難以解出1月余?，F(xiàn)病史為：大便3天1次，伴有腹脹、腹痛，大便干燥、如糞球樣、解出后疼痛緩解；周末在家便秘稍好；曾服用潤腸劑治療，效果較好，停止服用后腹脹、腹痛、便秘等癥狀仍然存在；食欲正常，無明顯體質(zhì)量下降，精神可。具體問診后，診斷為便秘。便秘是一種常見病，臨床處理也并不困難，全科醫(yī)生可以勝任，不需要轉(zhuǎn)診。給予其潤腸劑通便，益生菌調(diào)理腸道菌群，并指導(dǎo)膳食結(jié)構(gòu)改變和運(yùn)動(dòng)。然而對于全科醫(yī)生而言，給出處方并不代表治療結(jié)束，我們還需要從患者的心理和社會(huì)方面尋找其患病根源。后來了解到患者剛剛完成初中升高中，學(xué)業(yè)壓力較大；考高中之前打算出國學(xué)習(xí)，但后來其父突然改變主意要求其讀國內(nèi)高中，從此患者悶悶不樂、易發(fā)脾氣、且與家人尤其是父親缺乏溝通。故在治療便秘的同時(shí)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建議其父陪同就診，并向其父解釋患者的生理和心理障礙。經(jīng)過全科復(fù)診持續(xù)照顧6個(gè)月后，患者狀況明顯好轉(zhuǎn)，壓力減小、心情好轉(zhuǎn)，便秘癥狀也明顯改善。這就是全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的顯著不同。正如Ian McWhinney教授所言：“我們的醫(yī)學(xué)價(jià)值在于我們的不同，終有一天主流會(huì)跟我們看齊”。

(原文PPT見本刊官網(wǎng)，網(wǎng)址為http://www.chinagp.net)

(本文編輯：王鳳微)

Implementation of Hong Kong General Practice System in Hong Kong University Shenzhen Hospital

林露娟

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)療；醫(yī)業(yè)管理；香港

【Key words】General practice;Practice management;Hong Kong

【中圖分類號】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.002

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本文作者：香港大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)及基層醫(yī)療學(xué)系主任、教授，香港大學(xué)何定邦基金家庭醫(yī)學(xué)教授，香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科門診主管