王蓓蓓，趙連禮，陳新焰，邊青霞

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2型糖尿病合并幽門螺桿菌感染致胰島素抵抗一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王蓓蓓，趙連禮，陳新焰，邊青霞

257000 山東省東營市，勝利油田中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

【摘要】幽門螺桿菌感染是發(fā)展中國家較為常見的細(xì)菌感染之一，對2型糖尿病患者代謝的影響尚存在爭議。本文報(bào)道了1例2型糖尿病合并幽門螺桿菌感染老年女性患者的臨床診治經(jīng)過，該患者同時(shí)存在幽門螺桿菌感染和嚴(yán)重胰島素抵抗，排除其他可能導(dǎo)致胰島素抵抗的病因后，隨著幽門螺桿菌感染的好轉(zhuǎn)胰島素抵抗也同樣得到改善，胰島素用量降低，提示2型糖尿病合并幽門螺桿菌感染可導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生。目前，我國關(guān)于2型糖尿病合并幽門螺桿菌感染致胰島素抵抗的報(bào)道較少，希望本文可以為2型糖尿病患者的胰島素抵抗提供新的診療思路。

【關(guān)鍵詞】糖尿病，2型；螺桿菌感染；胰島素抵抗

王蓓蓓，趙連禮，陳新焰，等.2型糖尿病合并幽門螺桿菌感染致胰島素抵抗一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2355-2357.[www.chinagp.net]

WANG B B,ZHAO L L,CHEN X Y,et al.Insulin resistance induced by type 2 diabetes combined with helicobacter pylori infection:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2355-2357.

胰島素抵抗是2型糖尿病的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，是一種對胰島素作用靈敏度和反應(yīng)性降低的狀態(tài)，嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為內(nèi)源性或外源性胰島素水平升高。目前認(rèn)為胰島素抵抗與肥胖、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等多種因素有關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。既往研究結(jié)果顯示，幽門螺桿菌感染不僅可以導(dǎo)致消化性潰瘍，還可以升高糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)[1]。本文報(bào)道了1例2型糖尿病合并幽門螺桿菌感染致嚴(yán)重胰島素抵抗患者的臨床診治經(jīng)過，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，期望能為該類患者的臨床診療提供參考。

1病例簡介

患者，女，72歲，因“口干、多飲10余年，血糖控制欠佳1個(gè)月”于2015-04-15入住勝利油田中心醫(yī)院內(nèi)分泌科?；颊?0余年前出現(xiàn)口干、多飲等癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)檢測到血糖偏高，診斷為2型糖尿病，口服多種降糖藥治療，但療效欠佳。6年前改為餐前30 min皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液30R，早22 U、晚20 U，空腹血糖(FPG)維持在7.0～9.0 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)。近半年來，反復(fù)因胃部不適住院，并3次行胃鏡檢查。1個(gè)月前因“胃潰瘍”至山東省醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療，住院期間FPG均>20.0 mmol/L，逐漸上調(diào)胰島素用量，并改為餐前30 min皮下注射門冬胰島素30，早50 U、午25 U、晚50 U，F(xiàn)PG維持在20.0～35.0 mmol/L，予以靜脈點(diǎn)滴胰島素等治療后癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)?；颊咭呀^經(jīng)，否認(rèn)吸煙史和飲酒史，1991年行上頜竇腫瘤切除術(shù)，有青霉素過敏史。父母已故，1弟體健，否認(rèn)糖尿病等家族遺傳史。

入院后體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏68次/min，呼吸18次/ min，血壓119/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。體質(zhì)量62 kg，身高157 cm，BMI 25.2 kg/m2，右側(cè)顏面塌陷，無黑棘皮，毛發(fā)分布正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，甲狀腺未觸及腫大，心肺腹體檢無異常，病理征陰性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物檢測無異常；生化檢查，鉀4.9 mmol/L(參考值3.5～5.3 mmol/L)，鈉137.4 mmol/L(參考值137.0～147.0 mmol/L)，鈣2.3 mmol/L(參考值2.2～2.8 mmol/L)，肌酐173 μmol/L(參考值44～106 μmol/L)，ALT、AST檢測正常，酮體檢測陰性；胰島抗體系列，抗胰島素抗體陰性，抗谷氨酸脫羧酶抗體陰性，抗胰島細(xì)胞抗體陰性；免疫指標(biāo)，抗核抗體滴度(1∶100)弱陽性，抗鹽水可提取性核抗原(ENA)抗體譜陰性，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陰性，補(bǔ)體C3、C4檢測無異常，免疫球蛋白定量檢測無異常；相關(guān)內(nèi)分泌指標(biāo)，促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、生長激素水平檢測均無異常，空腹血糖18.4 mmol/L，空腹C肽10.36 μg/L(參考值0.78～5.19 μg/L)，超敏C反應(yīng)蛋白20.9 mg/L(0～6.0 mg/L)，紅細(xì)胞沉降率41 mm/1 h(參考值0～30 mm/1 h)。心電圖檢查，竇性心律，ST-T改變；胸部 X線檢查未見異常；腹部CT檢查，示局灶性脂肪肝，右腎發(fā)育不良，雙側(cè)腎上腺未見異常；顱腦CT檢查未見異常。明確診斷為2型糖尿病。因血糖偏高，持續(xù)皮下注射門冬胰島素注射液，基礎(chǔ)量38 U，三餐前大劑量分別為18、8、18 U，每日監(jiān)測FPG和餐后血糖均>20.0 mmol/L，逐漸調(diào)整基礎(chǔ)量至40 U，三餐前大劑量分別為20、10、20 U，同時(shí)加用瑞格列奈(1 mg/次、3次/d)和伏格列波糖(0.2 mg/次、3次/d)等，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。入院第4天改用靜脈持續(xù)泵入胰島素，泵入量3～8 U/h，日總量>2 U·kg-1·d-1，血糖仍維持在20.0 mmol/L左右。因患者既往有多發(fā)性胃潰瘍史，故行14C尿素呼氣試驗(yàn)，結(jié)果顯示為強(qiáng)陽性，給予根除幽門螺桿菌治療，包括奧美拉唑(20 mg/次，1次/d)、左氧氟沙星(0.4 g/次，1次/d)、克拉霉素(0.5 g/次，1次/d)、膠體果膠鉍(150 mg/次，3次/d)等，第3天患者血糖降至9.0～11.0 mmol/L。治療方案調(diào)整為三餐前皮下注射門冬胰島素注射液8 U，睡前皮下注射地特胰島素注射液22 U，停用瑞格列奈?；颊哐强刂破椒€(wěn)，3 d后復(fù)查肝功能等檢查指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)，于2015-05-11出院。服用抗幽門螺桿菌藥物1周后自行停藥，15 d內(nèi)監(jiān)測血糖維持在10.0 mmol/L左右，之后再次升至20.0 mmol/L左右，同時(shí)出現(xiàn)乏力、納差。于2015-06-04(約停服抗幽門螺桿菌藥物3周)，再次入住本院消化內(nèi)科。胃鏡檢查示胃竇潰瘍(愈合期)，幽門螺桿菌(++)，再次給予四聯(lián)抗幽門螺桿菌治療，4 d后血糖降至10.0～15.0 mmol/L，皮下注射胰島素日總量為48 U，血糖控制平穩(wěn)，超敏C反應(yīng)蛋白降至5.1 mg/L。隨訪1個(gè)月，復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性；隨訪3個(gè)月，患者血糖控制平穩(wěn)，糖化血紅蛋白8%(7%～8%表示血糖控制一般)；隨訪6個(gè)月，復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性，糖化血紅蛋白7%，超敏C反應(yīng)蛋白5.4 mg/L。

2討論

幽門螺桿菌感染是發(fā)展中國家較為常見的細(xì)菌感染之一[2]，目前其對2型糖尿病患者代謝的影響仍存在爭議。1989年SIMON等[1]通過研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的幽門螺桿菌感染率高于一般人群(62%比21%)。2012年美國學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入了1998—1999年的782例年齡>60歲的非糖尿病受試者，隨訪至2008年6月，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌血清抗體陽性受試者的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)為血清抗體陰性受試者的2.7倍，以胰島素抵抗、C反應(yīng)蛋白和白介素(IL)6水平等為控制變量進(jìn)行分析后，結(jié)果無改變[3]。根據(jù)此項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)公布，幽門螺桿菌感染不僅會導(dǎo)致消化性潰瘍，還可能參與了糖尿病的發(fā)生發(fā)展。但也有部分研究結(jié)果顯示，幽門螺桿菌感染與2型糖尿病間無相關(guān)性[4]。

GUNJI等[5]對1 598例健康成年人進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，采用胰島素動態(tài)平衡模型(HOMA-胰島素抵抗)對胰島素抵抗進(jìn)行定量評估，結(jié)果顯示幽門螺桿菌感染與HOMA-胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)，且這種相關(guān)性獨(dú)立于年齡、性別、BMI、皮下脂肪面積等因素，提示幽門螺桿菌感染可明顯增加健康成年人的胰島素抵抗。CHEN等[6]對811例以社區(qū)為基礎(chǔ)的代謝綜合征患者進(jìn)行隊(duì)列研究，結(jié)果顯示其幽門螺桿菌感染率高于健康人群。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者中抗幽門螺桿菌抗體陽性患者的HOMA-胰島素抵抗指數(shù)高于抗幽門螺桿菌抗體陰性患者[7]。以上研究表明，在健康人群、代謝綜合征患者、糖尿病患者中，幽門螺桿菌感染均對胰島素抵抗有影響。本文報(bào)道的患者因使用了外源性胰島素，故無法計(jì)算HOMA-胰島素抵抗指數(shù)，但胰島素日總量2 U·kg-1·d-1，且持續(xù)靜脈泵入胰島素效果欠佳，故證實(shí)為存在明顯的胰島素抵抗。

幽門螺桿菌感染導(dǎo)致胰島素抵抗的機(jī)制尚不明確，自身免系統(tǒng)疫紊亂可能是其原因之一。IMIA等[8]報(bào)道了1例84歲老年男性患者，因反復(fù)低血糖就診，診斷為B型胰島素抵抗，患者同時(shí)患有自身免疫性血小板減少癥，經(jīng)抗幽門螺桿菌治療后，胰島素抵抗和免疫性血小板減少癥均明顯好轉(zhuǎn)。同樣，也有報(bào)道證實(shí)了清除幽門螺桿菌后可改善抗磷脂抗體綜合征[9]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[10]、免疫性中性粒細(xì)胞減少癥[11]等自身免疫性疾病。此外，以下機(jī)制可能在幽門螺桿菌導(dǎo)致胰島素抵抗中存在作用：(1)大量炎性因子釋放〔IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)〕及C反應(yīng)蛋白水平升高[12]；(2)脂聯(lián)素水平降低[13]；(3)氧化應(yīng)激反應(yīng)增加[14]；(4)瘦素水平降低和胃饑餓素的產(chǎn)生，導(dǎo)致胃排空延遲、饑餓感增加，患者體質(zhì)量相應(yīng)改變[15]；(5)影響細(xì)胞凋亡過程[16]。但這些作用機(jī)制是否參與了幽門螺桿菌導(dǎo)致胰島素抵抗，仍有待進(jìn)一步研究的證實(shí)。

本例患者入院前半年內(nèi)因胃部不適多次行胃鏡檢查，診斷為胃竇多發(fā)性潰瘍，高度可疑幽門螺桿菌感染。因胃鏡檢查前使用了質(zhì)子泵抑制劑，故兩次胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染證據(jù)，第3次胃鏡檢查后血糖明顯升高。入院時(shí)腫瘤標(biāo)志物檢測、腹部CT、顱腦CT檢查均無異常，排除了腫瘤相關(guān)疾病；患者無關(guān)節(jié)腫痛等病史，免疫指標(biāo)檢查未見異常，胰島素抗體系列未見異常，除外免疫相關(guān)疾??；血常規(guī)及胸片檢查等無異常，排除感染性疾病。經(jīng)14C尿素呼氣試驗(yàn)確診為幽門螺桿菌感染，給予抗幽門螺桿菌治療和同等劑量胰島素治療，患者血糖水平明顯下降。自行停藥后血糖水平再次上升，再次給予抗幽門螺桿菌治療后，血糖水平逐漸下降，且隨訪3個(gè)月患者血糖平穩(wěn)?？梢?，患者兩次血糖水平均隨抗幽門螺桿菌治療好轉(zhuǎn)后下降，考慮為幽門螺桿菌感染致嚴(yán)重胰島素抵抗。

幽門螺桿菌感染致嚴(yán)重胰島素抵抗的病例在臨床上較為少見，但糖尿病患者的幽門螺桿菌感染率高于健康人群，且目前研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染與糖尿病并發(fā)癥間存在相關(guān)性[17]。因此，建議對糖尿病合并幽門螺桿菌感染患者給予特別重視，以便及時(shí)診斷和處理胰島素抵抗。

作者貢獻(xiàn)：王蓓蓓進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；陳新焰、邊青霞進(jìn)行資料收集；趙連禮進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：王鳳微)

Insulin Resistance Induced by Type 2 Diabetes Combined With Helicobacter Pylori Infection:A Case Report and Literature Review

WANGBei-bei,ZHAOLian-li,CHENXin-yan,etal.

DepartmentofEndocrinology,ShengliOilfieldCentralHospital,Dongying257000,China

【Abstract】Pylori infection is a common kind of bacterial infection in developing countries,and the contoroversy about its influence on the metabolism of type 2 diabetes patients still exists.The paper reported the process of the diagnosis and treatment of an elderly female patient with type 2 diabetes combined with helicobacter pylori infection.The patient had both pylori infection and severe insulin resistance.After the exclusion of other causes for insulin resistance,insulin resistance was eliminated with the recovery of helicobacter pylori infection,and the dosage of insulin was decreased.It suggested that type 2 diabetes combined with helicobacter pylori infection may induce insulin resistance.Currently,there are rare reports of insulin resistance induced by type 2 diabetes combined with helicobacter pylori infection.We hope this paper will provide new diagnostic thoughts for type 2 diabetes patients with insulin resistance.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Helicobacter infections;Insulin resistance

通信作者：趙連禮，257000 山東省東營市，勝利油田中心醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：zxyyzll@163.com

【中圖分類號】R 587.1 R 561

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】D

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.029

(收稿日期：2016-03-14；修回日期：2016-05-20)