張東玲楊國紅

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南　鄭州450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南　鄭州450000）

活血化瘀法治療急性胰腺炎研究概況*

張東玲1楊國紅2△

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000）

通過查閱近5年文獻(xiàn)，對有關(guān)活血化瘀法治療急性胰腺炎（AP）的理論研究及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述?；钛龇ㄖ委烝P有助于緩解臨床癥狀、減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高臨床有效率等?；钛龇ㄖ委烝P的作用機(jī)制為改善胰腺微循環(huán)障礙；抑制炎癥介質(zhì)釋放、拮抗炎癥介質(zhì)；保護(hù)腸黏膜屏障，阻止細(xì)菌移位。但其作用機(jī)制研究尚有不足，有待進(jìn)一步研究。

急性胰腺炎活血化瘀微循環(huán)障礙

急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)的危重疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點。胰腺的炎癥反應(yīng)誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙參與了疾病的發(fā)生發(fā)展過程［1］。臨床治療的關(guān)鍵在于如何控制其發(fā)展，而活血化瘀法治療AP經(jīng)過長期臨床實踐，療效得到肯定。本文就近5年來活血化瘀法治療AP進(jìn)行概述。

1　“瘀”貫穿AP發(fā)病過程的始終

AP是多種病因?qū)е乱让副患せ?，胰腺的自身消化、壞死，產(chǎn)生大量的致炎因子，形成瀑布樣反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征的發(fā)生［1］。而胰酶被激活后產(chǎn)生一系列病理生理過程均可引起胰腺的血管損傷、血管壁滲透性增高、微血栓形成造成胰腺微循環(huán)障礙，胰腺組織缺血、缺氧及壞死。AP時TXA2濃度上升而PGI2濃度下降，且其比值與胰腺血流量呈負(fù)相關(guān)［2］。胰腺微循環(huán)障礙作為一種持續(xù)性損害機(jī)制貫穿于AP的整個過程［3］。

AP的主要臨床癥狀是腹痛，中醫(yī)認(rèn)為諸暴痛癥，必有瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，不論氣滯、濕蘊、熱結(jié)均可影響血液運行而致瘀，瘀血阻絡(luò)進(jìn)一步影響氣機(jī)運行而見腹痛脹滿等。AP的常見證型有肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、胃腸熱結(jié)證。但不論哪種證型，都存在有熱毒血瘀互結(jié)的本質(zhì)［4］。瘀血形成又可導(dǎo)致“瘀而化熱、絡(luò)瘀化毒”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致氣血逆亂，陰陽亡失變生他證，危及生命［5］。劉朝國認(rèn)為AP的治療在應(yīng)用芒硝、番瀉葉等清熱解毒通腑之品的基礎(chǔ)上，必須重視一個“瘀”字，加用丹參、大黃等活血化瘀中藥以達(dá)到治病求本［6］。

2　活血化瘀法貫穿AP治療的始終

AP的治療強(qiáng)調(diào)“通則不痛”，臨床應(yīng)用以活血化瘀、通腑泄熱為主，瘀去則熱清，瘀散血行而痛消，通過攻下使邪毒有出路，瘀能通散［7］。林偉根等將96例患者隨機(jī)分為對照組和治療組各48例，對照組采用單純西醫(yī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療上加用活血中藥濃煎液鼻飼，其總有效率為95.83%，明顯高于對照組83.33%。同時治療組在癥狀緩解、體征恢復(fù)時間，血、尿淀粉酶及C反應(yīng)蛋白復(fù)常時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［8］。敖大勇通過觀察中西醫(yī)結(jié)合治療急性輕型胰腺炎32例，復(fù)元活血湯口服或經(jīng)胃管注入聯(lián)合中藥保留灌腸，可提高治愈率和有效率［9］。李柏等發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，中藥通腑行氣活血方保留灌腸，在腹痛、腹脹、反跳痛消失及血淀粉酶恢復(fù)時間明顯優(yōu)于甘油灌腸劑保留灌腸組，AP疾愈時間明顯縮短［10］。蔣益澤等［11］將120例AP患者隨機(jī)分為2組各60例，對照組采用西藥治療，治療組采用西醫(yī)治療聯(lián)合自擬桃紅承氣湯，治療組總有效率為91.67%，對照組為83.33%，兩組比較差異顯著。裴宏文等將176例患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予單純西藥治療，治療組給予丹參注射液配合清胰湯聯(lián)合西藥治療，治療組總有效率為94.3%，明顯高于對照組83.0%，在腹脹、腹痛緩解時間、血尿淀粉酶恢復(fù)時間等方面明顯優(yōu)于對照組［12］。以活血化瘀中藥為提取物的血必凈注射液在改善癥狀，改善胰腺微循環(huán)，改善預(yù)后等方面也有重要作用。血必凈具有調(diào)節(jié)免疫性炎性介質(zhì)的作用，可使SAP患者腹痛腹脹緩解時間明顯縮短，血淀粉酶、白細(xì)胞明顯下降，使患者預(yù)后改善，生活質(zhì)量提高［13］。血必凈在改善胰腺的炎癥及微循環(huán)方面具有顯著的效果，發(fā)展成重癥及出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯下降［14］。王宇亮等認(rèn)為，AP病機(jī)之關(guān)鍵是實熱血瘀，治療當(dāng)以通腑泄熱、活血化瘀為治療大法［15］。莊偉認(rèn)為臨床上應(yīng)用化瘀通腑療法可改善胰腺的微循環(huán)，同時可促進(jìn)腸蠕動，保護(hù)腸黏膜屏障，提高機(jī)體的免疫功能，避免AP的惡化［16］。游紹偉等認(rèn)為AP治療以行氣通腑為主，輔以活血清熱，活血化瘀藥物可以改善胰腺及胃腸道血液循環(huán)，解除血液運行障礙，與瀉下藥配伍對腸道炎癥和腹部瘀血病證治療效果佳，方用加味承氣湯（口服及灌腸）取得滿意效果［17］。吳海棠認(rèn)為AP治療上需要調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予柴芍承氣湯鼻注總有效率90.0%，對照組為63.3%；兩組患者在血清脂肪酶、淀粉酶，改良Marshall評分下降方面，治療組優(yōu)于對照組；治療組腹痛、腹脹癥狀改善程度明顯優(yōu)于對照組，器官損傷情況明顯少于對照組，CTSI評分明顯優(yōu)于對照組［18］。

3　作用機(jī)制探討

3.1改善胰腺微循環(huán)障礙現(xiàn)代觀點認(rèn)為胰腺微循環(huán)紊亂不僅是重癥胰腺炎的始動因子而且是持續(xù)損害因子，通過改善胰腺微循環(huán)有可能延緩或阻斷這種“惡性循環(huán)”［19］?，F(xiàn)代藥理研究表明：活血化瘀藥物可改善血液黏稠度，提高胰腺局部血供，減輕胰腺微循環(huán)障礙，糾正胰腺組織缺血、缺氧，防止胰腺壞死［20］。1）動物實驗研究。血必凈注射液能改善AP大鼠壞死區(qū)胰腺局部微循環(huán)和血液流變性，降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)細(xì)胞膜，調(diào)節(jié)組織修復(fù)與再生，對重要臟器的缺血-再灌注損傷有較好的保護(hù)作用［21］。丹參注射液應(yīng)用于AP大鼠，能降低血清ET-1的含量，能減少血清內(nèi)MDA，提高保護(hù)因子SOD水平，改善微循環(huán)障礙程度，減輕胰腺的病理損害，預(yù)防水腫型胰腺炎向壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化［22-23］。2）臨床研究。王友帆等應(yīng)用丹參注射液輔助治療SAP時可顯著降低患者的血黏度，進(jìn)而改善包括胰腺等重要臟器的微循環(huán)障礙［24］。李江華等發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液、丹參治療重癥AP，可下降TXA2，升高PGI2，使T/P下降，維持TXA2和PGI2之間的平衡，改善胰腺微循環(huán)［25-26］。鄭文娟觀察重癥胰腺炎合并腎損傷患者120例，認(rèn)為丹參川芎嗪注射液能改善重癥急性胰腺炎腎損傷患者的內(nèi)皮功能以及血液循環(huán)狀態(tài)，緩解腎損傷的進(jìn)展［27］。

3.2抑制炎癥介質(zhì)釋放、拮抗炎癥介質(zhì)動物實驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)活血化瘀可通過降低AP患者炎癥因子水平進(jìn)而阻止瀑布式炎性反應(yīng)，減輕病情嚴(yán)重程度。1）動物實驗。復(fù)方丹參注射液通過降低血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）及血小板活化因子而有效治療實驗性AP［28］。血必凈可以在發(fā)病早期降低AP大鼠血清炎癥性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1和IL-6的濃度，緩解AP級聯(lián)反應(yīng)中炎癥反應(yīng)的程度，降低局部胰腺組織損傷程度，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)早期恢復(fù)［29-30］。2）臨床研究。丁煒通過選取急性胰腺炎患者90例，通過觀察IL-1、IL-6與TNF-α等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血必凈可有效降低血清炎癥因子，清除氧自由基［31］。邵建偉等發(fā)現(xiàn)血必凈可降低SAP血清內(nèi)毒素水平，抑制炎癥因子的釋放，進(jìn)而減輕SAP病情嚴(yán)重程度［32］。趙相等發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參可有效降低AP患者血清TNF-α和IL-6水平，改善胰腺局部及全身的炎癥反應(yīng)［33］。龔建娥等發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液有抑制抑制炎性介質(zhì)釋放的作用，有利于阻止AP瀑布式炎性反應(yīng)的發(fā)展［34］。

3.3保護(hù)胃腸黏膜屏障，阻止細(xì)菌移位AP發(fā)生時，腸黏膜的屏障功能紊亂，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、腹痛、腸鳴音減退、排便障礙等，腸黏膜缺血、缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜上皮的損傷，腸通透性增加。腸屏障的破壞，易繼發(fā)細(xì)菌感染，應(yīng)用活血化瘀中藥治療可改善腸黏膜血液循環(huán)，保護(hù)腸黏膜屏障，抑制腸道細(xì)菌過度繁殖和減輕內(nèi)毒素的吸收。黃勇等發(fā)現(xiàn)，血必凈能調(diào)節(jié)腸道血管通透性，維護(hù)腸道屏障的完整［35］。舒逍等通腑清胰方能調(diào)節(jié)AP患者血漿TXA/PGI比例，抑制微小血栓形成，改善腸黏膜血液循環(huán)，進(jìn)而減輕腸黏膜缺血再灌注損傷［36］。降低腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位從而降低ARDS、MODS的發(fā)生率?？祖旱劝l(fā)現(xiàn)清下化瘀方治療AP，對AP患者的胃腸道及免疫功能有良好的保護(hù)作用［37］。白寧發(fā)現(xiàn)通下活血湯可有效改善AP患者腸屏障功能和微循環(huán)障礙，臨床效果確切［38］。

4　結(jié)　論

活血化瘀法治療AP療效確切。但目前對其治療作用機(jī)制的研究尚有不足，且沒有形成統(tǒng)一的治療規(guī)范，相關(guān)的動物實驗，臨床觀察也難以遵循多中心、大樣本、雙盲法的原則?；钛龇ㄖ委烝P作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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A

1004-745X（2016）09-1743-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.031

2016-03-09）

河南省中醫(yī)藥科研專項課題（2014ZY02099）

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