錢赟達(dá) 指導(dǎo) 鄭紅斌

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江　杭州310053）

·薪火傳承·

鄭紅斌教授辨治腸易激綜合征經(jīng)驗

錢赟達(dá) 指導(dǎo) 鄭紅斌

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

總結(jié)鄭紅斌教授中醫(yī)診治腸易激綜合征（IBS）經(jīng)驗，分析其對本病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識，以及臨證辨治經(jīng)驗和診療特色，重點對肝郁脾虛、上熱下寒、脾虛濕滯、脾腎陽虛證型治療，并對升陽止瀉、健運脾胃、活血化瘀、舒暢情志等臨證用藥特色進(jìn)行探討，旨在提高本病中醫(yī)治療效果。

腸易激綜合征辨證施治學(xué)術(shù)經(jīng)驗

鄭紅斌教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院院長、碩博士生導(dǎo)師，早年師從于上海中醫(yī)藥大學(xué)已故著名脾胃病專家馬貴同教授，畢業(yè)后回浙江從事中醫(yī)教學(xué)、科研與臨床工作，二十余年來在中醫(yī)脾胃病診治方面積累了較豐富經(jīng)驗。筆者有幸投師其門下，侍診左右，感悟較多，不揣淺陋，就其論治腸易激綜合征的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1　病因病機(jī)

腸易激綜合征是臨床上常見的一組以腹痛、腹脹伴排便習(xí)慣改變，糞便性狀異常，且以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的胃腸道功能紊亂性疾病［1］。本病發(fā)生多以中、青年人為主，且女性多于男性［2］，患病率約為3%～25%［3］，是胃腸門診的常見病多發(fā)病。本病屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”等范疇，病變部位在腸，病因可為外感邪氣、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、素體脾虛或年老體弱，而病機(jī)多與脾胃、肝、腎功能失常相關(guān)。鄭紅斌教授認(rèn)為，本病發(fā)生與肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝氣橫逆乘脾，以及脾失健運，濕從中生，內(nèi)濕停滯關(guān)系密切，如病變?nèi)站脛t可致脾陽不足，腎陽虛損，而致脾腎陽虛之證。本病病程較長，情志失調(diào)、飲食失節(jié)是本病發(fā)病的重要病因，肝脾失調(diào)、脾虛濕滯為本病的最重要病變機(jī)制，而病變發(fā)展致脾腎陽虛則是本病日久的必然轉(zhuǎn)歸。

中醫(yī)理論認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾主運化，升清為健，脾的正常運化有賴于肝的疏泄調(diào)達(dá)，若情志不遂、抑郁憤懣、失眠、過度緊張焦慮等，致使肝氣乘脾，木旺乘土，則可致脾胃升降失司，清濁不分，水濕并走腸間而泄瀉，導(dǎo)致腹痛、腸鳴、飧泄完谷不化，甚至水樣便等臨床表現(xiàn)。如《景岳全書·泄瀉》［4］曰“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃”。

脾主運化，以升為健，胃主腐熟，以降為和，若飲食不節(jié)、起居不時、勞倦過度、素體虛弱等，可致脾胃虛弱，無以運化水谷精微，水濕內(nèi)停，小腸失于分清泌濁，大腸失于傳化，終致泄瀉，如《景岳全書·泄瀉》［4］中記載“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣”。

腎為先天之本，水火之宅，腎主溫煦，能溫運脾土，推動運化水谷，四散精微，如若腎陽虛衰，下焦虛寒，無以溫煦中土，脾運失健，腸道傳導(dǎo)失司，引發(fā)瀉下清冷、腎陽不固等久瀉癥狀。故有“久病及腎”“久瀉無火”之說。鄭紅斌教授指出，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快、競爭激烈、壓力增大、熬夜加班、飲食不潔與不節(jié)等不良生活習(xí)慣增多，罹患本病者逐年增加，而久之傷脾及腎以致脾腎陽虛者勢難避免。

2　辨治經(jīng)驗

鄭紅斌教授依據(jù)對本病的中醫(yī)病因病機(jī)分析，強(qiáng)調(diào)對于本病的辨治有必要綜合患者致病因素、臨床表現(xiàn)、舌苔脈象等進(jìn)行全面分析，重視辨病與辨證相結(jié)合進(jìn)行遣方用藥，在致力于緩解患者腹痛、腹瀉等腹部不適癥狀，減少腹瀉次數(shù)及改善糞質(zhì)性狀的基礎(chǔ)上，通過中醫(yī)整體治療達(dá)到邪去正安，控制發(fā)作的目的。在臨床具體應(yīng)用時，主要可區(qū)別肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛、上熱下寒等證型加以辨治。

2.1肝郁脾虛型多因憂思惱怒、情志不遂、工作壓力導(dǎo)致肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，致使木郁乘脾，出現(xiàn)脘腹脹滿，兩脅肋疼痛，噯氣則舒，不欲飲食，腸鳴矢氣，情志大變后易發(fā)，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)等癥。治療予以疏肝健脾法，疏肝瀉木與健脾補(bǔ)土并用，疏肝柔肝旨在疏泄橫逆之木，勿使脾土受其犯逆；健脾補(bǔ)脾旨在滋養(yǎng)中焦，培養(yǎng)脾土以助運化，使脾運有健，升清止瀉。方用痛瀉要方、四君子合四逆散等加減。如《醫(yī)方考》中記載“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。方中白術(shù)、茯苓、甘溫補(bǔ)土，味苦燥濕；柴胡、芍藥疏肝柔肝；陳皮、枳實理氣寬胸，健脾燥濕；黨參、甘草調(diào)補(bǔ)中焦，緩急止痛；防風(fēng)辛能散肝，甘能健脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥。臨證時若見肝郁氣滯為甚者，酌加香附、香櫞、佛手；肝火偏旺者酌加丹皮、梔子、黃芩；脾土尤虛加用淮山藥、米仁；泄瀉次數(shù)較多者加用收澀藥如烏梅、五味子、芡實。

2.2上熱下寒型上部氣機(jī)逆亂而生郁熱，下部脾胃虛寒無以健運，腎虛無以固澀斂腸，癥見腹痛或腸鳴，便下黏膩不暢、或夾泡沫，煩悶不欲飲食，惡冷喜暖，四肢厥冷，口干多熱飲，舌紅或淡紅，苔黃膩或黃膩，脈弦滑。治療用清上溫下法，清上焦之熱和溫下焦之寒并用，使脾樞運轉(zhuǎn)，全身氣機(jī)條暢，上下二焦寒熱平調(diào)。方用烏梅湯、干姜黃芩黃連人參湯等。烏梅收斂固澀止瀉，生津止渴；蜀椒、細(xì)辛、附子、桂枝、干姜辛熱，溫中祛寒；當(dāng)歸、人參補(bǔ)氣養(yǎng)血，合桂枝養(yǎng)血通脈，以解四肢厥冷；黃連、黃芩、黃柏清解氣機(jī)逆亂所致之熱。臨證時若見下焦虛寒甚，加用補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻等溫陽藥；若見嘔而下利，腸鳴，心下痞硬，不欲飲食，可酌情加用半夏瀉心湯；若脾虛納呆食積不化可加用消食健脾藥。

2.3脾虛濕滯型多因素體脾虛、過度勞倦或過食肥甘厚膩所致脾土運化失健，氣機(jī)升降失調(diào)，內(nèi)停水濕，癥見納呆惡心，四肢困倦，頭暈不適，面目萎黃，口淡多涎，舌淡苔白膩，舌質(zhì)胖大邊有齒痕，脈濡滑。治療用健脾滲濕法，甘溫健脾和淡滲利濕并用。甘補(bǔ)中焦，溫補(bǔ)脾陽，以助脾運、升清氣，使水谷精微運化全身，水濕正常敷布三焦，從而達(dá)到健脾運濕之效。方用參苓白術(shù)散加減，其中四君子湯健脾和中，補(bǔ)土健運；薏苡仁淡滲利濕，培補(bǔ)脾土；蓮子、山藥補(bǔ)脾，兼平補(bǔ)脾肺，故而使中土達(dá)而傍四方；砂仁芳香燥濕，理下焦止瀉，桔梗上浮保肺清氣，兩藥芳香化濕兼理上下之氣。臨證時若脾虛甚者可加黃芪、黨參；濕盛瀉下加用車前子、澤瀉。如濕盛陽微，中陽不振，又可取《金匱要略》“當(dāng)以溫藥和之”之法，在方中參入溫中運脾之肉桂、吳茱萸、干姜等；若脾虛納呆見有食積不化，則可加用健胃消食之品如山楂、神曲、谷芽、麥芽、萊菔子等。

2.4脾腎陽虛型多因飲食勞倦、素體虛弱、遷延不愈所致，脾陽不振，運化無力可致腎陽虛衰，而下焦虛寒，無以溫煦脾土，又可加重脾陽損傷，終致脾腎兩虛。癥見腹部冷痛，隱隱不適，四肢不溫，腰膝酸軟，小便清長，口淡無味，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱，尤以尺脈甚。治療用益火補(bǔ)土，暖脾補(bǔ)腎法，用甘溫培補(bǔ)中焦脾土，溫腎陽以培補(bǔ)命門之火，兼以收斂固澀，促使小腸分清泌濁，大腸傳導(dǎo)氣化。方用理中丸、四神丸、附子理中丸等。附子、肉桂、干姜溫腎暖脾，溫補(bǔ)脾土及命門之火；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸溫補(bǔ)腎陽，溫腎暖脾；五味子澀腸止瀉。臨證時見泄瀉日久致腎陽虛衰甚，肉桂、附子等加大用量；若久瀉不止加用烏梅炭、荊芥炭收澀止瀉；若見舌質(zhì)淡暗，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦澀等瘀血癥狀，常小劑量加用丹參、赤芍、三七粉等活血化瘀；若年老體衰中氣下陷者則加用補(bǔ)中益氣湯，取其益氣升陽收斂之意。

3　診療特色

3.1升陽止瀉，兼護(hù)脾胃《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“清氣在下，則生飧泄”［5］。脾以升清為健，胃以降濁為順，清氣不升，出現(xiàn)大便泄瀉清稀，或完谷不化現(xiàn)象。故張景岳曰“泄瀉之本，無不由脾胃”。中焦脾胃失運，中陽不振，升清降濁乏力乃為本病病機(jī)要點，故臨證治療需運用升陽止瀉，兼護(hù)脾胃為其重要方法。鄭紅斌教授對此在處方中加入葛根、升麻等升陽之品，使中焦氣機(jī)宣暢，轉(zhuǎn)樞機(jī)制恢復(fù)，常能取得清陽得升而飧泄不作之效。升陽之藥多屬解表宣發(fā)之品，辛味風(fēng)藥居多，按《素問·風(fēng)論》云“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”［5］，可知風(fēng)能勝濕止瀉，升發(fā)陽氣，又能振奮胃氣，調(diào)節(jié)脾胃運化功能，還可祛除腸中之風(fēng)［6-9］。其中葛根味甘性辛涼，善入脾胃經(jīng)，能升陽止瀉；升麻味微甘，性辛、微寒，入肺、脾胃、大腸經(jīng)，亦有升舉陽氣作用，又有引經(jīng)上升功效。臨證時，如見清陽不升，瀉下清稀，甚而兼見神疲乏力，納少便溏者，也常取補(bǔ)中益氣湯意，參用柴胡以加強(qiáng)升提中氣之力。

此外，依據(jù)《素問·平人氣象論》所云“平人之常氣秉于胃。胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死”［5］。認(rèn)為脾胃為人體氣血生化之源，后天之本，脾胃升發(fā)陽氣，必須以脾胃運化為其前提條件，脾胃健方能清陽升，所以，鄭師在運用升陽止瀉法時，又多應(yīng)用兼護(hù)脾胃之品，常用黨參、黃芪、白扁豆、薏苡仁、甘草、大棗等健旺脾運，顧護(hù)胃氣，以鞏固后天之本。

3.2淡滲利濕，健運中宮《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“濕盛則濡瀉”［5］。濕邪為本病的主要發(fā)病因素。濕易困脾傷脾，脾虛又可生濕，內(nèi)外濕邪相互交雜，終致脾胃中土運化失健，濕濁內(nèi)生，泄瀉始作。故陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云“濕氣勝，五瀉成”。據(jù)此，鄭師在臨證時多采用“利小便實大便”之法，藥用車前子、澤瀉、豬苓、茯苓、枳殼、白術(shù)、蘇梗等健脾淡滲、暢通氣機(jī)之品，既給外濕以出路，又使內(nèi)濕不再生，濕氣去而陽氣通，氣機(jī)利而脾陽運。同時，鄭師在臨證時還注意健脾化濕與運脾勝濕的靈活運用，如臨床以脾虛為主，中宮虛弱者則加大黨參、白術(shù)、淮山藥等培補(bǔ)中土藥的用量；而如癥狀表現(xiàn)以濕盛為主，致使清濁不分，則以運脾勝濕為要，加用藿香、蒼術(shù)、白扁豆、厚樸、砂仁、豆蔻、陳皮等宣暢中焦，芳香勝濕。

3.3收澀止瀉，溫陽補(bǔ)腎《景岳全書·泄瀉》［4］云“凡脾泄久瀉證，大多與前治脾弱之法不相遠(yuǎn)……久瀉無火，多因脾腎之虛寒也”。久泄則知臟腑虛而失于固攝，尤其是腎陽虛而溫煦無力。故鄭紅斌教授在治療本病慢性遷延之久瀉時多加用溫腎健脾，澀腸止瀉之品，且主張根據(jù)不同臟腑部位區(qū)分用藥品種和用量。如脾虛失固，運用淮山藥、芡實、蓮子為主；若脾陽虛衰，則并用炮姜炭、干姜溫中收澀；腎失固攝，則用五味子、金櫻子、益智仁；若肝郁久泄，則用香附炭、烏梅、白芍；大腸久瀉，運用訶子炭、石榴皮、禹余糧、赤石脂；尤其是久瀉傷陽，脾腎陽虛者，臨床證多用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、烏梅炭、肉桂等。同時指出，運用澀腸止瀉藥需在辨證的基礎(chǔ)上使用，講求法度，不可盲目收澀，防止閉門留寇。

3.4活血化瘀，疏通經(jīng)脈《素問·痹論》曰“病久人深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏”［5］。隨著本病病程的長久反復(fù)，病邪容易深入體內(nèi)經(jīng)絡(luò)，尤其是一些長期腹痛患者，病變反復(fù)發(fā)作后，久之可能出現(xiàn)疼痛固定不移，夜間加重，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦澀等瘀血癥狀。故鄭師在辨證施治的基礎(chǔ)上常適當(dāng)予活血化瘀藥改善其癥狀，如三七研末吞服，或加用赤芍、當(dāng)歸、丹參、紅花等，對于久病入絡(luò)患者，常能收到較好的治療效果。

3.5舒暢情志，調(diào)達(dá)氣機(jī)快節(jié)奏生活、巨大的工作壓力、高強(qiáng)度的熬夜加班等不良生活習(xí)慣是本病發(fā)生的常見病因，也是本病肝郁脾虛發(fā)病的主要病機(jī)之一。臨床上，多數(shù)腸易激綜合征患者存在焦慮、抑郁等心理問題，當(dāng)不良情場刺激時其臨證表現(xiàn)也隨之加重［10-12］。故對于兼有失眠、焦慮、煩躁者，鄭師常選用甘麥大棗湯、柴胡疏肝散、越鞠丸，適時參用炒棗仁、夜交藤等疏肝解郁、安神舒心之品，并在調(diào)護(hù)方面囑其戒煙忌酒、暢達(dá)情志，以及飲食當(dāng)清淡，忌食油膩、生冷、辛辣等刺激性食物，并保持心情愉悅，注意休息，避免過度緊張及壓力，適當(dāng)鍛煉身體以舒緩情緒，有利病情好轉(zhuǎn)［13-15］。

4　驗案舉隅

患某，男性，32歲，2015年11月12日就診。患者平素大便不調(diào)，日行2～3次，糞質(zhì)偏爛不成形，工作壓力大或情緒緊張時癥狀加重，四肢不溫，腰膝酸軟，口淡無味，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，尺脈偏沉弱。鄭紅斌教授詳詢病史后，予方：陳皮10 g，芡實15 g，炙黃芪15 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)12 g，蒼術(shù)10 g，炒白芍30 g，木香6 g，茯苓15 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸5 g，炮姜6 g，補(bǔ)骨脂15 g，五味子6 g，五倍子6 g，煨訶子15 g，蒲黃炭10 g（包煎），焦山楂12 g。服藥7劑后，患者訴癥狀明顯改善，大便日行1～2次，糞質(zhì)偏爛但可成形，腰膝酸軟癥狀稍有改善，效不更方，繼服7劑，大便日行1～2次，成形，質(zhì)地柔軟，腰膝酸軟癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故老師運用補(bǔ)腎健脾法鞏固治療。

按語：肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾主運化，升清為健，肝脾不調(diào)，肝氣乘脾，致使升降失司，清濁不分，水濕并走腸間而見泄瀉，久則損傷腎陽，導(dǎo)致出現(xiàn)四肢不溫、腰膝酸軟等腎陽虛損的臨床表現(xiàn)。鄭師運用痛瀉藥方合四神丸，加用黃芪、蒼術(shù)、茯苓、木香等理氣健脾，滲濕止瀉藥，芡實、蒲黃炭、煨訶子、五倍子等固腸收澀止瀉藥物，既能疏肝健脾，又能溫脾暖腎，終獲速效。

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2016-03-28）