王宏宇馬　君

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東　濟(jì)南250000）

·薪火傳承·

陶凱教授應(yīng)用紫菀湯治療重癥肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗(yàn)*

王宏宇1馬君2△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250000）

肺間質(zhì)纖維化屬于中醫(yī)學(xué)“肺痿”范疇，西醫(yī)目前對(duì)于肺纖維化尚缺乏有效的治療手段，陶凱教授喜用《三因極一病證方論》中的紫菀湯治療肺虛火乘證的重癥纖維化患者，取得不錯(cuò)的療效，并附一重癥病案，為臨床工作者提高臨床療效、開拓思路提供方法。

肺間質(zhì)纖維化肺痿重癥五運(yùn)六氣紫菀湯

陶凱教授從事中醫(yī)藥工作44年，系國(guó)家名老中醫(yī)專家，曾任山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室教授，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)主任委員。曾任香港中文大學(xué)客座教授、香港東華三院廣華醫(yī)院香港中文大學(xué)中醫(yī)藥研究服務(wù)中心顧問(wèn)中醫(yī)師。自2004至2013年先后被省衛(wèi)生廳聘為省SARS、禽流感、H1N1及H7N9防治專家組成員、副組長(zhǎng)多次參與重癥患者中西醫(yī)結(jié)合治療搶救。自1993年研制的國(guó)家新藥金貝口服液（曾用名肺通），是我國(guó)第一個(gè)治療肺纖維化的進(jìn)行臨床研究的中藥新藥（2002年獲國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，由北京西苑醫(yī)院牽頭，天津中醫(yī)二附院、河北省立醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院、濟(jì)南市中心醫(yī)院進(jìn)行臨床研究）現(xiàn)已通過(guò)臨床審查，在審批工作程序中。肺間質(zhì)纖維化是當(dāng)今的常見病和多發(fā)病，是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質(zhì)，可分為病因明確和病因不明兩類，愈后不佳，嚴(yán)重威脅著人類的健康。西醫(yī)目前對(duì)于肺纖維化尚缺乏有效的治療手段，中醫(yī)治療本病優(yōu)勢(shì)明顯。陶教授在治療肺間質(zhì)纖維化方面中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)撰文于下供大家參考借鑒。

1　肺痿的基本理論認(rèn)識(shí)

肺間質(zhì)纖維化，其表現(xiàn)為纖維化、蜂窩狀改變，間質(zhì)性炎癥和正常肺組織并存，致密的纖維斑痕區(qū)伴散在的成纖維細(xì)胞灶［1］。本病臨床上多表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難伴有刺激性干咳，雙肺聞及Velcro音，常有杵狀指（趾），胸部X線示雙肺彌漫性網(wǎng)狀陰影，肺功能為限制性通氣障礙［2］。肺間質(zhì)纖維化是西醫(yī)病名，中醫(yī)古籍中沒有與之完全對(duì)應(yīng)的名稱，中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病病機(jī)和癥狀的不同，將其歸屬于“肺痹”“肺痿”“喘證”“肺脹”“短氣”范疇［3］。近年來(lái)學(xué)界逐漸達(dá)成共識(shí)，多以“肺痿”命名［4］?！胺勿簟保?］一名首見于東漢末年張機(jī)的《金匱要略》中，醫(yī)圣仲景創(chuàng)造性的將“肺”與“痿”二字組合，并闡述了完善的病機(jī)與治療原則。仲圣將肺痿分為虛寒與虛熱兩種類型，并分別采用甘草干姜湯和麥門冬湯以治療。至于其病因，仲圣則認(rèn)為是由重亡津液而得之。縱觀古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代文獻(xiàn)所論，肺痿乃系咳喘日久不愈，津液耗傷，肺氣虧損，致使肺葉焦枯，痿弱不用，臨床表現(xiàn)以咳喘短氣、咯吐濁唾涎沫，或痰中帶血絲、胸痛、形體羸瘦為主，與現(xiàn)代PF（間質(zhì)性肺炎）氣短、胸悶憋喘、干咳或咳吐痰涎，或有咯血，肺間質(zhì)發(fā)生逐漸硬化（纖維化）過(guò)程的臨床表現(xiàn)吻合［6］。明末清初名醫(yī)俞嘉言則發(fā)揚(yáng)仲圣之論，在其《醫(yī)門法律》中言道“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不只一端，總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之”［7］。

2　陶凱教授的肺痿治療經(jīng)驗(yàn)

陶凱教授遵仲景法，將肺間質(zhì)纖維化大體分為虛寒肺痿與虛熱肺痿兩類，虛寒者培補(bǔ)陽(yáng)氣以祛寒，虛熱者益氣養(yǎng)陰以清熱。陶凱教授認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化發(fā)病年齡大多在50歲之后，故多屬中醫(yī)虛證的范疇。肺間質(zhì)纖維化不論急性、亞急性或慢性期，均屬于本虛標(biāo)實(shí)證。而問(wèn)題的根本是本虛，本虛主要是肺氣虛。標(biāo)實(shí)主要是痰濁、瘀血、火熱［3］。陶凱教授在治療肺間質(zhì)纖維化方面心得頗多，中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用，陶凱教授認(rèn)為急性期應(yīng)當(dāng)急則治其標(biāo)為要，慢性期則當(dāng)緩則治其本為主，遵循“急病急治，緩病緩治”原則，探索出一條高效治療肺間質(zhì)纖維化的中西醫(yī)結(jié)合道路?；颊咴诼?、亞急性過(guò)程當(dāng)中會(huì)因?yàn)槟承┱T因比如感冒、環(huán)境因素、勞累等導(dǎo)致病情急性加重。“急病急治，緩病緩治”這一原則主要是針對(duì)糖皮質(zhì)激素的用藥、劑量和療程。病情較重者（平地走動(dòng)即感呼吸困難者）則根據(jù)病情適當(dāng)加大劑量，甲潑尼龍片12mg，每日2次。對(duì)嚴(yán)重急性加重患者采用靜脈治療，甲潑尼龍40～80mg，每日2次（病情好轉(zhuǎn)減量）。連續(xù)用藥6個(gè)月至1年后根據(jù)臨床肺功能評(píng)價(jià)、胸部X線、肺功能檢查明顯改善者即可繼續(xù)減量至停藥。在患者急性進(jìn)展階段，激素的正確使用常常會(huì)使患者轉(zhuǎn)危為安。但也有很多例外，陶凱教授認(rèn)為，有以下幾種情況，應(yīng)該盡量不用或盡快、盡早減量，才會(huì)使患者病情得到控制：1）慢性間質(zhì)性肺疾病急性發(fā)作階段，不易過(guò)久過(guò)度的用藥；2）亞急性間質(zhì)性肺炎反復(fù)發(fā)作，特別是處于相對(duì)穩(wěn)定期的患者，也不宜大劑量應(yīng)用；3）老年人、體質(zhì)差、食入熱量少的患者；4）合并癥多，高血壓、冠心病、糖尿病患者?！扒屑陕〖敝巍保苑€(wěn)定階段積極給予過(guò)度治療，常常使患者不能獲益。特別對(duì)于急危重癥患者，陶凱教授認(rèn)為患者五臟俱虛，痰瘀互結(jié)，病屬晚期，以氣虛陰虧為主，干咳氣急，喘急氣促，短氣汗出，動(dòng)則喘甚，心悸、憋悶異常，贏弱消瘦，唇甲紫紺。舌紅或紅絳，少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治則以益氣養(yǎng)陰，祛痰化瘀。處方以三才湯加味，西洋參、人參（單燉）、天門冬、生地黃、川貝母、桔梗、五味子、砂仁、當(dāng)歸。伴咳嗽氣急者，可加沙參、浙貝母、瓜蔞；胃脘疼痛，干嘔者可加香附、焦山梔、蘇葉。陶凱教授平素喜用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床，認(rèn)為五運(yùn)六氣對(duì)疾病的產(chǎn)生及演變有重要影響，對(duì)臨床用藥更是有寶貴的指導(dǎo)意義。它是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)整體觀為指導(dǎo)思想，以陰陽(yáng)五行為理論基礎(chǔ)，以古代天文歷法氣象知識(shí)為科學(xué)依據(jù)，以天干地支為推演方法，來(lái)研究六十年為一個(gè)甲子周期的氣候變化與人體疾病發(fā)生相關(guān)性的理論［8］。五運(yùn)是指木運(yùn)、火運(yùn)、土運(yùn)、金運(yùn)、水運(yùn)，分別與天干相配，六氣是指風(fēng)、熱、火、濕、燥、寒，分別與地支相配。運(yùn)氣學(xué)說(shuō)主要以“天人相應(yīng)”的整體觀為理論基礎(chǔ)，探討自然氣候變化與人體健康、疾病發(fā)生和發(fā)展的相互關(guān)系［9］。

陶凱教授認(rèn)為2015乙未年，中運(yùn)是歲金不及，上半年太陰濕土司天，下半年太陽(yáng)寒水在泉，氣化運(yùn)行后天，故易出現(xiàn)歲金不及，火熱乘肺之證。正如《素問(wèn)·氣交變大論》所曰“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用，長(zhǎng)氣專勝”［10］，而紫菀湯是陳無(wú)擇十六首運(yùn)氣方之中專為六乙年歲運(yùn)少商金不及而設(shè)立的專方，由紫菀、杏仁、人參、黃芪、桑白皮、地骨皮、白芍、甘草、生姜、大棗組成。陳氏在講紫菀湯時(shí)道“遇六乙之年，從革之紀(jì)，歲金不及，炎火盛行，民病肩背瞀重，鼽嚏……發(fā)熱，口瘡，心痛”［11］。所以，陶凱教授在屬火熱乘肺、虛熱肺痿的肺間質(zhì)纖維化中喜用宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》中的運(yùn)氣方紫菀湯，中西醫(yī)結(jié)合療效頗佳。陶凱教授認(rèn)為紫菀湯的運(yùn)用之關(guān)鍵有兩點(diǎn)。第一，應(yīng)用原則上，辨證屬于“肺虛火乘”，乙未年中運(yùn)歲金不及甚合此證，但臨床應(yīng)用應(yīng)該靈活，無(wú)論何年何時(shí)，但見“肺虛火乘”之象，便可大膽放手用之。就像金元四大家之張從正所云“病如不是當(dāng)年氣，看與何年氣相同，只向某年求活法，方知都在至真中”。第二，處方遣藥上，紫菀為君藥，用量宜大。病情較重者多感胸中憋悶異常，自感痰多不能咳出，胸悶氣急不得緩解，此為痰濁壅滯上逆，予瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、干姜、細(xì)辛、黃芩以辛開苦降，開胸豁痰；若口干咽燥、煩渴者為熱痰郁滯，重用黃芩，加貓眼草、蒲公英；若見舌紫暗、杵狀指加用丹參、當(dāng)歸、干地黃；重癥患者煩渴、氣急，應(yīng)加大人參用量或者予人參煎濃汁與鮮生地、鮮石斛、鮮蘆根、鮮麥冬、梨煎汁混合頻服，以益氣養(yǎng)液，急救其陰；輕癥、慢性期患者則可減量應(yīng)用人參，或者用黨參代替，緩補(bǔ)元?dú)庖灾伪尽?/p>

清代名醫(yī)王旭高解紫菀湯曰“肺位高原，職司下降，肺虛而火熱乘之，則反苦氣上逆。經(jīng)曰：肺苦氣上逆，急食苦以泄之，故用紫菀、杏仁之苦以降氣。損其肺者益其氣，故用人參、黃芪以補(bǔ)氣?？饶婧苟嗍欠螝夂纳⒁?，散者收之，故用白芍以收肺，收之亦以補(bǔ)之也。肺之所畏者火，而所賴以生者土也，故用甘草瀉心而除煩，補(bǔ)脾而生氣，金有所恃矣。然恐火郁之久，金傷特甚，不能受補(bǔ)，而反壅氣，故用骨皮、桑皮清之瀉之。益知肺虛熱甚之證，降氣補(bǔ)肺，清金瀉火，每相須為用也”。

方中紫菀溫肺下氣，消痰止咳為君，人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺為臣。紫菀歸肺經(jīng)，主治咳嗽痰喘等呼吸道系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紫菀不單具有止咳化痰、宣肺平喘的作用，還具有抗腫瘤、抗菌、抗氧化活性以及利尿通便等作用［12］。紫菀主要成分是萜類（紫菀酮）、肽類、甾醇類、黃酮類、蒽醌類、香豆素類等，其中紫菀酮是紫菀祛痰止咳的主要活性成分［13］。人參為《本草經(jīng)》上品藥，主補(bǔ)五臟，通過(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)的閱讀及文中對(duì)人參強(qiáng)心實(shí)驗(yàn)的研究表明，人參起強(qiáng)心作用的主要為皂苷類成分［14］。人參（紅參、西洋參）為藥中之上品，大補(bǔ)中氣，健脾益肺，生津安神，救虛固脫，在治療一些重危急癥病中，應(yīng)用得當(dāng)，?？墒盏揭庀氩坏降墓πВ苎a(bǔ)西醫(yī)急救之不足［15］。

3　典型病案分析

初診：2015年11月25日?；寄常?，67歲，40 d前感冒，后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，胸悶伴胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查示肺間質(zhì)纖維化，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染、抗炎、激素等治療，現(xiàn)癥見咳嗽劇烈，咯吐黃痰，胸悶氣急，動(dòng)則氣喘，刻下血氧飽和度為84%，乏力明顯，懶言，眠可，小便黃赤，大便調(diào)，舌淡苔黃膩，脈虛數(shù)。治以補(bǔ)肺清金、益氣養(yǎng)陰、祛瘀化痰，方以紫菀湯加減：紫菀24 g，人參24 g，炒苦杏仁12 g，生黃芪30 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，白芍15 g，焦梔子12 g，酒黃芩15 g，貓眼草9 g，蒲公英20 g，浙貝母12 g，清半夏15 g，甘草9 g。7劑。水煎服，每日2次。復(fù)診：2015年12月3日。患者咳嗽、咯痰、胸痛明顯減輕，仍略胸悶，刻下血氧飽和度：91%，食欲增，體力增，小便由黃赤轉(zhuǎn)清，大便調(diào)，舌淡苔薄黃，脈虛數(shù)。藥病相應(yīng)，遂守方治療。紫菀24 g，人參15 g，炒苦杏仁12 g，生黃芪30 g，桑白皮12 g，地骨皮9 g，白芍12 g，焦梔子9 g，酒黃芩9 g，蒲公英15 g，浙貝母12 g，清半夏12 g，炙甘草。14劑，水煎服，每日2次。三診：2015年12月18日?；颊咧T癥悉減，咳痰喘明顯改善，體力可，復(fù)查胸部CT示病變明顯好轉(zhuǎn)，遂激素減量，中藥以肺脾同調(diào)，健脾益氣，培土生金。堅(jiān)持與小量激素維持治療。紫菀20 g，黨參15 g，炒苦杏仁9 g，生黃芪30 g，桑白皮9 g，地骨皮9 g，白芍12 g，焦梔子9 g，酒黃芩9 g，蒲公英12 g，浙貝母12 g，清半夏9 g，炙甘草9 g，雞內(nèi)金12 g，焦山楂12 g，山藥20 g，砂仁9 g，薏苡仁15 g。14劑。水煎服，每日2次。

按：此患者為一重癥肺間質(zhì)纖維化患者?？人酝曼S痰、胸悶、乏力、苔黃膩、脈虛數(shù)為肺虛火乘之象，又乙未年歲金不及，故導(dǎo)致肺虛火乘。方中紫菀、生黃芪補(bǔ)肺降逆，人參大補(bǔ)元?dú)猓０灼?、地骨皮降氣除火，白芍?jǐn)拷翟谏现嗷?，杏仁、半夏、浙貝母以降肺胃之氣，正?yīng)《素問(wèn)·咳論》中咳嗽“此皆聚于胃，關(guān)于肺”之病機(jī)，梔子、黃芩、貓眼草、蒲公英清金化痰，諸藥共奏清熱止咳平喘之功。本例是中西醫(yī)結(jié)合治療危重間質(zhì)性肺炎患者的典型病案，患者病情危重，單純用大量激素、抗生素效果不佳，中醫(yī)辨證認(rèn)為熱病后加藥毒損傷存在氣陰兩虛，痰瘀熱結(jié)之變，證屬火熱乘肺之虛熱肺痿，所以治療急予益氣養(yǎng)陰，祛瘀化痰，予以紫菀湯加減，而病情好轉(zhuǎn)后，正虛邪戀，余熱未清，以益氣、清熱、化痰、解瘀為法，待病情穩(wěn)定，修復(fù)期治療更需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，健脾益氣，培土生金，精微輸布全身，機(jī)體逐漸康復(fù)。該病例治療過(guò)程中，大劑量激素迅速撤減，患者病情有效得以控制，逐漸恢復(fù)如常人，說(shuō)明中醫(yī)藥良好的增效減毒作用。陶凱教授認(rèn)為間質(zhì)性肺炎緩解后，應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用中藥，可減輕激素的副作用，并減少纖維化的形成，患者得以帶病長(zhǎng)期生存，值得我們思考。

舉上述經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)案同大家分享，望給臨床工作者在今后遇到證屬肺虛火乘之肺痿的肺間質(zhì)纖維化患者時(shí)提供參考借鑒，中西醫(yī)結(jié)合以縮短病程，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)以提高臨床療效。

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R249.8

A

1004-745X（2016）09-1699-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.016

2015-12-06）

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2013-049）；陶凱全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目2014

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