沈彬慧　趙學(xué)理　郭修田

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071）

功能性肛門直腸痛的治療*

沈彬慧趙學(xué)理郭修田△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071）

目前，肛門直腸痛的治療手段主要分為西醫(yī)和中醫(yī)治療。其中西醫(yī)分為藥物療法、物理療法、生物反饋訓(xùn)練法和其他療法，中醫(yī)又主要分為針灸治療和中藥治療。筆者通過(guò)查閱及對(duì)比大量文獻(xiàn)，得出結(jié)論：各種治療方法都有一定的的臨床療效，但缺乏臨床試驗(yàn)對(duì)照研究，很多文章限于少量病例簡(jiǎn)單報(bào)道，具體療效有待進(jìn)一步研究探索。

肛門直腸痛西醫(yī)治療中醫(yī)治療

功能性肛門直腸痛（FAP）是肛門直腸部位的非器質(zhì)性疾病，屬于功能性胃腸疾病，由于肛門直腸的運(yùn)動(dòng)感覺生理變化及其神經(jīng)支配障礙而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，以肛門直腸部位的疼痛為最突出表現(xiàn)，是臨床常見病及難治病。羅馬Ⅲ中，將FAP分為慢性肛痛和痙攣性肛痛，兩者常同時(shí)存在，以疼痛持續(xù)時(shí)間、頻率、特征等加以區(qū)分［1-2］。在除外慢性炎癥、腫瘤、直腸肛門部病變、婦科、泌尿科等病變后，現(xiàn)臨床普遍認(rèn)為與盆底肌功能異常及張力增高、邊緣系統(tǒng)障礙、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常等因素相關(guān)［3］。因其治療方式多樣，臨床療效各異，現(xiàn)對(duì)近年來(lái)中醫(yī)及西醫(yī)對(duì)本病的治療方法做一綜述。

1　西醫(yī)治療

1.1藥物療法可分為口服用藥，吸入用藥以及外部用藥?？诜盟幹饕峭ㄟ^(guò)松弛平滑肌、解痙、止痛等作用達(dá)到緩解疼痛的目的。比如鈣離子拮抗劑硝苯地平、地爾硫卓［4］，可以使得內(nèi)括約肌舒張，肛內(nèi)壓力降低，從發(fā)作密度和發(fā)作的強(qiáng)度上都有改善FAP的作用。還有骨骼肌松弛劑安定等也被應(yīng)用于該癥?？诜盟幏奖?，患者接受度較高，因此有較高的適用性。吸入用藥是近年來(lái)的一種新興藥物療法，有著不通過(guò)消化道直接吸收的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)FAP的癥狀，有報(bào)道使用β受體激動(dòng)劑沙丁胺醇［5］，可以有效縮短疼痛的持續(xù)時(shí)間，尤其對(duì)疼痛時(shí)間長(zhǎng)于20 min的患者效果尤為明顯。封閉治療一直是止痛常用的手段，對(duì)于FAP也有用混合藥物進(jìn)行藥物封閉，Langford等［6］用布比卡因和利多卡因以及氟羥強(qiáng)的松龍?jiān)诰植糠忾]盆地，有效率高達(dá)72%。另外還有局部涂抹硝酸甘油軟膏［7］，利用硝酸甘油產(chǎn)生的NO抑制內(nèi)括約肌收縮，達(dá)到松弛肌肉，緩解疼痛的效果。注射用藥目前較為成熟的是肉毒桿菌毒素局部肌注，肉毒素作為肌肉松弛劑能直接作用盆底肌肉群，緩解其過(guò)度痙攣引起的疼痛。

1.2物理療法主要有溫水坐浴和肌肉電刺激的療法。溫水坐浴療法［8］是患者在40℃恒定水溫中坐浴，以有效降低肛管靜脈壓，達(dá)到緩解疼痛的作用。肌肉電刺激（EGS）在1982年由Sohn［9］介紹到臨床用于肛提肌綜合癥的治療，通過(guò)特殊設(shè)計(jì)的直腸探針在直流電浴盆中進(jìn)行刺激。通過(guò)電刺激使得肌肉產(chǎn)生自發(fā)性收縮，使得肌肉在痙攣后產(chǎn)生疲勞，從而達(dá)到放松肌肉和減輕疼痛的作用。但缺點(diǎn)是長(zhǎng)期的電刺激使得快反應(yīng)易疲勞的Ⅰ型纖維向著慢反應(yīng)抗疲勞的Ⅱ型纖維轉(zhuǎn)變［10］，最終影響盆底肌肉群的功能。還有有使用擴(kuò)肛的方式使得肛門括約肌得到松弛，從而降低疼痛，其機(jī)理和肌肉電刺激法類似。

1.3生物反饋療法（BF）［11］此療法在目前已經(jīng)相當(dāng)普及，對(duì)于疾病的康復(fù)以及功能的恢復(fù)有著極其重要的作用。臨床上運(yùn)用該法治療慢性疼痛疾病的研究十分廣泛。針對(duì)FAP，該法主要指的是讓患者以一定的規(guī)律來(lái)進(jìn)行收放肛門肌肉的訓(xùn)練方式。利用電子儀器將肌電、腦電、皮溫、心率和血壓等轉(zhuǎn)化為可見的視覺信號(hào)，通過(guò)專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)和自己的訓(xùn)練，讓患者隨著這些可視信號(hào)訓(xùn)練和治療，使得患者自己矯正自己的功能障礙。但臨床上因?yàn)閭€(gè)體差異較大，患者對(duì)于該法的敏感度差異也較大，治療有效率不太理想［12］，常配合其他療法共同治療。

1.4其他療法目前有手術(shù)療法，李永奇采用后位內(nèi)括約肌挑斷術(shù)治療18例患者，經(jīng)手術(shù)治療后癥狀完全消失，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)［13］。該術(shù)的應(yīng)用較少，可能引起肛門松弛等后遺癥。還有骶神經(jīng)刺激療法。它是利用一種短脈沖刺激電流持續(xù)加于特定的骶神經(jīng)，人為的興奮或者抑制神經(jīng)通路，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧。早期主要用于神經(jīng)源性尿失禁的治療，后來(lái)逐步應(yīng)用于其他比如便秘大小便失禁的治療，也有研究指出該療法能改善患者的疼痛，提高生活的質(zhì)量［14］。此外還有心理療法。Carter研究發(fā)現(xiàn)，500例慢性肛門直腸痛患者中80%有心理問(wèn)題。抑郁是引起疼痛最主要的原因，可以通過(guò)心理疏導(dǎo)改善許多輕度患者因疼痛帶來(lái)的抑郁和焦慮不安等情緒。若語(yǔ)言不能有效地開導(dǎo)患者思想情緒，必要時(shí)結(jié)合抗抑郁、抗焦慮藥物增強(qiáng)療效［15］。

2　中醫(yī)治療

2.1針刺治療針灸作為中醫(yī)治療的一大精華，在大量的文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐中證實(shí)針灸具有良好的鎮(zhèn)痛作用，而在肛門直腸痛的治療上也有其優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)將疼痛分為實(shí)證之不通則痛，虛證之不榮則痛。病機(jī)上實(shí)證者常屬氣滯血瘀，虛證者常屬氣血不足。兩者均以通調(diào)氣血、痛經(jīng)活絡(luò)為治，選穴以督脈及膀胱經(jīng)穴位為主，配以止痛要穴寧心穴位及阿是穴。針灸一方面消除和糾正產(chǎn)生疼痛的病理因素，另一方面有效阻斷產(chǎn)生疼痛不愉悅感的循環(huán)。例如長(zhǎng)強(qiáng)作為肛門部疾病要穴，有良好的效果，有學(xué)者采用長(zhǎng)強(qiáng)穴注射封閉治療肛門直腸痛，療效顯著［16］。八髎穴位于骶尾部，為盆腔內(nèi)臟器官的神經(jīng)血管會(huì)聚之處，是調(diào)節(jié)人一身的氣血的總開關(guān)，曹建葆通過(guò)針灸八髎穴治療盆底疾病，包括肛門直腸痛，臨床療效明顯［17］?，F(xiàn)代生理學(xué)認(rèn)為針刺的過(guò)程能調(diào)節(jié)身體神經(jīng)體液和免疫系統(tǒng)，刺激皮膚肌肉乃至血液循環(huán)系統(tǒng)，使得局部血液循環(huán)改善，通暢經(jīng)脈，病灶部位新陳代謝增強(qiáng)，供氧情況改善，消除疼痛的起因，可從根源上治療肛門直腸痛。

2.2中藥治療FAP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“大腸疼痛”“谷道痛”，因與情志相關(guān)，屬郁證、臟躁范疇。癥見肛門直腸疼痛，墜痛，脹痛，排便異常，多呈陣發(fā)性，可見情緒抑郁或急躁多語(yǔ)。在中醫(yī)臨床上有同病異治的情況，而針對(duì)FAP，在癥狀表現(xiàn)上為同一病癥。然而臨床上在辨證論治當(dāng)中常發(fā)現(xiàn)因?yàn)榛颊邆€(gè)體的身體狀況不同，發(fā)病機(jī)理不同，發(fā)病時(shí)間不同，可分為實(shí)證和虛證。臟腑辨證可歸為脾臟、肝臟，乃至其他五臟。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為慢性肛門直腸痛多歸為虛證，可能與脾失健運(yùn)、中氣下陷有關(guān)。用藥治療應(yīng)以補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷為方針，糜凱君等用補(bǔ)中益氣湯作為主方對(duì)30例慢性FAP患者進(jìn)行治療，VAS評(píng)分有顯著性效果［18］。另外由于中醫(yī)有不通則痛和不榮則痛兩種說(shuō)法，對(duì)于實(shí)證，有學(xué)者［19］根據(jù)不通則痛，臟腑以通為用的原理，以臟腑辨證法用調(diào)臟湯，以疏肝理氣，行氣止痛，皆有潤(rùn)腸通便為用，與對(duì)照組相比，VAS評(píng)分有顯著差異。此外由于本病多發(fā)于女性，也常歸為郁癥，多因情志抑郁所致，肝氣郁結(jié)發(fā)病，病位始發(fā)于肝，臨床上可用逍遙散加減，柴胡加龍骨牡蠣湯加減等方辨證論治。FAP采用同病異治，根據(jù)患者個(gè)體情況實(shí)者瀉之，虛者不之，郁者疏之，可發(fā)揮中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)的優(yōu)勢(shì)以克服這一現(xiàn)代疾病難題。

3　結(jié)　語(yǔ)

FAP是臨床常見的功能性疾病。有數(shù)據(jù)顯示［20］，F(xiàn)AP發(fā)病率高達(dá)7.7%，女性發(fā)病率更高。目前對(duì)該疾病的診斷和治療仍存在困難，原因在于該病的發(fā)病機(jī)理尚未明確，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外治療方法手段繁多，療效各異，眾說(shuō)紛紜。目前主流說(shuō)法認(rèn)為該病是由于盆底肌痙攣引起局部缺血，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的傳達(dá)發(fā)生異常引起。有研究表明［21］FAP患者的盆底肌在靜息狀態(tài)下的肌電顯著高于正常人，說(shuō)明患者有長(zhǎng)期的盆底肌受壓和供血困難。而盆底肌痙攣導(dǎo)致骶髓到大腦皮層傳入信號(hào)大大增強(qiáng)，間接影響盆底區(qū)域傳出信號(hào)的發(fā)出，使得盆底疼痛發(fā)生。而國(guó)內(nèi)外均報(bào)道本病與精神壓力過(guò)大，緊張焦慮等精神狀況有很大的關(guān)系。隨著現(xiàn)代人節(jié)奏加快，壓力增大，該病發(fā)病率有升高趨勢(shì)［22］。目前治療比較多采用生物反饋法為主，也有以此法結(jié)合其他療法，如心理療法，針刺療法，中藥湯劑療法等，生物反饋法運(yùn)用最廣泛，治愈率較高，其缺點(diǎn)在于治療時(shí)間長(zhǎng)，要3周以上的時(shí)間，每日都要配合治療［23］，且治療有效率不太理想。而中醫(yī)針刺療法對(duì)于疼痛緩解的有效率較高，配合湯藥，有報(bào)道稱可達(dá)93.3%［24］，缺點(diǎn)在于中醫(yī)藥治療FAP，尤其是湯藥方面需要辨證論治，同病異治，對(duì)于醫(yī)生的辨證能力要求較高。因而結(jié)合我國(guó)國(guó)情，筆者認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)特色，內(nèi)外結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，多手段同治，可加快患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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R266

A

1004-745X（2016）09-1740-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.030

2016-03-01）

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